Denervazione microchirurgica assistita da Doppler microvascolare del funicolo spermatico nel trattamento dell'orchialgia cronica

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo per il trattamento dell'orchialgia cronica mediante denervazione microchirurgica del funicolo spermatico. In combinazione con l'uso di un doppler microvascolare, le procedure possono essere implementate più facilmente.

Abstract

L'orchialgia cronica è una malattia comune nel reparto di urologia e andrologia. L'eziologia è complessa e il trattamento è difficile. Nei casi più gravi, l'orchiectomia è addirittura necessaria. Negli ultimi anni, la denervazione microchirurgica del funicolo spermatico (MDSC) è un metodo chirurgico minimamente invasivo ed efficace per il trattamento dell'orchialgia cronica. Il suo più grande vantaggio è quello di preservare il testicolo e l'epididimo, evitando la possibile resezione d'organo. La chiave dell'operazione è sezionare tutti i tessuti fibrosi del funicolo spermatico, proteggendo al contempo le arterie (in particolare le arterie testicolari) e diversi vasi linfatici. In combinazione con l'uso del doppler microvascolare nell'operazione, quando si separa la struttura del funicolo spermatico al microscopio, le arterie testicolari possono essere protette in modo oggettivo e accurato (il suono del "fischio" del polso può essere udito quando il doppler microvascolare sonda la superficie arteriosa), mentre la lesione arteriosa e la mancata legatura venosa possono essere evitate. Anche l'afflusso di sangue postoperatorio del testicolo è salvaguardato al massimo. Allo stesso tempo, possiamo essere più impavidi nel tagliare il muscolo cremastere, i tessuti adiposi e connettivi che circondano i vasi sanguigni del cordone spermatico e i dotti deferenti dopo che le arterie e i vasi linfatici sono stati accuratamente protetti al microscopio, infine raggiungere il funicolo spermatico completamente "scheletrato" (solo le arterie testicolari, i vasi linfatici e i dotti deferenti sono rimasti dopo l'intervento chirurgico). In questo modo possiamo garantire meglio l'effetto curativo clinico (denervazione completa), evitare gravi complicazioni (atrofia testicolare) e ottenere migliori risultati chirurgici.

Introduzione

L'orchialgia cronica è una malattia comune che rappresenta circa il 2,5%-4,8% di tutte le visite cliniche urologiche¹, che è stata definita come più di 3 mesi di dolore scrotale unilaterale o bilaterale che interferisce con la vita quotidiana che alla fine porta alla ricerca di un trattamento ^2,3. L'eziologia è complessa e fino al 50% dei pazienti non presenta un'eziologia evidente⁴. Il meccanismo esatto non è ancora chiaro. È stato dimostrato che la degenerazione walleriana nei nervi periferici è una potenziale causa di dolore cronico ^5,6.

La denervazione microchirurgica del funicolo spermatico (MDSC) è un trattamento efficace per i pazienti con orchialgia cronica dopo il fallimento dei trattamenti conservativi, in particolare per i pazienti con una risposta positiva al blocco del funicolo spermatico (definito come maggiore o uguale al 50% di riduzione temporanea del dolore in base alla VAS)^7,8. La chiave dell'operazione è sezionare e legare tutte le strutture del funicolo spermatico tranne le arterie testicolari, alcuni vasi linfatici e il dotto deferente⁹. A volte è difficile dividere le piccole arterie testicolari e le vene spermatiche interne. Ci vuole un po' più di tempo per sezionare attentamente le arterie e preservarle.

Combiniamo abitualmente l'uso del doppler microvascolare durante l'MDSC per evitare lesioni alle arterie e mancata legatura venosa. Un "fischio" del polso può essere udito quando il doppler microvascolare sonda la superficie arteriosa mentre non c'è suono nelle vene. Quindi, la difficoltà dell'intervento chirurgico può essere ridotta e i risultati del trattamento possono essere migliorati.

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Protocollo

Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dal comitato etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen. I pazienti con orchialgia cronica che hanno fallito il trattamento conservativo sono stati ammessi e hanno firmato il consenso informato.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Garantire la disponibilità del microscopio operatorio e del doppler microvascolare.

2. Preparazione per l'uso

1. Pulire e radere la pelle inguinale/subinguinale e lo scroto prima dell'intervento chirurgico.
   NOTA: Prima dell'intervento chirurgico, non è necessario sterilizzare il sito chirurgico. Come procedura di routine, il sapone viene utilizzato per pulire la pelle inguinale/subinguinale e lo scroto, quindi viene utilizzato un rasoio per radere l'area.
2. Lasciare che il paziente si sdrai sul tavolo operatorio in posizione supina dopo l'anestesia combinata spinale-epidurale.
   NOTA: L'anestesista esegue l'anestesia. Gli agenti di anestetizzazione sono principalmente di routine, anche se a volte personalizzati. La scelta e la dose dell'agente anestetico utilizzato sono a carico dell'anestesista.

3. Procedura

1. Esporre e sollevare il funicolo spermatico dall'incisione.
   1. Eseguire un'incisione cutanea obliqua di 2 cm sotto l'anello inguinale esterno con un bisturi circolare.
   2. Quindi, sezionare il funicolo spermatico e rilasciarlo attraverso l'incisione con l'aiuto di una pinza per appendici (vedi Figura 1).
2. Varicocelectomia microchirurgica
   1. Portare un microscopio operatorio nel campo operatorio ed esaminare il cavo con un ingrandimento di potenza 8–12x.
   2. Con un coltello elettrico tagliare la fascia esterna e le fibre cremasteriche di circa 1 cm. Separare bruscamente la fascia spermatica interna con le sue strutture dal dotto deferente e dai suoi vasi mediante un anello. Legare i vasi spermatici esterni con suture di seta 4-0.
   3. Gocciolare la soluzione di lidocaina all'1% sul funicolo spermatico. Utilizzare un rilevatore di flusso Doppler vascolare intraoperatorio (vedi Figura 2) per localizzare le arterie spermatiche interne (il "fischio" del polso può essere udito quando il doppler microvascolare sonda la superficie arteriosa mentre non c'è suono nelle vene).
   4. Legare doppiamente tutte le vene spermatiche interne con lacci di seta 4-0 e dividerle. Separare e conservare accuratamente tutte le arterie e i linfatici identificati mediante anse (vedi Figura 3). Utilizzare il doppler microvascolare per distinguere le arterie dalle vene quando necessario.
3. Denervazione microchirurgica (vedi Figura 4)
   1. Quindi, dividi attentamente il muscolo cremasterico anteriore. Tagliare completamente i tessuti adiposi e connettivi che circondano il cordone spermatico, i vasi sanguigni e i dotti deferenti con un coltello elettrico. Identificare e conservare il dotto deferente e i vasi ad esso associati.
   2. Legare e dividere le vene vascolari attaccate al dotto deferente quando i vasi si allargano. Dividi le fibre cremasteriche posteriori e i componenti adiposi.
4. Termina l'operazione
   1. Scheletrizzare (dopo l'intervento chirurgico sono rimaste solo le arterie testicolari, i vasi linfatici e i dotti deferenti) il funicolo spermatico completamente. Utilizzare il doppler microvascolare per esaminare nuovamente le arterie testicolari (vedi Figura 5).
   2. Quindi, riposizionare manualmente il cavo nell'incisione. Sutura i tessuti profondi e la pelle.

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Risultati

In totale, 26 pazienti con orchialgia cronica sono stati ricoverati nella Divisione Est del Primo Ospedale Affiliato, Sun Yat-sen University, Guangzhou, Cina, tra marzo 2011 e giugno 2021 (Tabella 1). L'età media dei pazienti era di 39,9 ± 13,4 anni. All'interno di questo gruppo, 23 uomini sono stati sottoposti a MDSC unilaterale e tre uomini sono stati sottoposti a MDSC bilaterale successivamente. Prima della MDSC, tutti i pazienti sono stati sottoposti a blocco del c...

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Discussione

La denervazione microchirurgica del funicolo spermatico (MDSC) è un'opzione chirurgica minimamente invasiva per il trattamento dell'orchialgia cronica dopo il fallimento dei trattamenti conservativi ^7,8. In vari studi è stata riportata una significativa riduzione o eliminazione del dolore; Il tasso di sollievo dal dolore è di circa l'80%^4,10,11

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Surgical microscope	Leica	Model M520 MC-1	Leica operating microscope
Micro needle forceps	Cheng-He,NingBo	HC-A006	microsurgery instrument
Micro scissors	Cheng-He,NingBo	HC-A008	microsurgery instrument
Microscopic tweezers	Cheng-He,NingBo	HC-A002	microsurgery instrument
Microvascular doppler	VTI	VTI 20 MHz	intra-operative vascular Doppler flow detector