저자는 인정하지 않습니다.

이 연구는 시뮬레이션 기반 설정에서 EBUS 절차를 수행할 때 BF-UC180F EBUS 내시경(그림 1)이 있는 EVIS Exera II 내시경 타워와 Simbionix의 GI-Bronch Mentor 소프트웨어, Essential EBUS Case 6이 포함된 Surgical Science Simulator(ENDO mentor suite)를 시연합니다. 전체 절차가 Surgical Science Simulator(ENDO 멘토 제품군)에서 수행되므로 연구에 환자가 포함되지 않습니다. EBUS 시술 전에 일반 기관지 내시경을 사용하여 기관지 가과를 체계적으로 시각화하고 기저 림프절 스테이션이 위치해야 하는 주요 해부학적 위치를 식별하기 위해 전체 기관지 내시경을 수행합니다(그림 2).
1. 내시경의 취급
참고: EBUS 내시경은 기관지 내시경과 유사하게 취급됩니다. 그러나 기관지 내시경과 달리 EBUS 내시경은 초음파 변환기가 가시성을 감소시키기 때문에 비스듬한 각도를 제공한다는 점에 유의해야 합니다(그림 3).
<ol><li>왼손으로 내시경을 잡고 왼손 엄지손가락으로 스티어링 레버를 잡습니다.</li>
	<li>내시경의 말단부를 오른손으로 잡고 비강 또는 구강을 통해 기관으로 들어갑니다. 성대가 그림 하단에 시각화되면(그림 3B) 화면의 해당 버튼을 눌러 시뮬레이터를 통해 2% 리도카인 2mL를 두 번 투여하고 성대를 조심스럽게 통과시킵니다.</li>
	<li>2% 리도카인 2mL를 기관과 오른쪽 및 왼쪽 주요 기관지에 각각 추가로 투여합니다.</li>
</ol>2. 해부학
<ol><li>기관지를 검사한 후 기관지 내시경을 접고 EBUS 내시경으로 변경합니다. 초음파 변환기를 켜고 아래에 언급된 순서대로 6개의 해부학적 EBUS 랜드마크를 찾습니다.<ol><li>랜드마크 1 = 스테이션 4L 위치 찾기<ol><li>카리나(carina)의 두개골 바로 옆에 있는 기관의 왼쪽에 스테이션 4L을 찾습니다. 스테이션 4L을 찾으려면 기관에서 내시경을 시계 반대 방향으로 돌려 대동맥 아치와 좌측 폐동맥 사이("미키 마우스 창"이라고도 함)를 찾습니다(그림 4).</li>
		</ol></li>
		<li>랜드마크 2 = 스테이션 7 위치 찾기<ol><li>오른쪽 폐동맥과 카리나 아래 좌심방 사이에 스테이션 7을 찾습니다. EBUS 내시경을 오른쪽 또는 왼쪽 주 기관지에 놓고 내시경을 내측을 향하게 돌립니다(그림 5).</li>
		</ol></li>
		<li>랜드마크 3 찾기 = 스테이션 10L<ol><li>왼쪽 상엽의 왼쪽 주 기관지 두개골에 인접한 스테이션 10L을 찾습니다. 내시경을 왼쪽 주 기관지 또는 왼쪽 상엽에 놓고 위쪽을 봅니다. 좌측 폐동맥의 상부 경계는 스테이션 4L과 10L 사이의 경계를 형성합니다(그림 6).</li>
		</ol></li>
		<li>랜드마크 4 위치 = 스테이션 10R<ol><li>오른쪽 주 기관지의 측벽에 스테이션 10R을 배치하고 azygos 정맥의 아래쪽 경계에 꼬리를 붙입니다. 위쪽 경계는 azygos 정맥의 아래쪽 경계입니다. 내시경을 오른쪽 주 기관지 또는 오른쪽 상엽 기관지에 놓고 위쪽을 바라봅니다(그림 7).</li>
		</ol></li>
		<li>랜드마크 5 찾기 = azygos vein<ol><li>azygos 정맥을 찾으려면 내시경을 두개골 쪽으로 약간 집어넣고 기관에서 변환기를 시계 방향으로 돌립니다. 변환기를 시계 반대 방향으로 돌려 상대정맥으로 배출되는 azygos 정맥을 시각화합니다(그림 8).</li>
		</ol></li>
		<li>랜드마크 6 = 스테이션 4R 위치 찾기<ol><li>스테이션 4R을 찾으려면 내시경을 azygos 정맥에서 두개골로 더 집어넣고 기관에서 변환기를 시계 방향으로 돌립니다. 스테이션 4R과 스테이션 10R 사이의 경계를 표시하는 azygos 정맥의 아래쪽 경계 위의 기관 오른쪽 또는 앞쪽에 스테이션 4R을 찾습니다(그림 9).</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>6개의 랜드마크를 찾은 후 다른 림프절 스테이션, 즉 스테이션 2R, 2L, 11R 및 11L과 기타 임상적으로 중요한 구조를 찾습니다. 적어도 스테이션 4L, 7 및 4R은 생검을 받아야 한다3.</li>
	<li>관련 림프절이 국소화되면 조수에게 생검 장비를 요청하십시오. 생검 장비에는 내시경에 잠글 수 있는 손잡이에 연결된 바늘을 보호하는 덮개가 포함되어 있습니다. 칼집 안에는 바늘이 있고 바늘 안에는 탐침이 있습니다. 바늘을 작동 채널에 삽입할 때 내시경 손상을 방지하기 위해 비디오와 같이 스티어링 레버를 중립 위치에 유지하십시오. 알림: 여기에 사용된 바늘은 시뮬레이터와 함께 제공됩니다. 그러나 이 시술에 권장되는 바늘 크기는 21G입니다.</li>
	<li>내시경 끝에서 볼 수 있도록 덮개를 조정하십시오. 그러나 1-2mm를 넘지 않습니다.</li>
	<li>변환기를 기관지 벽 쪽으로 돌려 림프절이 초음파 사진의 왼쪽에 시각화되도록 합니다. 이제 생검을 수행합니다.</li>
	<li>바늘로 림프절에 구멍을 뚫은 후 조수에게 탐침을 제거하도록 요청한 다음 화면의 해당 버튼을 눌러 바늘에 흡입을 적용합니다. 바늘은 앞뒤로 여러 번 움직여야 합니다.</li>
	<li>흡입구를 제거하고 칼집 안에 있는 동안 바늘 끝을 집어넣습니다. 내시경의 말단부가 구부러지지 않고 내시경의 손상을 방지하기 위해 중립 위치에 있는지 확인하십시오. 각 림프절은 최소 3회10,11번 천공되어야 합니다.</li>
	<li>최종 생검 후 출혈 여부를 확인합니다. 백색광 보기로 생검 장소를 검사하고 몇 초 동안 머물러보십시오. 출혈이 관찰되지 않으면 내시경을 집어넣으십시오.</li>
</ol>

EBUS-TBNA의 시뮬레이션 기반 교육

<ol>
	<li>WHO. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Cancer.">Cancer.</a> , (2022).</li><li>Kutob, L., Schneider, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Lung+cancer+staging.">Lung cancer staging.</a> Surgical Pathology Clinics. 13 (1), 57-71 (2020).</li><li>Vilmann, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Combined+endobronchial+and+esophageal+endosonography+for+the+diagnosis+and+staging+of+lung+cancer:+European+Society+of+Gastrointestinal+Endoscopy+(ESGE)+Guideline,+in+cooperation+with+the+European+Respiratory+Society+(ERS)+and+the+European+Society+of+Thoracic+Surgeons+(ESTS).">Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS).</a> Endoscopy. 47 (6), 545-559 (2015).</li><li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulator+training+for+endobronchial+ultrasound:+a+randomised+controlled+trial.">Simulator training for endobronchial ultrasound: a randomised controlled trial.</a> European Respiratory Journal. 46 (4), 1140-1149 (2015).</li><li>Liam, C. 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S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Real-time+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+in+mediastinal+staging+of+non-small+cell+lung+cancer:+how+many+aspirations+per+target+lymph+node+station.">Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station.</a> Chest. 134 (2), 368-374 (2008).</li><li>Kinsey, C. M., Arenberg, D. 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F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulation-based+training+in+flexible+bronchoscopy+and+endobronchial+ultrasound-guided+transbronchial+needle+aspiration+(EBUS-TBNA):+A+systematic+review.">Simulation-based training in flexible bronchoscopy and endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): A systematic review.</a> Respiration. 93 (5), 355-362 (2017).</li><li>Konge, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Reliable+and+valid+assessment+of+clinical+bronchoscopy+performance.">Reliable and valid assessment of clinical bronchoscopy performance.</a> Respiration. 83 (1), 53-60 (2012).</li><li>Du Rand, I. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=British+Thoracic+Society+guideline+for+diagnostic+flexible+bronchoscopy+in+adults:+accredited+by+NICE.">British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE.</a> Thorax. 68 (Suppl 1), 1-44 (2013).</li><li>Nilsson, P. M., Naur, T. M. H., Clementsen, P. F., Konge, L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Simulation+in+bronchoscopy:+current+and+future+perspectives.">Simulation in bronchoscopy: current and future perspectives.</a> Advances in Medical Education and Practice. 8, 755-760 (2017).</li><li>Cold, K. M., Clementsen, P. F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Diagnosis+and+staging+of+lung+cancer+using+transesophageal+ultrasound:+Training+and+assessment.">Diagnosis and staging of lung cancer using transesophageal ultrasound: Training and assessment.</a> Journal of Endoscopic Ultrasound. 11 (2), 92-94 (2022).</li><li>Korevaar, D. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Added+value+of+combined+endobronchial+and+oesophageal+endosonography+for+mediastinal+nodal+staging+in+lung+cancer:+a+systematic+review+and+meta-analysis.">Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis.</a> Lancet Respiratory Medicine. 4 (12), 960-968 (2016).</li></ol>

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이에 따라 우리는 기관지 미로를 통해 내시경 의사를 안내하는 데 도움이 되도록 해부학을 6개의 랜드마크로 분할하여 EBUS-TBNA 절차에 대한 체계적인 접근 방식을 제안합니다. 또한 시술을 표준화하기 위해 매번 반복할 수 있는 체계적인 방법으로 바늘 흡인을 수행하는 방법을 보여줍니다.
시뮬레이션 기반 설정이 안전한 환경이더라도 내시경 전문의는 절차의 몇 가지 중요한...

폐암은 2020년 221만 건으로 전 세계적으로 가장 흔한 암 중 하나이며, 2020년 180만 명이 사망하여 암 사망의 가장 흔한 원인입니다1. 대부분의 암과 마찬가지로 폐암의 빠르고 정확한 진단은 종격동 림프절로 전이되지 않거나 거의 전이되지 않은 국소 질환의 경우 종양을 수술로 제거하는 최상의 치료를 제공하는 데 매우 중요합니다. 악성종양의 의심을 확진 또는 무효화하고, 폐암이 확진된 경우 종양-결절-전이(TNM) 분류를 결정하기 위해서는2 의심되는 종양 또는 림프절에서 양호하고 대표적인 생검을 받는 것이 매우 중요하다.
침습적 기법 중 기관지 내 초음파 유도 경기관지 바늘 흡인(EBUS-TBNA)과 결합된 유연한 기관지 내시경이 중요한 역할을 합니다3. 그러나 복잡한 기술 절차이며 성공 여부는 운영자의 역량에 달려 있습니다4. 해부학적 방향은 내시경 의사가 종격동의 해부학적 구조를 모르는 경우 쉽게 손실될 수 있습니다. 따라서 내초음파 해부학적 구조와 TNM 폐암 분류 시스템과의 관계에 대한 지식이 중요합니다. 폐암의 경우, 림프절 부위에서 종양 세포가 발견되지 않으면 N0 질환으로 분류되며 종종 수술이 가능하므로 잠재적으로 치료가 가능합니다. 우측 폐종양의 경우, 종양 세포가 스테이션 10R에서만 발견되고 수술이 가능하여 잠재적으로 치료가 가능하다면 이 질병은 N1 질환으로 분류된다. 그러나 4R항에서 종양세포가 발견되면 N2 질환으로 분류되어 환자에게 생명연장 화학요법만 제공될 수 있다5. 따라서 세 가지 경계는 치료와 예후에 중요하므로 기억해야 합니다.
(나는) 기관의 왼쪽 경계는 스테이션 4R과 4L 사이의 경계입니다. (ii) 좌측 폐동맥의 위쪽 경계는 스테이션 4L과 10L 사이의 경계입니다. (3세) azygos 정맥의 하부 경계는 스테이션 4R과 10R6 사이의 경계입니다.
따라서 폐암 발생 가능성의 진단 과정에서 EBUS-TBNA를 수행할 수 있는 자격을 갖추려면 EBUS-TBNA를 환자에게 수행하기 전에 구조화된 교육 커리큘럼을 기반으로 시뮬레이터 기반 환경에서 철저히 교육받는 것이 중요합니다. 따라서 유럽 호흡기 학회(ERS)7에서 제공하는 EBUS 인증 교육 프로그램에서는 6가지 해부학적 랜드마크에 의존하는 단계적 접근 방식을 사용합니다.
덴마크 코펜하겐 의학 교육 및 시뮬레이션 아카데미(CAMES)8의 시뮬레이션 기반 환경에서 6개의 해부학적 랜드마크9를가이드로 사용하여 EBUS 내시경으로 EBUS-TBNA를 수행하는 방법에 대한 단계적 구조 가이드를 시연합니다.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>EVIS Exera II endoscopy tower with a BF-UC180F EBUS endoscope</td>
			<td>Olympus</td>
			<td>https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>ENDO mentor suite</td>
			<td>Surgical Science</td>
			<td>https://simbionix.com/endo-mentor-suite/</td>
			<td>Surgical Science Simulator</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>GI-Bronch Mentor software</td>
			<td>Simbionix</td>
			<td>https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

systematic endobronchial ultrasound - the six landmarks approach

폐암은 전 세계적으로 암 사망의 주요 원인입니다. 치료 옵션과 관련하여 정확한 진단 및 병기를 보장하기 위해서는 의심되는 종양 및 종격동 림프절에서 유효한 생검을 받고 종양-결절-전이(TNM) 분류와 관련하여 종격동 림프절을 정확하게 식별하는 것이 중요합니다. 기관지 내 초음파 유도 경기관지 바늘 흡인술(EBUS-TBNA)과 결합된 유연한 기관지 내시경 검사는 폐암이 의심되는 환자의 정밀 검사 및 진단에 필수적입니다. 종격동 림프절의 EBUS-TBNA는 기술적으로 어려운 절차이며 침습성 폐 전문의를 위한 시뮬레이션 기반 교육 프로그램에 통합되어야 하는 가장 중요한 절차 중 하나로 확인되었습니다. 이러한 요구를 충족하기 위해서는 EBUS-TBNA의 교육을 관리하는 보다 구체적인 지침이 필요합니다. 이에 우리는 기관지 미로를 탐색할 때 내시경 의사를 지원하는 6가지 랜드마크에 특별한 주의를 기울여 체계적이고 단계적인 접근 방식을 제안합니다. 6가지 랜드마크에 의존하는 단계적 접근법은 유럽 호흡기 학회(ERS)에서 제공하는 EBUS 인증 교육 프로그램에서 사용됩니다.

Lung cancer is one of the most common cancers worldwide with 2.21 million cases in 2020, and the most frequent cause of cancer death with 1.80 million deaths in 20201. As with most cancers, fast and accurate diagnosis of lung cancer is crucial to be able to offer the best treatment, which in cases with a localized disease with no or little spreading to mediastinal lymph nodes can be surgical removal of the tumor. In order to be able to confirm or invalidate the suspicion of malignancy and to determine the Tumor-Node-Metastasis (TNM)-classification if lung cancer is confirmed2, it is extremely important to have good and representative biopsies from the suspected tumor or lymph nodes.
Among the invasive techniques, flexible bronchoscopy combined with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) plays a key role3. However, it is a complex technical procedure, and the success is dependent on the competence of the operator4. Anatomic orientation can easily be lost if the endoscopist does not know the anatomy of the mediastinum. Knowledge of endosonographic anatomy and its relation to the TNM lung cancer classification system is therefore crucial. In the case of lung cancer, if no tumor cells are found in any lymph node stations, the disease is classified as N0 disease and is often operable and thus, potentially curable. In the case of a right-sided lung tumor, the disease is classified as N1 disease if tumor cells are solely found in station 10R and could be operable and thus potentially curable. However, if tumor cells are found in station 4R, the disease is classified as N2 disease, and the patient can only be offered life-prolonging chemotherapy5. Three borders should therefore be remembered as they are important for treatment and prognosis.
(i)The left border of the trachea is the border between stations 4R and 4L. 
(ii)The upper border of the left pulmonary artery is the border between stations 4L and 10L. 
(iii)The lower border of the azygos vein is the border between stations 4R and 10R6.
To be qualified to perform EBUS-TBNA in the diagnostic process of possible lung cancer, it is therefore essential that EBUS-TBNA is thoroughly trained in a simulator-based setting based on a structured training curriculum before being performed on patients. Therefore, a stepwise approach relying on the six anatomical landmarks is used in the EBUS-certified training program offered by the European Respiratory Society (ERS)7.
We demonstrate the stepwise structured guide in a simulation-based setting at Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Denmark8, on how to perform EBUS-TBNA with the EBUS endoscope relying on the six anatomical landmarks9 as a guide.

저자 스포트라이트: 새로운 내시경 전문의에게 체계적인 기관지 초음파 시연 

체계적인 기관지 내 초음파 - 6가지 랜드마크 접근법

We want to demonstrate a Stepwise structured guide on how to perform the EBUS procedure with the endoscope in a simulation-based setting, relying on the six anatomical landmarks approach. Training of invasive procedures in simulation-based settings has become widely increased worldwide within the field of medicine and surgery to ensure that the professionals practice in simulators before performing the invasive procedures in patients. The most important technology is that we use the EBUS endoscope in the esophagus, the so-called USB, because we know that the combination of EBUS and USB is much better than EBUS alone.Training of invasive procedures in simulation-based settings should be the golden standard. However, many professionals do not have access to these training facilities, or do not prioritize to train. So our current experimental challenge is to spread the knowledge of these simulation-based settings and facilitate training to as many as possible.

위에서 언급한 EBUS-TBNA 절차에 대한 구조화된 접근법은 2016년부터 유럽 호흡기 학회(ERS)7에서 제공하는 EBUS 인증 교육 프로그램의 일환으로 CAMES에서 가르치고 있습니다. 6 landmarks 접근법은 EBUS 유도 경기관지 바늘 흡인술의 역량을 측정하기 위한 검증된 평가 도구를 기반으로합니다 4. EBUS-TBNA를 위와 같이 구조적으로 시행하면 중요한 림프절을 놓치지 않고 진단 ...

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경기관지 바늘 흡인을 사용한 기관지 내 초음파 유도 샘플링은 폐암의 병기 결정 및 진단에 중요한 역할을 합니다. 우리는 절차를 새로운 운영자에게 가르쳐야 하는 6가지 랜드마크로 나누는 체계적인 단계적 접근 방식을 제안합니다.

Lung cancer is the leading cause of cancer mortality globally. To ensure the correct diagnosis and staging in relation to treatment options, it is crucial ...

우리는 6가지 해부학적 랜드마크 접근 방식에 의존하여 시뮬레이션 기반 환경에서 내시경으로 EBUS 절차를 수행하는 방법에 대한 단계적으로 구조화된 가이드를 보여주고자 합니다. 시뮬레이션 기반 환경에서 침습적 시술에 대한 교육은 전문의가 환자에게 침습적 시술을 수행하기 전에 시뮬레이터에서 실습할 수 있도록 의학 및 수술 분야에서 전 세계적으로 널리 증가하고 있습니다. 가장 중요한 기술은 식도에 EBUS 내시경, 이른바 USB를 사용하는 것인데, EBUS와 USB의 조합이 EBUS만 사용하는 것보다 훨씬 낫다는 것을 알고 있기 때문입니다.시뮬레이션 기반 환경에서 침습적 시술을 교육하는 것이 황금 표준이 되어야 합니다. 그러나 많은 전문가들이 이러한 교육 시설을 이용할 수 없거나 교육을 우선시하지 않습니다. 따라서 현재 우리의 실험적 과제는 이러한 시뮬레이션 기반 설정에 대한 지식을 전파하고 가능한 한 많은 사람들에게 교육을 용이하게 하는 것입니다.

systematic-endobronchial-ultrasound-the-six-landmarks-approach

Research

JoVE Journal

Cancer Research

Systematic Endobronchial Ultrasound - The Six Landmarks Approach

1.4K 조회수.  Rigshospitalet, University of Copenhagen. 우리는 6가지 해부학적 랜드마크 접근 방식에 의존하여 시뮬레이션 기반 환경에서 내시경으로 EBUS 절차를 수행하는 방법에 대한 단계적으로 구조화된 가이드를 보여주고자 합니다. 시뮬레이션 기반 환경에서 침습적 시술에 대한 교육은 전문의가 환자에게 침습적 시술을 수행하기 전에 시뮬레이터에서 실습할 수 있도록 의학 및 수술 분야에서 전 세계적으로 널리 증가하고 ?...