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フォーカス チャーティングは、フォーカス チャーティング システムまたは「フォーカス ドキュメンテーション」とも呼ばれ、医療記録内の患者情報を整理するために医療現場で使用される体系的なドキュメンテーション アプローチです。

通常、情報を記録するための 3列から構成されています。

  1. 日付とグラフの列には各エントリの日付と時刻が記録され、患者の活動の時系列の記録が提供されます。
  2. 焦点: 焦点列には、看護診断、兆候や症状、患者の行動、特別なニーズ、状態の急激な変化、重大な出来事など、特定の患者の懸念や問題に関する情報が含まれます。 このコラムの各エントリは、患者のケアに特に焦点を当てています。
  3. 進捗状況 (DAR 形式):
  • データカテゴリーは看護評価に似ています。 このセクションでは、特定された焦点に関連する主観的および客観的なデータを文書化します。 これには、バイタルサイン、患者の行動観察、検査結果、またはその他の関連情報が含まれる場合があります。
  • 行動カテゴリーは看護プロセスの実施段階であり、即時および将来の看護行動を組み込んだ計画と実行を含みます。 このフェーズでは、患者の状態に合わせてカスタマイズされ、看護評価と評価に基づいて、特定された焦点に応じて取られた行動を文書化します。 さらに、最適な患者ケアを確保するために、これらの評価に基づいてケア計画を調整することもできます。
  • 応答カテゴリーは看護プロセスの評価段階を表し、看護と医療に対するクライアントの応答を含みます。 このセクションでは、状態の変化、症状の改善または悪化、提供されたケアの有効性を示す関連観察など、受けたケアに対する患者の反応について詳しく説明します。

DAR 形式の進行中メモは、患者ケアの活動と結果を整理し、文書化を合理化します。

利点:

フォーカス チャーティングには重要な利点があります。 看護師の時間を節約し、重複したグラフ作成を減らし、データの可読性と構成を改善し、ケアチームメンバー間のコミュニケーションを促進し、患者の反応の定期的な文書化を奨励し、コンピューターベースのものを含むさまざまな臨床設定や文書化システムに適応できます。 看護プロセスと個々の患者のニーズに焦点を当てながら、看護文書の効率、明瞭さ、正確さを促進します。

欠点:

フォーカス チャーティングの欠点は、時間の制約により、看護師によっては DAR 形式で情報を整理するのに助けが必要になる場合があることです。 この形式では、データ、アクション、および応答を慎重に検討して文書化する必要がありますが、忙しい臨床現場ではこれを達成するのが困難な場合があります。

タグ

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章から 9:

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9.11 : 文書化の方法 IV: フォーカス チャーティング

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9.12 : 文書化の方法 V: CBE

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9.13 : 文書化の方法 VI: ケース管理モデル

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