Molti pazienti con angina non hanno malattia coronarica ostruttiva al momento dell'angiografia. Questo è anche noto come INOCA. Qui, presentiamo un protocollo gold standard completo per testare i disturbi strutturali e funzionali della circolazione coronarica.
Questa tecnica comprende due componenti, lo studio diagnostico guidewire e il test di provocazione dell'acetilcolina. Insieme, forniscono ulteriori informazioni per aiutare a distinguere tra gli endotipi INOCA. Questa tecnica è quindi utile per indagare i pazienti per potenziali angina microvascolare e / o angina vasospastica.
Ciò consente quindi la personalizzazione delle terapie in base alla diagnosi. Ad eseguire la procedura con noi oggi è il professor Colin Berry. Ho il piacere di presentarvi il professor Berry, professore di cardiologia presso l'Università di Glasgow e consulente cardiologo presso il Golden Jubilee National Hospital.
Prima di iniziare, rivedere il caso clinico e pianificare la procedura con il team di laboratorio del catetere. Preparare farmaci e attrezzature in caso di eventi avversi. Per iniziare la procedura, ottenere l'accesso arterioso utilizzando la tecnica Seldinger standard.
Somministrare dosi modeste di nitrato intra-arterioso a breve durata d'azione per ridurre la propensione allo spasmo dell'arteria radiale. Quindi, registrare la pressione ventricolare sinistra e diastolica ed eseguire l'angiografia coronarica standard per ottenere viste ortogonali di tutti i rami principali delle arterie coronarie. Coinvolgere l'arteria coronaria con un catetere guida.
Quindi, con il catetere guida inserito e coassiale, somministrare 200 microgrammi di gliceril trinitrato per attenuare eventuali spasmi coronarici epicardici. Assicurarsi che il tempo di coagulazione attivato sia di circa 250 secondi prima della strumentazione dell'arteria coronaria. Quindi, spostare il sensore sulla punta del catetere di guida evitando di maneggiare il sensore diagnostico del filo guida.
Quindi, lavare il catetere guida per evitare lo smorzamento della pressione di contrasto. Attendere 30 secondi affinché le condizioni di riposo ritornino prima di equalizzare la pressione con la pressione invasiva della radice aortica. Avanzare il filo guida diagnostico al terzo distale dell'arteria coronaria.
Con il filo guida diagnostico in una posizione adatta all'interno del vaso, lavare il catetere guida con soluzione salina a temperatura ambiente e attendere 30 secondi per il ritorno della fisiologia a riposo. Registrare gli indici di pressione a riposo, inclusi PdPa a riposo e RFR. Quindi, utilizzare una siringa da tre millilitri per somministrare boli vivaci da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida.
Ripetere i boli da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente come richiesto. Ispezionare i tempi di transito registrati e sostituire eventuali letture anomale. Impostare il software diagnostico collegato e iniziare l'infusione endovenosa di adenosina a 140 microgrammi per chilogrammi al minuto tramite una grande cannula venosa periferica.
Monitorare i segni di iperemia. Documentare la riserva di flusso frazionaria in caso di iperemia stabile. Mentre l'infusione di adenosina è in corso, il software viene riportato alla pagina CFR / IMR di termodiluizione per completare le misurazioni di termodiluizione iperemica.
Ripetere i bolo rapidi da tre millilitri di soluzione salina normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida per registrare i tempi di transito della termodiluizione iperemica. Quindi, interrompere l'adenosina IV. Acquisire 1, 10 e 100 soluzioni micromolari di acetilcolina e mantenere a quattro gradi Celsius.
Scegli una proiezione angiografica che consenta la visualizzazione dell'arteria coronaria, con scorci e sovrapposizioni minimi. Quindi, acquisire un angiogramma a riposo. Controllare che il catetere guida sia intubato coassialmente per l'infusione di acetilcolina.
Quindi, collegare una lunga linea IV sterile a un rubinetto a tre vie e lavare il sistema con soluzione salina normale. Collegare la linea IV sterile a una siringa da 60 millilitri contenente un'acetilcolina micromolare. Spurgare la linea IV e guidare il catetere con quattro millilitri di soluzione di acetilcolina.
Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione a due millilitri al minuto per due minuti. Monitorare il paziente per i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
Dopo ogni infusione di acetilcolina, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo.
Monitorare attentamente i segni vitali e l'ECG del paziente mentre le immagini angiografiche vengono valutate per vasospasmo, flusso TIMI e rossore miocardico. Quindi, collegare una siringa da 60 millilitri per infondere 10 micromolari soluzione di acetilcolina. Iniziare l'infusione a due millilitri al minuto per due minuti.
Dopo l'infusione, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi. Ripetere l'angiogramma coronarico, quindi eseguire un'infusione di acetilcolina utilizzando una soluzione di acetilcolina micromolare 100 a due millilitri al minuto per due minuti. Acquisire un ECG e ripetere l'angiogramma coronarico.
Con il catetere guida ancora coassiale, eseguire l'infusione manuale di acetilcolina per oltre 20 secondi. Questa dose è di solito 100 microgrammi per l'arteria coronaria sinistra, o ridotta a 50 microgrammi nell'arteria coronaria destra o dominante. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo.
Garantire un tempo sufficiente per valutare il rossore miocardico e il conteggio dei frame TIMI su tre battiti cardiaci. Successivamente, somministrare 300 microgrammi di gliceril trinitrato intra-coronarico e attendere 30 secondi affinché abbia effetto. Infine, tirare indietro il filo guida diagnostico e garantire una deriva del segnale inferiore o uguale a 0,03.
Controllare un angiogramma finale per escludere lesioni distali del filo guida. La procedura diagnostica interventistica viene utilizzata per differenziare i pazienti in base ai loro endotipi clinici e istituire una gestione appropriata. Il test diagnostico del filo guida misura i parametri di limitazione del flusso coronarico.
Se l'indice di resistenza microvascolare è superiore a 25, o se il valore della riserva di flusso coronarico è inferiore a 2 in assenza di malattia epicardica ostruttiva, è indicativo di angina microvascolare. Un altro esempio è visto qui. Utilizzando il test di provocazione dell'acetilcolina, lo spasmo microvascolare viene diagnosticato con la riproduzione di angina, deviazione del segmento ST, variazione inferiore al 90% del diametro del lume epicardico o riduzione del flusso TIMI, come visto in questo caso.
L'angina vasospastica viene diagnosticata quando vi è una riduzione superiore al 90% del diametro luminale coronarico insieme alla riproduzione dei sintomi anginosi e ai cambiamenti ischemici dell'ECG. Un esempio è visto qui. Ci sono alcune considerazioni importanti quando si esegue questa tecnica.
In primo luogo, fare attenzione all'idrodissezione o agli emboli dell'aria durante le iniezioni. In secondo luogo, assicurarsi che ci sia un attento monitoraggio durante le infusioni di acetilcolina. E infine, assicurarsi che il catetere guida venga eliminato delicatamente dopo ogni infusione per evitare un bolo improvviso durante l'iniezione successiva.
Quindi, in conclusione, questa tecnica aiuta a guidare la stratificazione e la gestione dei pazienti con INOCA. Gli studi di ricerca che hanno utilizzato questa tecnica includono il pilota CorMicA, lo studio Cor-CTCA e lo studio iCorMicA in corso.
