Questo protocollo descrive diverse tecniche minimamente invasive per la dissezione completa del colesteatoma endoscopico e la rimozione ossea per epitimpanectomia. Il principale vantaggio della rimozione endoscopica del colesteatoma epitimpanico è la tecnica mini-invasiva transcanalare con una visualizzazione superiore che risparmia incisioni esterne e un'eccessiva perforazione dell'osso temporale. Poiché la rimozione endoscopica transcanalare del colesteatoma è principalmente una tecnica con una sola mano, le procedure specifiche e i perfezionamenti tecnici devono essere praticati prima in un modello osseo temporale.
Prima di iniziare l'operazione, verificare che tutti gli strumenti siano presenti al tavolo operatorio. Con il paziente in posizione anti-Trendelenburg, eseguire l'anestesia locale e introdurre l'endoscopio a zero gradi nel canale uditivo esterno. Quindi, pulire il canale rimuovendo il cerume e tagliando i peli nel canale uditivo esterno.
Dopo aver pulito il canale uditivo esterno, ispezionare la membrana timpanica e la regione attica con l'endoscopio a zero gradi. Quindi, segnare la circonferenza del lembo timpanomeatale con il cauterizzazione monopolare ed elevare un lembo timpanomeatale su misura per l'estensione della malattia usando un coltello rotondo angolato e un coltello Pester. Fornire emostasi con cotoneidi imbevuti di epinefrina.
Quindi, esporre l'anello e, se possibile, la corda timpani. Quindi, aprire la cavità dell'orecchio medio e valutare in dettaglio l'estensione del colesteatoma. Separare accuratamente la matrice del colesteatoma dal timpano e dai timpani della corda.
In caso di catena ossiculare intatta, sezionare il colesteatoma che coinvolge l'orecchio medio e la catena ossiculare. Per valutare l'entità dell'infiltrazione di colesteatoma, eseguire la rimozione graduale della porzione laterale della soffitta mediante atticotomia limitata. Rimuovere le parti più piccole dell'osso con uno scalpello e un martello, e soprattutto lo scudo con una curette di ossa usando movimenti rotatori.
Per l'attico-e l'antrotomia con perforazione ossea, rimuovere le parti più grandi dell'osso in una tecnica subacquea, seguita da bave di taglio a bassa velocità, o taglio o bave diamantate grossolane a bassa velocità con solo un po 'di irrigazione. Per l'attico-e l'antrotomia con dispositivi ad ultrasuoni, rimuovere le parti più grandi dell'osso con la punta curva in una tecnica subacquea per prevenire danni da calore all'osso e ai tessuti molli. Se il colesteatoma si infiltra in profondità nell'epitimpano anteriore o erode l'incus, rimuovere l'incus e, se necessario, la testa del malleus per rimuovere completamente il colesteatoma.
Per districare completamente il colesteatoma, eseguire gradualmente attico-e antrotomia con diversi dispositivi, utilizzando dissettori angolati se appropriato. Dopo il completamento della resezione del colesteatoma, eseguire un'intera esplorazione dell'orecchio medio con particolare attenzione al colesteatoma residuo e alle considerazioni funzionali con il massimo risparmio di mucosa sana, utilizzando prima una lente angolata di grado zero e poi una lente angolata di 45 gradi. Controllare lo spazio epitimpanico anteriore, i timpani tegmen, l'epitimpano posteriore e l'antro fino al limite posteriore del canale semicircolare laterale.
Quindi ispezionare il retrotimpano, compreso il seno posteriore, il timpani sinusali, il seno subtimpanico e l'ipotimpano. Infine, controlla la tromba di Eustachio, il protimpano, la rientranza sopratubarica, la piega tensoriale e l'istmo. Ripristinare la via di ventilazione in caso di ostruzione della piega tensoriale.
Per ricostruire la catena ossiculare e lo scuto, praticare un'incisione di cinque millimetri posteriormente al bordo del trago e tagliare la cartilagine. Quindi, raccogliere un grande pezzo di cartilagine con pericondrio su entrambi i lati. Tagliare il pezzo di cartilagine e pericondrio ed eseguire la ricostruzione dello scudo per la chiusura del difetto.
Se la staffa è intatta e l'incus o la testa del malleus non sono utilizzabili per un'eventuale ossiculoplastica a interposizione della testa del malleolo o dell'incus, utilizzare la cartilagine a doppio blocco o, come dimostrato in questo caso, la protesi sostitutiva ossiculare parziale. Quindi, utilizzare spugne gelatinose riassorbibili per garantire la ricostruzione. In caso di protesi sostitutiva ossiculare parziale o totale, rinforzare la ricostruzione utilizzando la cartilagine, come in questo caso, utilizzando uno strato di pericondrio pressato o cartilagine.
Quindi, eseguire una timpanoplastica sottostante utilizzando un pezzo di cartilagine tagliato con pericondrio sovrapposto nella tecnica di innesto a isola, o utilizzando pericondrio o fascia temporale per la chiusura difettosa della membrana timpanica. Se si utilizza la cartilagine, aggiungere pericondrio per sostenere la costruzione come mostrato in questo caso. Per la chiusura della ferita, riposizionare il lembo timpanomeatale e adattarlo alla curvatura del canale uditivo esterno.
Steccate la membrana timpanica con strisce di seta o secondo le vostre pratiche istituzionali di dimensioni adeguate per la copertura dei difetti. Infine, imballare il canale uditivo esterno con spugne gelatinose riassorbibili e la parte esterna con una garza imbevuta di antibiotico e idrocortisone. Un totale di 43 casi consecutivi di chirurgia endoscopica esclusiva del colesteatoma sono stati analizzati per questo studio.
L'età media al momento dell'intervento chirurgico era di 37,4 anni. Ci sono stati 36 casi di prima rimozione del colesteatoma e sette interventi chirurgici di revisione. Il lato sinistro è stato operato in 26 casi e il destro in 17 casi.
La cartilagine è stata utilizzata come materiale di innesto in 38 casi e la fascia in cinque casi. Il tasso di assunzione del trapianto è stato del 90,7% con tre casi di perforazioni postoperatorie. Il follow-up medio è stato di 17,4 mesi, con 40 casi senza colesteatoma ricorrente all'ultimo follow-up.
Il gap medio delle ossa aeree è migliorato significativamente da 23,8 decibel prima dell'intervento chirurgico a 18,2 decibel dopo l'intervento chirurgico. Durante l'esecuzione di questa procedura è necessario prestare la massima attenzione all'accesso transcanale per prevenire danni all'orecchio interno e al nervo facciale utilizzando strumenti alimentati come la perforazione ossea e dispositivi ad ultrasuoni. Questo approccio endoscopico minimamente invasivo insieme a strumenti potenziati consente al chirurgo di ottenere un accesso transcanale più personalizzato a ulteriori patologie laterali del cranio.
