Drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici: epaticogastrostomia guidata da ultrasuoni endoscopici nell'ostruzione biliare maligna. I pazienti con ostruzione biliare maligna sono spesso non resecabili e avanzati alla presentazione. La decompressione biliare endoscopica palliativa è spesso necessaria nella gestione di questi casi.
L'ERCP è il metodo principale di drenaggio biliare quando possibile e se questo fallisce o è controindicato, il PTBD viene utilizzato come metodo di salvataggio. Tuttavia, le complicanze associate al PTBD sono elevate, tra cui setticemia, colangite, sanguinamento, perdita di elettroliti, perdite, infezione della ferita e disagio locale. Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fisico.
I metodi di EUS-BD comunemente sono la coledocoduodenstomia guidata dall'EUS, l'epaticogastrostomia guidata dall'EUS, lo stenting anterogrado guidato dall'EUS e la procedura di rendez-vous guidata dall'EUS. In questo caso, dimostriamo le tecniche di epaticogastrostomia guidata dall'EUS. Il protocollo è conforme alle linee guida etiche dell'Università della Malesia Medical Center.
Il paziente ha ottenuto il consenso scritto e una spiegazione dettagliata della procedura. È stato inoltre concesso il permesso di produrre il video della procedura a fini didattici. Questa è una signora di 71 anni con ipertensione e dislipidemia sottostanti.
Si è presentata con ittero indolore e una perdita di peso di quattro chilogrammi per due settimane. I test di funzionalità epatica mostrano che i livelli di bilirubina con 212 micromoli per litro. La TAC ha rivelato un tumore ilare che causa una marcata dilatazione del dotto intraepatico con linfoadenopatie opache e metastasi epatiche.
Su EUS, c'è una massa ilare di quattro per cinque centimetri con dotti intraepatici dilatati. È stata eseguita una biopsia con ago sottile. L'istologia ha rivelato che l'adenocarcinoma con CK7 e CA19-9 positivi, che è coerente con il colangiocarcinoma.
Come si può vedere nell'immagine TC, ci sono dotti intraepatici marcatamente dilatati che mostrano che c'è una significativa ostruzione biliare maligna. E sull'immagine EUS, puoi vedere la coagulazione ilare all'ilo del fegato a cui è stato fatto EUS-FNB. Abbiamo proceduto con l'epatico-gastrostomia guidata da EUS in questa paziente per alleviare la sua ostruzione biliare.
Ecco le attrezzature e gli accessori necessari per questa procedura da eseguire. In primo luogo, il paziente è stato posto in posizione prona. La sedazione moderata mediante infusione endovenosa di propofol è stata somministrata e titolata dall'anestesista.
Questo è stato seguito dall'identificazione del dotto intraepatico sinistro dilatato e dell'accesso dell'ago nel dotto intraepatico mirato. L'ecoendoscopio lineare è stato avanzato assicurandosi che passi la giunzione gastro-esofagea. Il segmento dilatato 3 dotti intraepatici è stato identificato come visto in questa immagine.
L'angolo della punta dell'ecoendoscopio è stato leggermente inclinato verso l'alto per facilitare il passaggio successivo nella puntura dell'ago. L'ecografia Doppler è stata utilizzata per la prima volta per garantire che non ci fossero vasi sanguigni intermedi intorno al dotto intraepatico mirato. Utilizzando un ago calibro 19, il dotto intraepatico del segmento 3 è stato perforato.
Utilizzando una siringa da 10 mil precaricata con sette mil di soluzione di contrasto, è stata eseguita una delicata scadenza per garantire che l'intestino fosse aspirato. Questo per confermare il successo dell'accesso biliare. A seguito di tale iniezione di contrasto e riempimenti per opacizzare il dotto intraepatico sinistro e il resto del sistema biliare.
Manipolazione di Guidewire. Un filo guida da 0,025 pollici è stato utilizzato per navigare nel condotto intraepatico sinistro sotto guida fluoroscopica. Il filo guida è stato cannulato con successo nel dotto intraepatico destro.
Dilatazione del tratto della fistola. Il tratto della fistola viene dilatato utilizzando un dilatatore di elettrocauterizzazione da 6 Fr oltre a utilizzare un dilatatore a palloncino billario di quattro millimetri. Il tempo di gonfiaggio del pallone è stato di circa cinque secondi.
Durante questo processo, la posizione degli accessori è stata costantemente monitorata utilizzando sia l'immagine ecografica che quella fluoroscopica, assicurando che il filo fosse visibile e che la posizione dell'ecoendoscopio fosse mantenuta. Questo per garantire una transizione graduale nello scambio di accessori, che è molto importante. Distribuzione dello stent.
Uno stent biliare parzialmente coperto di 10 millimetri con la lunghezza di 10 centimetri è stato distribuito sotto guida fluoroscopica. Lo stent ha una porzione distale scoperta di tre centimetri e la porzione prossimale coperta di sette centimetri. La porzione scoperta deve essere assicurata all'interno del dotto intraepatico come i marcatori mostrati in questa immagine.
L'estremità distale dello stent si apre nel dotto intraepatico e l'estremità prossimale all'interno del canale di lavoro dell'ecoendoscopio successivamente rilasciandola nello stomaco con la bile vista scorrere all'interno dello stent. La procedura ha richiesto circa 30 minuti. Il paziente stava bene dopo la procedura senza complicazioni.
I livelli di bilirubina sono scesi da 212 micromoli per litro a 92 micromoli per litro. È stata dimessa tre giorni dopo la procedura e una TAC ripetuta è stata eseguita dopo due settimane dalla procedura. Al follow-up, i livelli di bilirubina erano a 30 micromoli per litro dopo due settimane e 14 micromoli per litro dopo quattro settimane.
Questa è la TAC ripetuta a due settimane dopo la procedura. Lo stent può essere visto in posizione con bilirubina all'interno. Un totale di 15 pazienti sono stati sottoposti a epaticogastrostomia guidata da EUS per ostruzione biliare maligna non resecabile nel nostro istituto e i risultati sono mostrati in questa tabella.
L'epaticogastrostomia guidata dall'EUS è un metodo fattibile e sicuro di drenaggio biliare nell'ostruzione biliare maligna non resecabile. Può coesistere con gli attuali metodi di drenaggio biliare, come ERCP e PTBD. Le indicazioni sono in pazienti che hanno fallito ERCP, papilla inaccessibile, quelli che hanno alterato l'anatomia e, in alcuni pazienti selezionati, una modalità primaria di drenaggio biliare.
Questa procedura, tuttavia, è controindicata nei pazienti che non sono idonei all'endoscopia, quelli che hanno una scarsa aspettativa di vita, coagulopatia e presenza di ascite.
