למחברים אין הכרות.

מחקר זה משתמש במגדל האנדוסקופיה EVIS Exera II עם אנדוסקופ EBUS BF-UC180F (איור 1) כדי להדגים את ההיקף ובסימולטור מדעי הכירורגי (חבילת מנטור ENDO) עם תוכנת GI-Bronch Mentor מבית Simbionix, Essential EBUS Case 6, בעת ביצוע הליך EBUS בסביבה מבוססת סימולציה. אף מטופל אינו נכלל במחקר מכיוון שההליך כולו מבוצע בסימולטור מדעי כירורגי (חבילת מנטור ENDO). לפני הליך EBUS, ברונכוסקופיה מלאה מבוצעת באמצעות ברונכוסקופ רגיל כדי לוודא שעץ הסימפונות הודגם באופן שיטתי ולזהות מיקומים אנטומיים מרכזיים שבהם תחנות בלוטות הלימפה הבסיסיות חייבות להיות ממוקמות (איור 2).
1. טיפול באנדוסקופ
הערה: אנדוסקופ EBUS מטופל באופן דומה לברונכוסקופ. עם זאת, חשוב לציין שבניגוד לברונכוסקופ, אנדוסקופ EBUS נותן זווית ראייה אלכסונית מכיוון שמתמר האולטרסאונד מפחית את הראות (איור 3).
<ol><li>החזק את האנדוסקופ ביד שמאל עם האגודל השמאלי על ידית ההגה.</li>
	<li>החזיקו את הקצה הדיסטלי של האנדוסקופ ביד ימין והיכנסו לקנה הנשימה דרך חלל האף או הפה. כאשר מיתרי הקול מוצגים בתחתית התמונה (איור 3B), יש לתת 2 מ"ל של 2% לידוקאין פעמיים באמצעות הסימולטור על-ידי לחיצה על הכפתור המתאים על המסך, ולהעביר את מיתרי הקול בזהירות.</li>
	<li>יש לתת 2 מ"ל נוספים של 2% לידוקאין בקנה הנשימה, כמו גם בסימפונות הראשיים מימין ומשמאל, בהתאמה.</li>
</ol>2. אנטומיה
<ol><li>לאחר בדיקת עץ הסימפונות, למשוך את ברונכוסקופ ולשנות את היקף EBUS. הפעל את מתמר האולטרסאונד ואתר את ששת ציוני הדרך האנטומיים של EBUS בסדר המוזכר להלן.<ol><li>אתר לנדמרק 1 = תחנה 4L<ol><li>אתר את תחנה 4L בצד שמאל של קנה הנשימה, רק גולגולת לקארינה. כדי למצוא את תחנה 4L, סובבו את האנדוסקופ נגד כיוון השעון בקנה הנשימה ומקמו אותו בין קשת אבי העורקים לעורק הריאה השמאלי, המכונה לעתים "חלון מיקי מאוס" (איור 4).</li>
		</ol></li>
		<li>אתר את לנדמרק 2 = תחנה 7<ol><li>אתר את תחנה 7 בין עורק הריאה הימני לאטריום השמאלי מתחת לקרינה. מקמו את טווח ה-EBUS בסימפונות הראשיים הימניים או השמאליים וסובבו את האנדוסקופ כלפי מדיאלי (איור 5).</li>
		</ol></li>
		<li>אתר ציון דרך 3 = תחנה 10L<ol><li>אתר את תחנה 10L הצמודה לגולגולת הסימפונות הראשית השמאלית לאונה העליונה השמאלית. הניחו את האנדוסקופ בסימפונות הראשיים השמאליים או באונה העליונה השמאלית והביטו כלפי מעלה. הגבול העליון של עורק הריאה השמאלי יוצר את הגבול בין תחנות 4L ו-10L (איור 6).</li>
		</ol></li>
		<li>אתר ציון דרך 4 = תחנה 10R<ol><li>אתר את תחנה 10R על הקיר הרוחבי של הסימפונות הראשיים הימניים, רק קאודלי לגבול התחתון של וריד האזיגוס. הגבול העליון הוא הגבול התחתון של וריד האזיגוס. הניחו את האנדוסקופ בסימפונות הראשיים הימניים או באונה העליונה הימנית והביטו כלפי מעלה (איור 7).</li>
		</ol></li>
		<li>אתר לנדמרק 5 = וריד האזיגוס<ol><li>כדי למצוא את וריד האזיגוס, משכו את האנדוסקופ מעט גולגולת וסובבו את המתמר בכיוון השעון בקנה הנשימה. סובבו את המתמר נגד כיוון השעון כדי לדמיין את וריד האזיגוס מתנקז לווריד הנבוב העליון (איור 8).</li>
		</ol></li>
		<li>אתר ציון דרך 6 = תחנה 4R<ol><li>כדי למצוא את תחנה 4R, משכו את האנדוסקופ עוד יותר מווריד האזיגוס וסובבו את המתמר בכיוון השעון בקנה הנשימה. אתרו את תחנה 4R מימין או לפני קנה הנשימה מעל הגבול התחתון של וריד האזיגוס, המסמן את הגבול בין תחנה 10R ל-4R (איור 9).</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>לאחר איתור ששת ציוני הדרך, חפש תחנות בלוטות לימפה אחרות, כלומר, תחנות 2R, 2L, 11R ו- 11L, ומבנים אחרים בעלי חשיבות קלינית. לפחות תחנות 4L, 7, ו 4R צריך להיות ביופסיה3.</li>
	<li>כאשר בלוטת הלימפה הרלוונטית היא מקומית, בקש מהעוזר את ציוד הביופסיה. ציוד הביופסיה כולל נדן המגן על המחט, המחובר לידית הניתנת לנעילה על גבי האנדוסקופ. בתוך הנדן נמצאת המחט, ובתוך המחט נמצא הסטיילט. בעת החדרת המחט לערוץ העבודה, שמור על ידית ההיגוי במצב ניטרלי כפי שמוצג בסרטון כדי למנוע נזק לאנדוסקופ. הערה: המחט המשמשת כאן מגיעה עם הסימולטור. עם זאת, גודל המחט המומלץ עבור הליך זה הוא 21 G.</li>
	<li>להתאים את הנדן כך שהוא נראה בסוף האנדוסקופ; עם זאת, לא יותר מ 1-2 מ"מ.</li>
	<li>סובב את המתמר לכיוון דופן הסימפונות כך שבלוטת הלימפה תוצג בצד שמאל של תמונת האולטרסאונד. כעת, בצעו את הביופסיה.</li>
	<li>לאחר ניקוב בלוטת הלימפה עם המחט, בקש מהעוזר להסיר את הסטיילט ולאחר מכן להחיל יניקה על המחט על ידי לחיצה על הכפתור המתאים על המסך. יש להזיז את המחט קדימה ואחורה מספר פעמים.</li>
	<li>הסר את היניקה ומשוך את קצה המחט כשהוא בתוך הנדן. ודא שהקצה הדיסטלי של האנדוסקופ אינו גמיש ונשאר במצב ניטרלי כדי למנוע נזק לאנדוסקופ. כל בלוטת לימפה חייבת להיות מנוקבת לפחות שלוש פעמים10,11.</li>
	<li>לאחר הביופסיה הסופית, לבדוק דימום. בדקו את המקום לביופסיה עם מבט האור הלבן והישארו מספר שניות. אם לא נצפה דימום, יש לסגת מהאנדוסקופ.</li>
</ol>

אימון מבוסס סימולציה של EBUS-TBNA

<ol>
	<li>WHO. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cancer.">Cancer.</a> , (2022).</li><li>Kutob, L., Schneider, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Lung+cancer+staging.">Lung cancer staging.</a> Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).</li><li>Vilmann, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Combined+endobronchial+and+esophageal+endosonography+for+the+diagnosis+and+staging+of+lung+cancer:+European+Society+of+Gastrointestinal+Endoscopy+(ESGE)+Guideline,+in+cooperation+with+the+European+Respiratory+Society+(ERS)+and+the+European+Society+of+Thoracic+Surgeons+(ESTS).">Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS).</a> Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).</li><li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulator+training+for+endobronchial+ultrasound:+a+randomised+controlled+trial.">Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial.</a> European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).</li><li>Liam, C. K., Lee, P., Yu, C. J., Bai, C., Yasufuku, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+diagnosis+of+lung+cancer+in+the+era+of+interventional+pulmonology.">The diagnosis of lung cancer in the era of interventional pulmonology.</a> International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 25 (1), 6-15 (2021).</li><li>Clementsen, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+and+staging+of+lung+cancer+with+the+use+of+one+single+echoendoscope+in+both+the+trachea+and+the+esophagus:+A+practical+guide.">Diagnosis and staging of lung cancer with the use of one single echoendoscope in both the trachea and the esophagus: A practical guide.</a> Journal of Endoscopic Ultrasound. 10 (5), 325-334 (2021).</li><li>Farr, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endobronchial+ultrasound:+launch+of+an+ERS+structured+training+programme.">Endobronchial ultrasound: launch of an ERS structured training programme.</a> Breathe (Sheffield, England). 12 (3), 217-220 (2016).</li><li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=The+Simulation+Centre+at+Rigshospitalet,+Copenhagen,+Denmark.">The Simulation Centre at Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark.</a> Journal of Surgical Education. 72 (2), 362-365 (2015).</li><li>Jenssen, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Ultrasound+techniques+in+the+evaluation+of+the+mediastinum,+part+2:+mediastinal+lymph+node+anatomy+and+diagnostic+reach+of+ultrasound+techniques,+clinical+work+up+of+neoplastic+and+inflammatory+mediastinal+lymphadenopathy+using+ultrasound+techniques+and+how+to+learn+mediastinal+endosonography.">Ultrasound techniques in the evaluation of the mediastinum, part 2: mediastinal lymph node anatomy and diagnostic reach of ultrasound techniques, clinical work up of neoplastic and inflammatory mediastinal lymphadenopathy using ultrasound techniques and how to learn mediastinal endosonography.</a> Journal of Thoracic Diseases. 7 (10), 439-458 (2015).</li><li>Lee, H. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Real-time+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+in+mediastinal+staging+of+non-small+cell+lung+cancer:+how+many+aspirations+per+target+lymph+node+station.">Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station.</a> Chest. 134 (2), 368-374 (2008).</li><li>Kinsey, C. M., Arenberg, D. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+for+non-small+cell+lung+cancer+staging.">Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging.</a> American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 189 (6), 640-649 (2014).</li><li>Sanz-Santos, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+compared+with+targeted+staging+with+endobronchial+ultrasound+in+patients+with+lung+cancer.">Systematic compared with targeted staging with endobronchial ultrasound in patients with lung cancer.</a> Annals of Thoracic Surgery. 106 (2), 398-403 (2018).</li><li>Crombag, L. M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Systematic+and+combined+endosonographic+staging+of+lung+cancer+(SCORE+study).">Systematic and combined endosonographic staging of lung cancer (SCORE study).</a> The European Respiratory Journal. 53 (2), 1800800 (2019).</li><li>Andersen, A. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Preparing+for+reality:+A+randomized+trial+on+immersive+virtual+reality+for+bronchoscopy+training.">Preparing for reality: A randomized trial on immersive virtual reality for bronchoscopy training.</a> Respiration. 102 (4), 316-323 (2023).</li><li>Naur, T. M. H., Nilsson, P. M., Pietersen, P. I., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulation-based+training+in+flexible+bronchoscopy+and+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+(EBUS-TBNA):+A+systematic+review.">Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review.</a> Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).</li><li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Reliable+and+valid+assessment+of+clinical+bronchoscopy+performance.">Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance.</a> Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).</li><li>Du Rand, I. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=British+Thoracic+Society+guideline+for+diagnostic+flexible+bronchoscopy+in+adults:+accredited+by+NICE.">British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE.</a> Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).</li><li>Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulation+in+bronchoscopy:+current+and+future+perspectives.">Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives.</a> Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).</li><li>Cold, K. M., Clementsen, P. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+and+staging+of+lung+cancer+using+transesophageal+ultrasound:+Training+and+assessment.">Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment.</a> Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).</li><li>Korevaar, D. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Added+value+of+combined+endobronchial+and+oesophageal+endosonography+for+mediastinal+nodal+staging+in+lung+cancer:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis.</a> Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).</li></ol>

למחברים אין מה לחשוף.

אנו מציעים בזאת גישה שיטתית להליך EBUS-TBNA על ידי פיצול האנטומיה לשישה ציוני דרך כדי לעזור להנחות את האנדוסקופ דרך מבוך הסימפונות. יתר על כן, אנו מדגימים כיצד לבצע שאיפת מחט באופן שיטתי שניתן לחזור עליו בכל פעם כדי לתקנן את ההליך.
למרות שההגדרה מבוססת הסימולציה היא סביבה בטוחה, ...

סרטן הריאה הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים ביותר בעולם עם 2.21 מיליון מקרים בשנת 2020, והגורם השכיח ביותר למוות מסרטן עם 1.80 מיליון מקרי מוות בשנת 20201. כמו ברוב סוגי הסרטן, אבחון מהיר ומדויק של סרטן ריאות הוא חיוני כדי להיות מסוגל להציע את הטיפול הטוב ביותר, אשר במקרים עם מחלה מקומית ללא או מעט התפשטות לבלוטות הלימפה mediastinal יכול להיות הסרה כירורגית של הגידול. על מנת להיות מסוגלים לאשר או לפסול את החשד לממאירות ולקבוע את סיווג הגידול-קשריות-גרורות (TNM) אם סרטן הריאה מאושר2, חשוב ביותר לקבל ביופסיות טובות ומייצגות מהגידול החשוד או בלוטות הלימפה.
בין הטכניקות הפולשניות, ברונכוסקופיה גמישה בשילוב עם שאיפת מחט טרנס-סימפונות מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS-TBNA) ממלאת תפקיד מפתח3. עם זאת, זהו הליך טכני מורכב, וההצלחה תלויה בכשירותו של המפעיל4. אוריינטציה אנטומית יכולה בקלות ללכת לאיבוד אם האנדוסקופ אינו יודע את האנטומיה של המדיאסטינום. הידע באנטומיה אנדוסונוגרפית והקשר שלה למערכת סיווג סרטן הריאה TNM הוא לפיכך חיוני. במקרה של סרטן ריאות, אם לא נמצאו תאים סרטניים בתחנות בלוטות הלימפה, המחלה מסווגת כמחלת N0 ולעתים קרובות ניתנת לניתוח ולכן ניתנת לריפוי. במקרה של גידול ריאתי בצד ימין, המחלה מסווגת כמחלת N1 אם תאי הגידול נמצאים אך ורק בתחנה 10R ויכולים להיות ניתנים לניתוח ולכן ניתנים לריפוי. עם זאת, אם תאי הגידול נמצאים בתחנה 4R, המחלה מסווגת כמחלת N2, וניתן להציע לחולה רק כימותרפיה מאריכת חיים5. לכן יש לזכור שלושה גבולות מכיוון שהם חשובים לטיפול ולפרוגנוזה.
(ט) הגבול השמאלי של קנה הנשימה הוא הגבול בין תחנות 4R ו- 4L. (ב) הגבול העליון של עורק הריאה השמאלי הוא הגבול בין תחנות 4L ו- 10L. (ג) הגבול התחתון של וריד האזיגוס הוא הגבול בין תחנות 4R ו- 10R6.
כדי להיות מוסמך לבצע EBUS-TBNA בתהליך האבחון של סרטן ריאות אפשרי, לכן חיוני כי EBUS-TBNA מאומן ביסודיות בסביבה מבוססת סימולטור המבוססת על תוכנית הכשרה מובנית לפני ביצוע על חולים. לכן, גישה מדורגת המסתמכת על ששת ציוני הדרך האנטומיים משמשת בתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS)7.
אנו מדגימים את המדריך המובנה ההדרגתי בסביבה מבוססת סימולציה באקדמיה לחינוך רפואי וסימולציה בקופנהגן (CAMES), דנמרק8, כיצד לבצע EBUS-TBNA עם אנדוסקופ EBUS המסתמך על ששת ציוני הדרך האנטומיים9 כמדריך.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDO mentor suite</td>
			<td>Surgical Science</td>
			<td>https://simbionix.com/endo-mentor-suite/</td>
			<td>Surgical Science Simulator</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>GI-Bronch Mentor software</td>
			<td>Simbionix</td>
			<td>https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

systematic endobronchial ultrasound - the six landmarks approach

סרטן ריאות הוא הגורם המוביל לתמותה מסרטן ברחבי העולם. כדי להבטיח אבחנה נכונה והיערכות נכונה ביחס לאפשרויות הטיפול, חיוני לקבל ביופסיות תקפות מגידולים חשודים ומבלוטות לימפה מדיאסטינליות וזיהוי מדויק של בלוטות הלימפה המדיאסטינליות לגבי סיווג גידול-קשריות-גרורות (TNM). ברונכוסקופיה גמישה בשילוב עם שאיבת מחט טרנס-סימפונות מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS-TBNA) חיונית באבחון ואבחון של חולים החשודים בסרטן ריאות. EBUS-TBNA מבלוטות לימפה מדיאסטינליות הוא הליך קשה מבחינה טכנית וזוהה כאחד ההליכים החשובים ביותר שיש לשלב בתוכנית הכשרה מבוססת סימולציה לפולמונולוגים פולשניים. יש צורך בהנחיות ספציפיות יותר המסדירות הכשרה ב- EBUS-TBNA כדי לענות על דרישה זו. אנו מציעים בזאת גישה שיטתית, מדורגת עם תשומת לב ספציפית לשישה ציוני דרך התומכים באנדוסקופ בעת ניווט במבוך הסימפונות. הגישה המדורגת המסתמכת על ששת ציוני הדרך משמשת בתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS).

Lung cancer is one of the most common cancers worldwide with 2.21 million cases in 2020, and the most frequent cause of cancer death with 1.80 million deaths in 20201. As with most cancers, fast and accurate diagnosis of lung cancer is crucial to be able to offer the best treatment, which in cases with a localized disease with no or little spreading to mediastinal lymph nodes can be surgical removal of the tumor. In order to be able to confirm or invalidate the suspicion of malignancy and to determine the Tumor-Node-Metastasis (TNM)-classification if lung cancer is confirmed2, it is extremely important to have good and representative biopsies from the suspected tumor or lymph nodes.
Among the invasive techniques, flexible bronchoscopy combined with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) plays a key role3. However, it is a complex technical procedure, and the success is dependent on the competence of the operator4. Anatomic orientation can easily be lost if the endoscopist does not know the anatomy of the mediastinum. Knowledge of endosonographic anatomy and its relation to the TNM lung cancer classification system is therefore crucial. In the case of lung cancer, if no tumor cells are found in any lymph node stations, the disease is classified as N0 disease and is often operable and thus, potentially curable. In the case of a right-sided lung tumor, the disease is classified as N1 disease if tumor cells are solely found in station 10R and could be operable and thus potentially curable. However, if tumor cells are found in station 4R, the disease is classified as N2 disease, and the patient can only be offered life-prolonging chemotherapy5. Three borders should therefore be remembered as they are important for treatment and prognosis.
(i)The left border of the trachea is the border between stations 4R and 4L. 
(ii)The upper border of the left pulmonary artery is the border between stations 4L and 10L. 
(iii)The lower border of the azygos vein is the border between stations 4R and 10R6.
To be qualified to perform EBUS-TBNA in the diagnostic process of possible lung cancer, it is therefore essential that EBUS-TBNA is thoroughly trained in a simulator-based setting based on a structured training curriculum before being performed on patients. Therefore, a stepwise approach relying on the six anatomical landmarks is used in the EBUS-certified training program offered by the European Respiratory Society (ERS)7.
We demonstrate the stepwise structured guide in a simulation-based setting at Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denmark8, on how to perform EBUS-TBNA with the EBUS endoscope relying on the six anatomical landmarks9 as a guide.

מחבר זרקור: הדגמת אולטרסאונד אנדוברונכיאלי שיטתי לאנדוסקופים חדשים 

אולטרסאונד אנדוברונכיאלי שיטתי - גישת ששת ציוני הדרך

We want to demonstrate a Stepwise structured guide on how to perform the EBUS procedure with the endoscope in a simulation-based setting, relying on the six anatomical landmarks approach. Training of invasive procedures in simulation-based settings has become widely increased worldwide within the field of medicine and surgery to ensure that the professionals practice in simulators before performing the invasive procedures in patients. The most important technology is that we use the EBUS endoscope in the esophagus, the so-called USB, because we know that the combination of EBUS and USB is much better than EBUS alone.Training of invasive procedures in simulation-based settings should be the golden standard. However, many professionals do not have access to these training facilities, or do not prioritize to train. So our current experimental challenge is to spread the knowledge of these simulation-based settings and facilitate training to as many as possible.

הגישה המובנית הנ"ל להליך EBUS-TBNA נלמדת ב- CAMES מאז 2016 כחלק מתוכנית ההכשרה המוסמכת של EBUS המוצעת על ידי החברה האירופית לנשימה (ERS)7. גישת 6 ציוני הדרך מבוססת על כלי הערכה מתוקף למדידת יכולת בשאיפת מחט טרנס-סימפונותמונחית EBUS 4. על ידי ביצוע EBUS-TBNA בצורה מובנית, כפי שמוצג לעיל, ...

Watch this Scientific Journal Video about Demonstrating Systematic Endobronchial Ultrasound to New Endoscopists at JoVE.com

דגימה מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי באמצעות שאיפת מחט טרנס-סימפונות ממלאת תפקיד מפתח בבימוי ואבחון סרטן ריאות. אנו מציעים גישה שיטתית המחלקת את ההליך לשישה ציוני דרך שיש ללמד למפעילים חדשים.

Lung cancer is the leading cause of cancer mortality globally. To ensure the correct diagnosis and staging in relation to treatment options, it is crucial ...

אנו רוצים להדגים מדריך מובנה Stepwise כיצד לבצע את הליך EBUS עם אנדוסקופ בסביבה מבוססת סימולציה, תוך הסתמכות על גישת ששת ציוני הדרך האנטומיים. הכשרה של הליכים פולשניים בסביבה מבוססת סימולציה הפכה לגדולה ברחבי העולם בתחום הרפואה והכירורגיה כדי להבטיח שאנשי המקצוע יתאמנו בסימולטורים לפני ביצוע ההליכים הפולשניים בחולים. הטכנולוגיה החשובה ביותר היא שאנו משתמשים באנדוסקופ EBUS בוושט, מה שנקרא USB, מכיוון שאנו יודעים שהשילוב של EBUS ו- USB הוא הרבה יותר טוב מאשר EBUS בלבד.הכשרה של פרוצדורות פולשניות בסביבה מבוססת סימולציה צריכה להיות תקן הזהב. עם זאת, לאנשי מקצוע רבים אין גישה למתקני הכשרה אלה, או שאינם מתעדפים להכשיר. לכן האתגר הניסיוני הנוכחי שלנו הוא להפיץ את הידע של הגדרות מבוססות סימולציה אלה ולהקל על האימון לרבים ככל האפשר.

systematic-endobronchial-ultrasound-the-six-landmarks-approach

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Systematic Endobronchial Ultrasound - The Six Landmarks Approach

1.4K Views.  Rigshospitalet, University of Copenhagen. אנו רוצים להדגים מדריך מובנה Stepwise כיצד לבצע את הליך EBUS עם אנדוסקופ בסביבה מבוססת סימולציה, תוך הסתמכות על גישת ששת ציוני הדרך האנטומיים. הכשרה של הליכים פולשניים בסביבה מבוססת סימולציה הפכה לגדולה ברחבי העולם בתחום הרפואה והכירורגיה כדי להבטיח שאנשי המקצוע יתאמנו בסימולט...

Video: מחבר זרקור: הדגמת אולטרסאונד אנדוברונכיאלי שיטתי לאנדוסקופים חדשים 

Lung cancer is the leading cause of cancer mortality globally. To ensure the correct diagnosis and staging in relation to treatment options, it is crucial to obtain valid biopsies from suspected tumors and mediastinal lymph nodes and accurate identification of the mediastinal lymph nodes regarding the Tumor-Node-Metastasis (TNM)-classification. Flexible bronchoscopy combined with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is essential in the workup and diagnosis of patients suspected of lung cancer. EBUS-TBNA from mediastinal lymph nodes is a technically difficult procedure and has been identified as one of the most important procedures that should be integrated into a simulation-based training program for invasive pulmonologists. More specific guidelines that govern training in EBUS-TBNA are needed to meet this demand. We hereby propose a systematic, stepwise approach with specific attention to six landmarks that support the endoscopist when navigating through the bronchial maze. The stepwise approach relying on the six landmarks is used in the EBUS-certified training program offered by the European Respiratory Society (ERS).

Endobronchial ultrasound-guided sampling using transbronchial needle aspiration plays a key role in staging and diagnosing lung cancer. We propose a systematic stepwise approach dividing the procedure into six landmarks that should be taught to new operators.

Endobronchial Ultrasound-Guided Sampling of Lymph Nodes Using Transbronchial Needle Aspiration

To begin, hold the endoscope in the left hand with the left thumb on the steering lever. Hold the distal end of the endoscope in the right hand. Enter the trachea through the nasal or oral cavity.Once the vocal cords are visualized, press the appropriate button on the screen to administer two milliliters of 2%lidocaine twice, and pass the vocal cords with care. Administer an additional two milliliters of 2%lidocaine into the trachea and in both the right and left main bronchus respectively. After inspecting the bronchial tree, retract the bronchoscope and change to the EBUS scope.Turn on the ultrasound transducer to locate the six anatomical EBUS landmarks. At landmark one, turn the endoscope counterclockwise in the trachea to locate station 4L, between the arch of the aorta and the left pulmonary artery. At landmark two, to locate station seven, place the scope in the right or left main bronchus and turn the endoscope facing medially.Locate station seven between the right pulmonary artery and the left atrium below the carina. At landmark three, place the endoscope in the left main bronchus or the left upper lobe and direct the view upward. Locate station 10L, adjacent to the left main bronchus cranial to the left upper lobe.At landmark four, place the endoscope in the right main bronchus or the right upper lobe bronchus and direct the view upward. Locate station 10R on the lateral wall of the right main bronchus. Just coddle to the inferior border of the azygos vein.At landmark five, to find the azygos vein, retract the endoscope slightly cranially and turn the transducer clockwise in the trachea to visualize the azygos vein draining into the superior vena cava. At landmark six, to find station 4R, retract the endoscope further cranially from the azygos vein and turn the transducer clockwise in the trachea. Identify station 4R to the right or in front of the trachea above the lower border of the azygos vein, which marks the border between station 10R and 4R.Once the relevant lymph node is visualized, get the biopsy equipment from the assistant and insert the needle into the working channel, ensuring to keep the steering lever in a neutral position to avoid damage to the endoscope. Then adjust the sheath so that it is visible at the end of the endoscope. Orient the transducer towards the bronchial wall so that the lymph node is visualized on the left side of the ultrasound picture.After puncturing the lymph node with the needle, remove the stylet and press the appropriate button on the screen to apply suction to the needle. Ensure the needle moves back and forward several times. Release the suction and retract the needle tip while still inside the sheath, ensuring the distal end of the endoscope is not flexed and remains in a neutral position.After the final biopsy, using the white light view, inspect the biopsy site for bleeding. If no bleeding is observed, retract the endoscope. Data comparing targeted EBUS by PET-CT and systemic EBUS TBNA approaches are shown here.Comparison of systematic and targeted staging in 107 patients showed that systematic EBUS TBNA sampling provided additional important clinical information in 14 cases compared to targeted EBUS. Similar results were reported in another study, showing that systematic EBUS was superior to PET-CT targeted EBUS alone.