All'interno della struttura di ricerca Simple Intensive Care Studies, utilizziamo ripetuti esami fisici e ultrasonografia per valutare la funzione emodinamica nei malati critici. I principali vantaggi di questo protocollo è che non è invasivo e veloce e può essere eseguito da principianti addestrati. Sebbene questo metodo di ricerca possa essere utilizzato per entrare nella perfusione tissutale, la struttura di ricerca della terapia intensiva semplice può essere utilizzata per rispondere ad altre domande di ricerca in altri reparti o altri ospedali.
Generalmente, i ricercatori nuovi a questo metodo possono lottare. Ottenere le immagini richiede pratica, anche se l'imaging diventa più facile con il tempo e l'allenamento. Il dimostratore di questo protocollo sarà il dottorando Bart Hiemstra, che è anche coordinatore di SICS-I e il paziente sarà Hidde Pelsma, uno dei nostri studenti master e ricercatore junior.
Prima di iniziare l'esame, indossare un grembiule di plastica e guanti non sterili dopo aver disinfettato mani e polsi con il 70% di alcol, secondo le procedure ospedaliere standard. Se il paziente è cosciente e adeguato, fare un'introduzione e chiedere al paziente il permesso di condurre l'esame. Dopo aver spiegato cosa deve essere eseguito, registrare tutti i segni vitali e le impostazioni del ventilatore appropriate secondo il protocollo dai monitor comodini disponibili.
Per determinare la temperatura soggettiva della pelle, palpare le estremità con le mani per stimare se il paziente è freddo o caldo. Per valutare la circolazione periferica, valutare la riperfusione del ginocchio e dello sterno premendo sulla pelle per dieci secondi e lasciando andare e contando il numero di secondi fino alla piena riperfusione e misurando la temperatura periferica. Per l'ecografia della cura critica del cuore e dei polmoni, esporre il torace e posizionare nuovi adesivi elettrocardiogramma, o ECG, sulla pelle se necessario, prima di collegare gli adesivi alla macchina ad ultrasuoni e attendere che il segnale si stabilizzi.
Quindi, posizionare un volume sufficiente di gel ad ultrasuoni sul trasduttore ad ultrasuoni cardiaci e posizionare il trasduttore sulla sinistra laterale dello sterno tra il terzo e il quinto spazio intercostale per ottenere una vista di accesso polmonare parasternale in modalità 2D. Regola la profondità in base alle esigenze per registrare le immagini per le misurazioni del tratto di deflusso ventricolare sinistro e salvare l'immagine. Per ottenere la vista apicale a 4 camere, regolare la profondità a 15-20 centimetri, posizionare il trasduttore sopra l'apice del cuore, caudale all'areola sinistra con la luce della sonda rivolta verso l'ascellare sinistro.
Salvate l'immagine e rotolate la trackball in modo che il cursore si trova al confine tra la valvola tricuspide e la parete del ventricolo destro, per ottenere l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide. Premere il tasto modalità M per ottenere l'immagine corretta e salvare l'immagine quando si osservano onde del seno definite. Spostare il cursore sulla valvola tricuspide e diminuire la larghezza dell'immagine per aumentare il numero di fotogrammi al secondo.
Premere il pulsante di imaging della velocità tissutale seguito dal pulsante d'onda pulsata per ottenere l'immagine corretta per la giusta escursione sistolica ventricolare e salvare l'immagine. Dalla vista apicale a 4 camere, inclinare il trasduttore verso il basso per ottenere la vista apicale a 5 camere e individuare la valvola aortica e il tratto di deflusso ventricolare sinistro sullo schermo. Quindi salvare l'immagine e posizionare il cursore proprio sopra la valvola aortica.
Per ottenere l'immagine doppler dell'onda d'impulso del tratto di deflusso ventricolare sinistro, posizionare il cursore esattamente nello stesso punto in cui è stato misurato il diametro del tratto di deflusso ventricolare sinistro, premere il pulsante dell'onda d'impulso e salvare l'immagine. Per gli ultrasuoni polmonari, modificare le impostazioni del trasduttore cardiaco phased array a una frequenza di 3,6 MHz e una profondità dell'immagine di 15 centimetri e utilizzare la luce del trasduttore a ore 12 per il corretto posizionamento del trasduttore in ogni posizione secondo il protocollo blu. Quindi contare e registrare, se ce ne sono, il numero di manufatti verticali di riverbero iperecoico, o linee B, che si osservano.
Per la ecografia di cura critica della vena cava inferiore e del rene, fare clic sul pulsante della sonda e utilizzare la trackball per cambiare la sonda attiva nel trasduttore addominale convesso curvilineo array. Utilizzando la modalità 2D con una profondità da 10 a 20 centimetri e una frequenza da 2,5 a 5 MHz, posizionare il trasduttore appena sotto il processo xifoide e spostare la sonda di circa due centimetri alla destra del paziente. La vena cava inferiore dovrebbe diventare visibile, salvare l'immagine.
Posizionare il cursore appena sopra la parete superiore della vena cava inferiore e all'esterno del lomaen, quindi premere il pulsante modalità M, quindi salvare l'immagine. Utilizzando impostazioni simili, posizionare il trasduttore dorsale e caudale della gabbia toracica e individuare il rene selezionato centrale nell'immagine e salvarlo. Premere il pulsante colore per ottenere un'immagine doppler a colori del rene e determinare il flusso nella vascolarizzazione renale.
Posizionare il cursore su qualsiasi arteria alla giunzione corticomedullaria al centro del rene dove il flusso doppler è chiaramente visibile e regolare l'angolo del cursore prima di premere il pulsante d'onda pulsato. Regolare l'ampiezza del segnale e il contrasto in modalità attiva, se necessario, e salvare l'immagine. Quindi determinare se c'è anche un segnale vena sufficiente per misurazioni successive e salvare l'immagine.
Una volta completata tutta l'imaging, scollegare tutti i cavi, rimuovere il gel in eccesso e gli adesivi ECG dal paziente e dal trasduttore, quindi recuperare il paziente. Quindi pulire la macchina ad ultrasuoni e utilizzare trasduttori con salviette disinfettanti approvate ad ultrasuoni. Tutte le immagini devono essere conformi a criteri predefiniti per garantire la qualità.
Per la misurazione del tratto di deflusso ventricolare sinistro, aprire il file appropriato nel software ad ultrasuoni e mettere in pausa l'immagine quando le valvole sono completamente aperte. Fate clic su misura (Measure) e selezionate la quota cardiaca del tratto di deflusso ventricolare sinistro per iniziare la misurazione. Quando viene visualizzato il cursore, selezionare due punti alla base della valvola aortica su ciascun lato del lomaen dal bordo interno al bordo interno, durante la sistola iniziale e salvare l'immagine.
Per la misurazione dell'uscita cardiaca, selezionare l'immagine dell'onda d'impulso dalla vista apicica a 5 camere e regolare lo sweep orizzontale a 100 centimetri al secondo. Selezionare tre onde cave ben sagomate con bordi chiari che si allineano con l'elettrocardiogramma e fare clic su misura utilizzando la trackball per selezionare la traccia di uscita ventricolare sinistra aortica cardiaca. Quindi traccia la linea della forma d'onda, iniziando e terminando in base alla linea di base.
La macchina ad ultrasuoni calcolerà automaticamente l'uscita cardiaca. Per la misurazione dell'escursione sistolica del piano anulare tricuspide, aprire il file in modalità M appropriato e posizionare il cursore prima sul punto più basso di un'onda sinusale ben definita e quindi sul punto più alto. La differenza tra le due escursioni dovrebbe apparire nell'angolo in alto a sinistra dello schermo.
Per la giusta misurazione dell'escursione sistolica ventricolare, fare clic sulla pinza e posizionare il cursore sul picco più alto di una curva ben definita. Per determinare il diametro e la comprimibilità inferiori della vena cava, selezionare il trasduttore addominale e aprire l'immagine 2D appropriata. Per misurare i diametri espiratori espiratori della vena cava inferiori, aprire l'immagine in modalità M appropriata e fare clic sulla pinza e misurare il diametro durante la fine e la scadenza prima di salvare l'immagine.
Per misurare la lunghezza del rene in centimetri, aprire l'immagine 2D appropriata e fare clic sulla pinza per disegnare una linea che si estende dalle estremità caudale a quello cranica della corteccia renale e registrare la lunghezza dei reni. Per misurare l'indice di resistenza renale, selezionare l'immagine di flusso doppler arteriosa appropriata e posizionare il cursore prima sul picco e poi sul punto più basso dell'onda di flusso pulsidale nella metà positiva dell'asse y. Se questo segnale non è visibile nell'immagine precedente, aprire l'altra immagine di flusso doppler venosa, quindi fare clic sulla pinza e posizionare il cursore prima sul picco alla velocità massima del flusso, quindi sulla velocità di flusso al nadir.
Queste misurazioni vengono utilizzate per calcolare l'indice di impedenza venosa. Quando si eseguono ripetutamente questi metodi in pazienti gravemente malati, si possono osservare cambiamenti nella funzione emodinamica. Queste immagini sono state ottenute da una paziente di mezza età utilizzando l'ultrasonografia delle cure critiche.
Mostrano un aumento della produzione cardiaca. L'esecuzione di un esame fisico strutturato e di ultrasuoni per tutto il corpo consente una corretta indagine dei problemi emodinamici nei pazienti in condizioni critiche. È importante informare continuamente il paziente su ciò che si sta facendo, anche se è sedata, per monitorare i segni vitali e dare accesso agli operatori sanitari, se necessario.
Seguendo questa procedura, altri metodi, come l'ultrasonografia del fegato o della milza, possono essere eseguiti per rispondere a ulteriori domande sulla perfusione di organi. Non dimenticare che lavorando con pazienti gravemente malati, potrebbero essere in atto restrizioni di isolamento e quindi l'igiene del ricercatore e della macchina ad ultrasuoni è molto importante. L'utilizzo strutturale di questo metodo, con un team di ricercatori entusiasti, può aiutare a rispondere a domande chiave considerando l'instabilità emodinamica e l'ortografia.
