Gestione ottimizzata del trattamento Endovascular per il colpo ischemico acuto

Riepilogo

Il risultato dei pazienti con ictus ischemico acuto dipende il rapido ripristino del flusso sanguigno cerebrale. Questo protocollo mira a ottimizzare la gestione di tali pazienti riducendo al minimo gli intervalli peri-procedurale e rendendo il tempo da ricovero ospedaliero di riperfusione più breve possibile.

Abstract

Questo manoscritto descrive un protocollo ottimizzato per la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto, che mira alla minimizzazione del tempo dal ricovero ospedaliero di riperfusione. Rapido ripristino del flusso sanguigno cerebrale è essenziale per i risultati dei pazienti con ictus ischemico acuto. Trattamento endovascolare (EVT) è diventato lo standard di cura per eseguire questa operazione in pazienti con ictus acuto a causa di occlusione del vaso grande (LVO). Per ottenere la riperfusione di regioni del cervello ischemico più velocemente possibile, tutti i ritardi di tempo in ospedale devono essere accuratamente evitati. Pertanto, la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto è stata ottimizzata con un'interdisciplinare una procedura operativa standard (SOP). Neurologi di colpo, diagnostiche, nonché interventistiche neuroradiologi e anestesisti razionalizzarono tutti i processi necessari dall'accettazione del paziente e diagnosi per EVT di pazienti eleggibili. Sono stati stabiliti tempi di destinazione per ogni passo. Effettivamente raggiunto tempi sono stati registrati futuro insieme a dati clinici e i risultati di formazione immagini per tutti i pazienti colpiti da ictus endovascularly trattati. Questi dati sono stati regolarmente analizzati e discussi nelle riunioni di team interdisciplinare. Potenziali problemi sono stati valutati e tutto il personale coinvolto è stato addestrato a rispettare il SOP. Questo razionalizzato approccio di gestione del paziente e rafforzata collaborazione interdisciplinare ridotto tempo da ammissione paziente a riperfusione significativamente ed era accompagnata da un effetto benefico sui risultati clinici.

Introduzione

EVT è lo standard di cura per il trattamento di pazienti con ictus ischemico acuto dovuto LVO^1,2,3,4,5. Buono stato collaterale e un precoce ripristino di flusso sanguigno nella regione del cervello colpite determinare gli esiti clinici in questi pazienti^6,7. Quindi, è fondamentale evitare qualsiasi ritardo di trattamento. Il tempo dall'inizio di sintomo di ricovero ospedaliero dipende dalle circostanze individuali di ciascun paziente e difficilmente può essere influenzato dai medici curanti ictus. Pertanto, tutti i fattori potenzialmente ritardano la trattamento ospedale-inerente devono essere accuratamente evitati. Per questo, un contentino interdisciplinare è stato sviluppato presso il nostro ospedale nel febbraio 2014, che ha semplificato il processo di ammissione paziente a EVT⁸. Neurologi di colpo, diagnostiche, nonché interventistiche neuroradiologi e anestesisti stabilito un flusso di lavoro dettagliato e obiettivo tempi definiti per ogni passo. In realtà raggiunto tempi sono stati registrati futuro insieme a dati clinici e i risultati di formazione immagini per tutti i pazienti del colpo endovascularly trattati in una banca dati completa, approvato dal comitato etico locale. Questi dati sono stati regolarmente analizzati e discussi nelle riunioni di team interdisciplinare. Potenziali problemi sono stati valutati e tutto il personale coinvolto è stato addestrato a rispettare il SOP.

L'analisi dei dati registrati ha rivelato una riduzione significativa del tempo dall'ammissione paziente alla riperfusione. In aggiunta a ciò, un effetto benefico sui risultati clinici è stato osservato⁸. Basato su questi risultati e sul fatto che potremmo non realizzare ulteriori riduzioni di tempo dopo sfruttando appieno il potenziale delle misure come aumentato senso di urgenza e lavoro di squadra, il SOP è stato perfezionato per ridurre ulteriormente i tempi di in ospedale combinando imaging e trattamento nell'angiografia suite⁹.

Questa raffinata SOP entrò in vigore nel 2016. Pazienti con sospetto ictus, una durata di sintomo di meno di 6 h e danno funzionale significativo sono stati determinati per avere 7 o più punti su istituti nazionali di salute scala Stroke (NIHSS) e sono stati trattati con questo approccio di gestione di uno stop. Questo valore di cut-off di 7 punti è stato scelto perché una recente pubblicazione identificato un punteggio NIHSS di 7 come il miglior predittore per LVO¹⁰. I pazienti ammissibili secondo i criteri di cui sopra vengono trasferiti direttamente per la suite di angiografia, dove un rilevatore a pannello piatto CT (FDCT) viene utilizzato per rappresentare i segni ischemici acuti e per escludere l'emorragia intracranica. L'angiografia FDCT un bifase (FDCTA) viene eseguita per identificare LVO. Attivatore plasminogen di tessuto recombinant (rtPA) viene somministrato per via endovenosa in pazienti eleggibili, quindi EVT è effettuata immediatamente dopo la valutazione delle immagini nella stessa stanza.

Dati preliminari mostrano un'ulteriore riduzione significativa del tempo dall'ammissione alla riperfusione rispetto ad altri studi proponendo una gestione semplificata del paziente¹¹. Pazienti che non soddisfano i criteri richiesti per l'approccio di gestione di uno stop, cioè meno sintomi gravi (NIHSS inferiore a 7) e/o più di 6 h trascorso dall'inizio di sintomo, sono gestiti seguendo la routine iniziale compreso formazione immagine diagnostica con angiografia di CT, CT multi-rivelatore convenzionale (CTA) e l'aspersione CT (CTP).

Qui, il flusso di lavoro ottimizzato interdisciplinare per un rapido trattamento dei pazienti con ictus ischemico acuto è descritto in dettaglio. Il protocollo è su misura per un centro di corsa completa dotato di un sistema di angiografia di ultima generazione.

Protocollo

Tempi procedurali, interventistiche caratteristiche e i dati clinici descritti in questo protocollo sono derivati da un database completo d'osservazione, che è stato approvato dal comitato etico locale (approvazione numero 11/04/08 e 15/07/13). Consenso dei pazienti per il trattamento è stato ottenuto secondo le linee guida cliniche comuni; la necessità di un consenso separato riguardante l'inclusione nel database è stata rinunziata a dal comitato etico.

1. paziente gestione in pronto soccorso (ER) - tempo Target: 10 min

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal neurologo ictus.

1. Informare il neuroradiologo che un paziente con i segni indicativi del colpo acuto è previsto prima dell'arrivo del paziente. Stato insorgenza età e sintomo, se noto.
   1. Inoltre, informare l'anestesista circa il potenziale imminente EVT (prima convocazione).
   2. Hanno il neuroradiologo informare il neuroradiologo interventista un paziente sospetto imminente colpo acuto.
2. Eseguire una rapida valutazione clinica del paziente all'arrivo, tra cui la quantificazione del danno funzionale secondo la NIHSS. Quindi, verificare il livello di coscienza, visione, funzione motoria e sensitiva, lingua e parola, così come estinzione e disattenzione.
3. Nel frattempo, sono l'infermiera ER posto due grandi cateteri venosi periferici e prendere un campione di sangue per analisi di laboratorio immediato.
4. Sono l'infermiera ER allegare ECG, pressione sanguigna e sistemi mobile monitoraggio delle saturazione di ossigeno del sangue al paziente.
5. Se si sospetta ictus, scortare il paziente per la suite di angiografia (scenario A) o al CT imaging sito adiacente alla suite di angiografia (scenario B), a seconda di NIHSS Punteggio e il tempo dall'inizio di sintomo di ammissione.
   1. Prendete uno zaino contenente attrezzature di emergenza e un set completo per trombolisi endovenosa. Sono 90 mg rtPA, siringhe, i.v. linee e una pompa a siringa in questo set.
6. Se le condizioni cliniche del paziente non sono coerente con il colpo, trattare il paziente secondo le rispettive linee guida neurologiche.

2. diagnostica per immagini nello Scenario A = NIHSS 7 o superiore e meno di 6 h trascorso dall'inizio di sintomo - Target tempo di Imaging: 15 min

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal Neuroradiologo.

1. Hanno il neurologo a scortare il paziente direttamente per la suite di angiografia.
2. Posizionare il paziente sul tavolo angiografico insieme con il neurologo e il tecnico neuroradiological.
   1. Posizionare la testa del paziente all'interno della headholder in modo che la linea orbitomeatal è parallela al riquadro di rotazione. Coprire gli occhi e fissare la testa con due cinghie per impedire il movimento.
3. Eseguire un standard 20 s FDCT rotazionale non potenziate e un bifase standard FDCTA.
   1. Eseguire FDCT sul sistema angiografia utilizzando i seguenti parametri: 20 rotazione s; angolo totale di 200° con ~ 500 proiezioni; 109 kV; 1.8 µGy/telaio; dose efficace ~2.5 mSv.
   2. Per il FDCTA del sistema di angiografia, eseguire l'iniezione endovenosa dell'agente di contrasto 60 mL ad un tasso di iniezione di 5 mL/s, seguita dal chaser Salina 60 mL allo stesso tasso di iniezione di 5 mL/s.
   3. Utilizzare la vena antecubitale del braccio destro al fine di ottimizzare la concentrazione del bolo. Utilizzare un iniettore di alimentazione ad iniezione.
   4. Utilizzare le seguenti specifiche di FDCTA: 2 x 10 rotazione s; angolo totale di 200° (0,8 ° per fotogramma); 70 kV; 1.2 µGy/telaio; dose efficace ~2.5 mSv.
      Nota: La prima rotazione è scaduta dopo un bolo-guardando l'angiografia digitale di sottrazione per catturare la fase arteriosa di picco, mentre la seconda fase viene acquistata automaticamente dopo 5 s correlare alla fase venosa. Dati grezzi sono trasferiti automaticamente e automaticamente ricostruiti su una workstation disponibile in commercio.
4. Rivedere le immagini acquisite con il neuroradiologo interventista per escludere un'emorragia intracranica utilizzando il FDCT e per rilevare LVO utilizzando la fase in anticipo della FDCTA. Uso la fine della fase venosa di FDCTA per valutare lo stato di garanzia.
5. Dopo l'esclusione di un'emorragia intracranica e la conferma di idoneità del paziente, hanno il neurologo iniziare la somministrazione endovenosa di rtPA (dose: 0,9 mg/kg infuso oltre 60 min con il 10% della dose totale come un bolo iniziale).
   Nota: Tempo di destinazione dall'ammissione all'inizio del trattamento rtPA totale: 20 min.
6. Chiamare l'anestesista (seconda convocazione) e confermare un'imminente EVT.
7. Sono dispositivi di monitoraggio mobili sostituiti da dispositivi fissi presenti in angiografia suite e inizio preparativi per EVT immediatamente come descritto nel passaggio 3 di questo protocollo (vedere il passaggio 3. "Preparazione di EVT").
8. Se FDCT e FDCTA non sono coerenti con il colpo ischemico acuto, sostengono i sintomi e il paziente è idoneo per un'esplorazione di MRI, hanno il neurologo scortare il paziente per la suite di MRI. Eseguire una risonanza magnetica per indagare ulteriormente lo stato neurologico del paziente.

3. diagnostica per immagini in Scenario B = NIHSS sotto 7 e/o più di 6h trascorso dall'inizio di sintomo - destinazione tempo: 25 min

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal Neuroradiologo.

1. Hanno il neurologo a scortare il paziente per la suite di CT.
2. Sono il tecnico neuroradiological eseguire un'esplorazione di CT non potenziate subito dopo l'arrivo del paziente presso il sito di imaging.
   Nota: Uno può decidere di eseguire una risonanza magnetica anziché CT solo se CT non è possibile o se altri fattori favoriscono un'esplorazione di MRI.
3. Leggere le immagini di CT rapidamente al fine di escludere un'emorragia intracranica e un grande infarto delimitato.
4. Dopo aver escluso entrambi, confermare l'idoneità del paziente. Se meno di 4,5 h sono trascorsi dall'inizio di sintomo, hanno il neurologo iniziare la somministrazione endovenosa di rtPA (dose: 0,9 mg/kg infuso oltre 60 min con il 10% della dose totale come un bolo iniziale).
   1. Dare il bolo iniziale in loco mentre il paziente è sdraiato sul tavolo CT.
      Nota: Tempo di destinazione dall'ammissione all'inizio del trattamento rtPA totale: 20 min.
5. Sono il tecnico neuroradiological eseguire l'angiografia di CT (CTA) e scansioni di aspersione (CTP).
6. Dopo il completamento del CTA e CTP, valutare se il paziente è idoneo per EVT.
   Nota: I criteri di ammissibilità sono: presenza di LVO il CTA rilevato per la mancanza di opacizzazione e assenza di un grande infarto delimitato determinato utilizzando Alberta colpo programma Early CT score (aspetti)¹² su valori di CT. ASPECTS non potenziate di 4 e di seguito indicare la delimitazione grande infarto.
   1. Utilizzare CTP per determinare la quantità di tessuto ancora salvabile. Per questa determinazione, valutare gli aspetti sulle mappe del volume ematico cerebrale (CBV); i pazienti sono idonei per EVT con un CBV-aspetti di sopra 4.
7. Se il paziente è idoneo per EVT, chiamare l'anestesista e confermare l'imminente EVT.
   1. Hanno il neurologo di trasferire il paziente immediatamente per la suite di angiografia adiacente, dove il paziente viene posizionato sul tavolo angiografico e dispositivi di monitoraggio mobili vengono sostituiti da dispositivi fissi presenti nella suite l'angiografia.

4. preparazione di EVT - Target tempo: 10 min

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal Neuroradiologo.

1. Preparare il paziente per il EVT con il tecnico neuroradiological.
   1. Sono il tecnico neuroradiological installazione il materiale necessario per EVT, ossia cateteri, vampate infusioni, siringhe, ecc.
   2. Rasatura e disinfettare inguine del paziente con pelle antisettica (ad es., kodan tintura forte) e posizionare teli sterili per garantire condizioni di asepsi per EVT.
2. Avere l'anestesista iniziare sedazione cosciente: indurre con ketamina (1 mg/kg) in combinazione con il propofol (1 mg/kg) per via endovenosa e mantenere un'infusione continua di propofol (1-2 mg/kg/h) per garantire sufficiente respiro spontaneo e paziente cooperazione.
   Nota: La sedazione cosciente è il metodo preferito durante EVT.
   1. Se sedazione cosciente sembra inappropriato a causa di agitazione sostenuta o movimento del paziente, avere l'anestesista intubare il paziente, affinché EVT è eseguito in anestesia generale.
      1. Indurre con un bolo di sufentanil (0,2 - 0,4 µ g/kg) e un bolo di propofol (1,5-2 mg/kg) per via endovenosa. Migliorare le condizioni di intubazione con rilassamento muscolare utilizzando rocuronio boli (0,6 mg/kg). Mantenere l'anestesia con sevoflurane (0.5-1.5 MAC) e ulteriori boli ripetuti di sufentanil (0.2-0.5 µ g/kg), se necessario. Per facilitare l'intubazione, ondeggiare il tavolo angiografico verso la macchina di ventilazione.

5. prestazioni di EVT

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal Neuroradiologo interventista.

1. L'arteria femorale di destra nell'inguine utilizzando un ago di puntura di 18 G di puntura e introdurre un periferico 8F guida introduttore. Quindi avviare EVT; totale obiettivo dall'ammissione paziente all'inguine puntura dura 30 min nello scenario A e 45 min in scenario B.
2. Eseguire EVT.
   1. Scegliere il retriever Stent estrazione assistita vuoto-bloccato (SAVE)¹³ tecnica come l'approccio di trattamento primario. Se necessario, adattare la procedura alle esigenze individuali della situazione. In caso di occlusioni di tandem, utilizza la tecnica di ReWiSed cura per trombectomia simultanea della lesione intracranica e trattamento della stenosi cervicale¹⁴.
3. Avere l'anestesista a monitorare attentamente i segni vitali del paziente durante l'intera procedura. In particolare, hanno l'anestesista prendere un'azione immediata per prevenire l'ipotensione.
4. Dopo un angiogramma di controllo conferma la riperfusione successo, definito come una trombolisi modificata nel punteggio di infarto cerebrale (mTICI) di 2b – 3, eseguire un piatto rivelatore CT. angiografico leggere le immagini per escludere complicanze del trattamento, es. emorragia intracranica.
5. Rimuovere tutti i materiali e fasciare la ferita all'inguine. Utilizzare un dispositivo di chiusura vascolare per chiudere e sigillare la puntura dell'arteria femorale.

6. post EVT procedure e follow-up

Nota: La procedura seguente deve essere eseguita dal Neuroradiologo.

1. Rimuovere tutte le tende, posizionare il paziente in un letto e rendere il paziente pronto per il trasporto per l'unità di terapia intensiva (ICU) o Stroke Unit con il tecnico neuroradiological.
2. Avere l'anestesista escort il paziente al ICU o Stroke Unit, dove il paziente viene trattato secondo le linee guida neurologiche.
3. Eseguire un follow-up CT non potenziate dopo 24 h o su deterioramento clinico del paziente.
4. Tutti i dati clinici, imaging punteggi e tempi sono stati registrati futuro in una banca dati completa, approvata dal comitato etico locale.

Risultati

La gestione semplificata dei pazienti con ictus ischemico acuto come sopra descritto e mostrato nella Figura 1 è stata accompagnata da un miglioramento dei tempi di peri-procedurale nel nostro ospedale. Il tempo mediano dalla ricovero ospedaliero all'inguine puntura è stata ridotta di circa mezz'ora quando si confrontano l'anno precedente l'anno dopo l'implementazione della prima versione di SOP (94 min nel 2013 e 65 min nel 2014). La revisione di SOP compreso l'approccio di gestione di uno stop implementato nel 2016 hanno portato a un'ulteriore riduzione del tempo mediano dall'ammissione alla puntura all'inguine (65 min nel 2014 e 45 min nel 2016; Figura 2). Il confronto di quei pazienti che hanno subito EVT gestite con l'approccio di uno stop (Scenario A) a coloro che sono stati trattati endovascularly dopo l'approccio iniziale, tra cui convenzionale CT imaging (simile a Scenario B), dimostra che il tempo mediano dalla ammissione all'inguine puntura è stato ridotto di poco più della metà se i pazienti sono stati trasferiti direttamente nella suite di angiografia (20,5 min nello Scenario A e 54,5 min nello Scenario B, tabella 1). Inoltre, il tempo totale da ricovero ospedaliero di riperfusione era significativamente più breve quando l'approccio di gestione di uno stop è stato applicato (65 min nello Scenario A e 106 min nello Scenario B, tabella 1).

Come previsto, il SOP non ha avuto effetto sul tempo dall'inizio di sintomo di ricovero ospedaliero (77 min prima e 80 min dopo l'implementazione del SOP), come il curante di colpo non può influenzare questo periodo. Il raggiunto volte per singoli passaggi tra ammissione all'ospedale e riperfusione prima e dopo il SOP è entrato in vigore sono stati analizzati e confrontati (Figura 2). Il rifornimento più veloce di imaging (tempo medio tra l'ingresso e imaging 31 min prima di, 19 min dopo l'iniziale e 9,5 min dopo il SOP riveduto) e in particolare il rapido trasferimento dei pazienti eleggibili per EVT per la suite di angiografia hanno contribuito maggiormente alla tempo di trattamento riduzione osservata dopo l'implementazione iniziale, così come la versione riveduta delle SOP (Figura 2). La durata del EVT stesso era anche più breve dopo introduzione del SOP iniziale nel 2014 (mediana 58 min prima di e 42 min dopo l'implementazione del SOP iniziale). Questo era indipendente dai dispositivi utilizzati durante EVT⁸. Il tempo dall'inguine puntura alla riperfusione non è cambiato dopo il SOP rivisto è entrato in vigore (Figura 2). Il risultato funzionale dei pazienti era significativamente migliore dopo l'implementazione della prima versione del SOP nel 2014 (i dati sono stati pubblicati in dettaglio altrove)⁸. Sia un aumento dei pazienti con nessun danno funzionale residuo, determinato avendo un valore di 0 sulla scala modificata di Ranking (mRS) (1,5% prima e 9,1% dopo il SOP) e un generale cambiamento verso gradi più bassi della disabilità residua è stato osservato dopo ottimizzazione del flusso di lavoro (ordinato analisi di regressione logistica: O 0,56; 95% CI 0.32-0,98; p = 0.038)⁸.

Anche se un punteggio NIHSS di 7 punti o superiore fornisce una stima lorda della presenza di LVO¹⁰, i sintomi del paziente potrebbero chiaramente provengono da altre patologie. Un'analisi osservazionale dei primi 30 pazienti gestiti con l'approccio descritto uno stop™ fornisce un'indicazione della frequenza di risultati diversi da colpo ischemico dovuto LVO su FDCT e FDCTA. Un'emorragia intracranica è stata rilevata nel 13% (4/30) dei pazienti e un'occlusione di un vaso periferico nel 7% (2/30) dei pazienti. Un altro 13% (4/30) dei pazienti ha mostrato l'emorragia, occlusione del vaso, né altre patologie e sono stati diagnosticati con paresi^{15 di Todd}.

Figura 1: Timeline per Scenario A e b di Scenario di Queste sequenze temporali forniscono una panoramica delle operazioni che vengono eseguite, quando un paziente con sospetto ictus acuto è ammesso all'ospedale. Le posizioni sono indicate da scatole più grandi e la persona con la responsabilità principale per ogni passo è indicata nella parte inferiore. Le più piccole caselle inserite elenco azioni importanti in ogni passaggio. Dettagli possono essere trovati nel protocollo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: rappresentante peri-procedurale tempi ottenuti con ottimizzazione dei processi. Sono visualizzati i tempi mediana (in min) per singoli passaggi tra insorgenza dei sintomi e riperfusione prima e dopo l'introduzione di iniziale, come pure il SOP riveduto. Le barre di errore rappresentano intervalli interquartile. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

	porta all'inguine (min)		porta a riperfusione (min)
	approccio di uno stop (Scenario A)	approccio convenzionale (simile a Scenario B)	approccio di uno stop (Scenario A)	approccio convenzionale (simile a Scenario B)
n	30	44	30	44
Median	20.5	54,5	65	106
IQR	17 – 27	44 – 66	53 – 96,5	88,5 – 121,5
p-valore	< 0,001		< 0,001

Tabella 1: tempo mediano da ricovero ospedaliero per puntura all'inguine e la riperfusione nel 2016. Scenario A è costituito da un approccio di gestione uno stop dove i pazienti eleggibili (sintomi gravi come determinato con un punteggio NIHSS di 7 e sopra e ammesso all'ospedale entro 6 ore dell'inizio di sintomo) vengono trasferiti direttamente alla suite di angiografia. Imaging ed EVT vengono eseguite nello stesso posto. Questi pazienti sono stati confrontati a altrimenti abbinato (per quanto riguarda NIHSS, sintomo-a-porta tempo, disponibilità della suite angiografia) pazienti che sono stati gestiti seguendo il flusso di lavoro implementato con la prima versione del SOP. Questa gestione era simile a Scenario B e comprendeva imaging diagnostico con CT non potenziate, CTA e CTP. IQR, scarto interquartile. Significatività statistica è stata testata con una U di Mann-Whitney test e livello di significatività è stata impostata su α = 0.05.

Discussione

Questo protocollo ottimizza la gestione dei pazienti con ictus ischemico acuto in modo efficace, che porta ad una significativa riduzione dei tempi di processo. Comunicazione e lavoro di gruppo interdisciplinare sono cruciali per il successo di questa procedura. Team regolari incontri tra cui una revisione dei tempi di processo raggiunto e la discussione di problemi e possibili soluzioni sono importanti. Tutti i neuroradiologi, tecnici, neurologi, anestesisti e infermieri coinvolti devono essere formati regolarmente per mantenere buone prestazioni. Formazione e incontri regolari dovrebbe anche concentrarsi su sostenere una maggiore consapevolezza dell'importanza della riperfusione rapida. È immaginabile che un maggiore senso di urgenza anche ha potuto influenzare EVT stessa, come EVT durata era più breve dopo l'implementazione della prima versione di SOP, indipendentemente dai dispositivi utilizzati⁸. Potenzialmente, la maggiore consapevolezza di quanto sia importante una rapida riperfusione è per gli esiti clinici motivati tutto il personale coinvolto in EVT per eseguire più rapidamente le misure necessarie. Tuttavia, gli effetti di una maggiore consapevolezza sono difficili da misurare.

Principale modalità di formazione immagine usate per la rilevazione dei primi cambiamenti ischemici e l'esclusione dell'emorragia intracranica in proposta di protocollo sono, rispettivamente, FDCT e convenzionale CT. FDCTA e CTA, rispettivamente, vengono utilizzati per identificare LVO e per valutare stato collaterale. Tuttavia, il protocollo può essere modificato in modo che i pazienti che non sono ammissibili per l'approccio di gestione di uno scalo ricevano una scansione cerebrale MRI per la diagnosi. In aggiunta a ciò, il valore di cut-off di 6 h per l'approccio di gestione di uno stop potrebbe essere esteso in futuro. Risultati preliminari dalla prova "Diffusione Weighted Imaging (DWI) o tomografia automatizzata aspersione (CTP) valutazione con clinica non corrispondente in the Triage di Wake Up e tardi che presenta tratti in fase di Neurointervention" (DAWN)¹⁹ indicano che selezionate colpo pazienti potrebbero beneficiare di EVT anche se sono stati ammessi all'ospedale più di 6 ore dopo sintomo inizio²⁰. Risultati da attualmente in corso "terapia endovascolare a seguito della valutazione di Imaging per il colpo ischemico 3" (DISINNESCARE 3) prova, che indaga EVT eseguita in pazienti 6 – 16 h dopo l'inizio del colpo, potrebbe forniscono ulteriore comprensione su questo tema.

Il SOP è progettato per un centro di corsa completa dotato di un sistema di ultima generazione angiografia permettendo per immagini di alta qualità FDCT ed EVT. Centri di colpo primario senza la possibilità di eseguire EVT può seguire il protocollo secondo Scenario B. Se l'emorragia intracranica è stata esclusa con CT convenzionale non potenziate, si deve iniziare la somministrazione di rtPA al centro di colpo primario. Quindi, il paziente dovrebbe essere trasferito ad un centro di corsa completa per EVT immediatamente sotto rtPA-terapia in corso ("goccia a goccia-e-nave").

Il protocollo proposto presenta alcune limitazioni. In primo luogo, l'esclusione affidabile di ictus emorragico con FDCT è necessaria per l'implementazione di un approccio di gestione di uno stop. In passato, imprecisa rilevazione dell'emorragia intracranica era il più grande ostacolo nell'utilizzo FDCT per ictus diagnosi^21,22. Questa situazione sembra essere migliorata quando FDCT viene eseguita con l'ultima generazione di sistemi di angiografia²³. Leyhe et al ha riferito non solo ad alta sensibilità e specificità per la rilevazione dell'emorragia intracranica, ma anche dimostrato la fattibilità di differenziazione grigia della regione supratentorial con l'ultima generazione di FDCT²⁴ . Tuttavia, la possibilità di rilevare infratentorial sanguinamento o perimesencephalic emorragia subarachnoidal con FDCT è ancora limitata a causa di artefatti di indurimento del fascio e la risoluzione bassa molli di FDCT²⁵. Quindi, un Neuroradiologo con esperienza nella valutazione di immagini FDCT dovrebbe esaminare attentamente le immagini per assenza di emorragia intracranica e in definitiva chiaro il paziente per il trattamento di rtPA. Considerando questi aspetti, la gestione di uno stop proposto è limitata agli ospedali attrezzati con un sistema di angiografia di ultima generazione e con personale esperto nell'interpretazione di FDCT e FDCTA sempre disponibile. In caso contrario, l'unico uso di FDCT e FDCTA per escludere in modo affidabile l'emorragia e determinare l'occlusione dell'arteria di grande comporta il rischio di misdiagnosis. Un'altra limitazione di FDCTA rispetto ad un convenzionale CTA è tale da coprire i vasi extracranial in misura minore. Mentre l'arteria carotide extracranica e la biforcazione carotidea sono coperti e può essere valutate, arco aortico non è incluso in questo momento, ma sarà in futuro. La porta in diminuzione ai tempi di riperfusione abbiamo osservato dimostrano che questo potenziale problema di non portare a ritardi importanti durante l'intervento. Infine, il protocollo è su misura per le condizioni nel nostro ospedale e potrebbero non funzionare altrettanto bene in contesti diversi. Tuttavia, riteniamo che un simile approccio di uno stop può essere implementato in altri ospedali, nonostante le differenze strutturali.

Riperfusione veloce è fondamentale per il risultato dei pazienti con ictus ischemico acuto. Ogni 30 min di ritardo nel tempo alla riperfusione riduce la probabilità di raggiungere un livello indipendente di funzionamento dal 10%²⁶. Una recente meta-analisi delle cinque prove randomizzate che hanno dimostrato i benefici di EVT ha mostrato che il trattamento precedente con EVT plus trattamento medico è stato associato con un risultato migliore rispetto al trattamento medico da solo⁶. Quindi, la tavola rotonda industria accademico trattamento di ictus inclusa l'ottimizzazione della gestione del paziente al fine di ridurre i tempi da ricovero ospedaliero di riperfusione come una priorità per la ricerca futura in EVT²⁷. Inoltre, la società di chirurgia angiografiche suggerito metriche di tempo ideale per il colpo elabora²⁸. Il tempo mediano dalla ricovero ospedaliero all'inguine puntura raggiunta con il SOP riveduto sopra descritto è stato entro l'ideale suggerito di < 60 min. Inoltre, il tempo mediano dall'ammissione alla riperfusione per i pazienti trattati con l'approccio di uno stop è in gran parte entro l'ideale di < 90 min. Tuttavia, questa volta di processo ideale non è stata soddisfatta in pazienti trattati con l'approccio iniziale compreso il convenzionale CT, CTA e CTP, come il tempo mediano dall'ammissione alla riperfusione era 106 min in questo sottogruppo.

Poiché le osservazioni iniziali di una significativa riduzione dell'ospedale di tempo dall'ammissione alla riperfusione con il protocollo semplificato sopra sono promettenti, una più grande prova futura di valutare ulteriormente questo approccio è attualmente in programma.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany	n/a	generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	n/a	an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	n/a	a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany	n/a	generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany	n/a	generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany	n/a	generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany	n/a	generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	n/a	generic products from other companies can be used