Fonte: Jaideep S. Talwalkar,MD, Medicina interna e pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

L'esame fisico richiede l'uso di tutti i sensi del fornitore per ottenere informazioni sul paziente. Il senso del tatto viene utilizzato per ottenere informazioni diagnostiche attraverso la palpazione.

Le parti specifiche della mano dell'esaminatore utilizzate per la palpazione differiscono in base alla parte del corpo esaminata. A causa della loro densa innervazione sensoriale, i cuscinetti delle dita sono utili per la discriminazione fine(ad esempio,definendo i confini delle masse, dei linfonodi) (Figura 1). La superficie dorsale della mano fornisce un senso approssimativo della temperatura relativa (Figura 2). Le superfici palmari delle dita e delle mani sono più utili per il rilevamento di ampie aree del corpo(ad esempio,addome) (Figura 3). La vibrazione è meglio apprezzata con la superficie ulnare delle mani e del^{5 °} dito(ad esempio,il fremito tattile) (Figura 4).

Mentre la palpazione è fondamentale per l'aspetto diagnostico dell'esame fisico, è anche importante riconoscere il ruolo che il tatto gioca nel comunicare cura e comfort durante l'incontro con il paziente. I pazienti generalmente percepiscono il contatto da un operatore sanitario in una luce positiva e le loro percezioni di un operatore sanitario possono essere modellate dall'uso esperto del tatto durante gli incontri clinici. ¹ Il contatto fisico è stato associato ad alterazioni dei livelli ormonali e dei neurotrasmettitori, in particolare diminuzioni del cortisolo e aumenti della serotonina. ²

Pertanto, attraverso l'uso attento della palpazione, e del tatto in generale, durante l'esame fisico, il clinico ha l'opportunità di acquisire importanti informazioni diagnostiche, sviluppando al contempo il rapporto e promuovendo la guarigione.

Figura 1. Esame dei linfonodi con cuscinetti per le dita.

Figura 2. Usando il dorso della mano per valutare il calore.

Figura 3. Palpazione addominale con superficie palmare delle dita e delle mani.

Figura 4. Usando la superficie ulnare della mano per valutare il fremitus tattile.

1. Prima dell'incontro con il paziente

1. Mantieni le unghie pulite, curate e tagliate.
   1. Lavarsi le mani con acqua e sapone o soluzione disinfettante topica.
   2. Riscaldare le mani come possibile(ad esempio,con acqua tiepida o strofinandole insieme) prima del contatto con il paziente.
   3. Se sono necessarie specifiche precauzioni per il controllo delle infezioni per l'incontro clinico(ad esempio,precauzioni di contatto), spiegare al paziente perché si indossano dispositivi di protezione. Essere consapevoli del fatto che camici, guanti e maschere possono rappresentare una barriera per costruire una relazione con il paziente. ³

2. Componenti dell'esame

1. Familiarizzare con le tecniche di palpazione specifiche per ogni componente regionale/anatomica dell'esame; fare riferimento a ciascuno dei singoli video per esplorare come viene utilizzata la palpazione.
2. Eseguire la palpazione direttamente sulla pelle del paziente. Impiegare tecniche di drappeggio per ottimizzare l'accesso, bilanciando al contempo la modestia del paziente. Fai riferimento ai video sul drappeggio per dettagli specifici.

3. Considerazioni generali

1. Per invitarsi lentamente nello spazio personale del paziente e valutare il comfort del paziente con il tocco del clinico, molti fornitori iniziano l'esame con le mani. Eseguire una delicata palpazione dei letti ungueali con la punta delle dita (per valutare la ricarica capillare e il pallore) e la palpazione dell'impulso radiale con i polpastrelli per avviare il primo contatto in modo non minaccioso.
2. Utilizzare i cuscinetti per le dita quando si esegue la maggior parte della palpazione, con le seguenti eccezioni degne di nota:
   1. Usa la punta delle dita per palpare i letti ungueali, il bordo del fegato e la cervice.
   2. Utilizzare la superficie ulnare delle mani quando si valuta il fremitus tattile.
   3. Utilizzare la superficie palmare delle dita e / o delle mani per valutare l'espansione del torace, il precordium per PMI / sollevamenti / sollevamenti / brividi, l'esecuzione di palpazione leggera e profonda dell'addome e il test di forza contro la resistenza.
   4. Utilizzare la superficie dorsale delle mani per valutare la temperatura relativa della pelle (in genere rispetto a un'altra porzione del corpo del paziente).
3. Essere consapevoli della pressione utilizzata per la palpazione, che varia in base alle strutture esaminate. Ad esempio, una pressione eccessiva può occludere un impulso, causando disagio e limitando l'utilità. Una pressione insufficiente può limitare la capacità di palpare strutture profonde(ad esempio,aorta).
4. Sii deliberato sulla durata quando applichi la pressione, che varia in base alle strutture esaminate. Ad esempio, l'edema tensostruso degli arti inferiori può essere perso, se l'esaminatore non applica una pressione costante per almeno alcuni secondi. Allo stesso modo, un'eruzione cutanea sbiancata non può essere identificata come tale senza un'ampia durata della pressione. Al contrario, l'eccessiva durata della palpazione in un paziente con segni peritoneali causa un eccessivo disagio senza aumentare la resa diagnostica.
5. Considera la palpazione di aree di disagio noto verso la fine dell'esame, chiarendo ai pazienti che ciò viene fatto nell'interesse del loro comfort. Ad esempio, se un paziente ha dolore acuto al ginocchio destro, l'avvio dell'esame sull'arto inferiore sinistro, seguito dall'esame della caviglia e dell'anca destra, può rendere il paziente meno sorvegliato quando viene esaminato il ginocchio destro doloroso.
6. Esprimere empatia riconoscendo che alcune parti dell'esame possono causare disagio al paziente. I pazienti si aspettano di essere esaminati, ma chiedere il permesso e fornire un avvertimento se si sta per fare qualcosa che rischia di peggiorare il dolore di un paziente(ad esempio,palpazione dell'addome in un paziente con sospetta appendicite).

Questa dimostrazione ha riguardato le considerazioni generali relative alla palpazione durante l'esame fisico. Mentre le tecniche specifiche variano in base a ogni singola parte dell'esame, molti principi generali relativi alla palpazione si mantengono per tutto l'esame. L'attenzione alla sicurezza e al comfort del paziente si ottiene attraverso il lavaggio delle mani, una corretta toelettatura, il riscaldamento delle mani, le precauzioni per il controllo delle infezioni e il drappeggio sensibile. La parte corretta delle dita e delle mani dovrebbe essere utilizzata per diversi tipi di palpazione, con i polpanti usati più comunemente durante l'esame. Il medico deve essere deliberato sulla quantità e la durata della pressione applicata durante la palpazione; queste variabili cambiano in base alla parte del corpo esaminata e alle circostanze specifiche del paziente. Infine, il clinico dovrebbe ricordare l'importante ruolo che il tatto gioca nell'incontro con il paziente in termini di valore terapeutico e di relazione clinico-paziente. Il contatto fisico più diretto durante l'incontro avviene attraverso la palpazione, che offre l'opportunità di garantire il legame che il clinico ha iniziato a sviluppare durante la storia.

1. McCann, K., McKenna, H.P. An examination of touch between nurses and elderly patients in a continuing care setting in Northern Ireland. Journal of Advanced Nursing. 18, 838-46 (1993).
2. Field, T. Violence and touch deprivation in adolescents. Adolescence. 37 (148), 735-749 (2002).
3. Verrees, M. Touch me. JAMA. 276 (16), 1285-1286 (1996).