胃腸間質腫瘍の治療のための腹腔鏡内視鏡検査共同外科

要約

腹腔鏡内視鏡検査共同手術は、胃腸間質腫瘍の治療に適しています 5 cm の大きさ.それは彼らの欠点を避けながら内視鏡手術と腹腔鏡手術のそれぞれの利点を達成することができます。

要約

胃腸間質腫瘍(G-GISTs)の治療における内視鏡手術または腹腔鏡手術の欠点を考慮すると、このアプローチは、サイズが5cm未満のG-GISTsの治療における革新的な改善を行う。腹腔鏡内視鏡共同手術(LECS)は、内視鏡手術と腹腔鏡手術を組み合わせ、それぞれの利点を十分に実現し、欠点を回避するために使用されます。主な手順は次のとおりです。まず、胃鏡検査と腹腔鏡検査を組み合わせて、腫瘍の位置と境界を確認する。腫瘍切除は腹腔鏡下で行われ、胃鏡によって導かれる。検体は経口的に除去され、胃の傷は腹腔鏡下で閉じた。次いで、胃鏡検査と腹腔鏡検査を組み合わせて、創傷出血があるかどうか、縫合が満足のいくものかどうか、および胃腔が変形しているかどうかを判断する。

LECSはサイズが5cm未満のG-GISTの治療に自然な利点がある。腫瘍の位置と境界の正確な推定は腫瘍の完全な切除率を大きく改善する。腫瘍破裂のリスクは大幅に低下し、患者の長期予後は有意に改善される。このプロセスは、腫瘍の正確な切除、正常な胃組織および器官機能の最大保存を可能にし、術後胃変形を回避する。術後リハビリテーションが大幅に加速し、手術当日に経口給餌を再開できる。検査片は、拡張腹部切開の必要性を避けるために口から取り出される。これにより、患者の術後の痛みや瘢痕が大幅に軽減されます。この方法は、術後の入院期間を大幅に短縮し(すなわち、手術後の翌日に退院が可能)、病院のベッドの離職率を増加させる。

概要

胃腸間質腫瘍(GIST)は、胃腸管内で最も一般的な上皮下病変^である1。内視鏡手術または腹腔鏡手術は、胃腸間質腫瘍(G-GIST)を治療するための一般的な外科的方法であり、サイズは5cm未満^{である2,3,4.}しかし、内視鏡手術だけでも、不正確な腫瘍の局在および境界判定、腫瘍破裂、低品質の創傷閉鎖、出血などのいくつかの欠点がある。したがって、ガイドラインによれば、内視鏡手術だけでは、G-GISTs5,6の治療のための外科的方法としては現在推奨されていない。また、内視鏡手術だけでG-GISTの治療に関する論争が実用臨床作業で行われている。内視鏡手術と比較して、腹腔鏡手術はより明確な視野、より充実した暴露、およびより大きな切除範囲の利点^{を有する7,8}。しかし、腹腔鏡下手術だけでも、腫瘍の位置(内因性腫瘍)の判断や腫瘍境界の不正確な判断の面でも困難があり、特に腫瘍が胃の後壁のより小さい湾曲または心臓病の近くに位置する場合、腫瘍破裂をもたらす。また、腫瘍境界が正しく判断されない場合、切除範囲が大きくなり、胃の変形が生じます。

内視鏡手術と腹腔鏡手術の欠点を考慮して、5cm未満のG-GISTの治療における革新的で改善されたアプローチを開発しました。腹腔鏡内視鏡検査共同手術(LECS)は、内視鏡と腹腔鏡の外科技術を有機的に組み合わせ、それぞれの欠点を回避しながらそれぞれの利点を十分に活用するために使用されます。この方法の目的は、外傷の減少、胃機能の維持、術後リハビリテーションの促進、および5cm未満のG-GISTを安全かつ正確に除去しながら術後の生活の質を向上させることです。

プロトコル

本研究は、第一附属病院、孫文大学(中国広州)(第2022085)、第7附属病院(中国深セン)(中国・深セン)の研究倫理委員会(機関審査委員会)の承認を得て実施された。.KY-2022-006-01)。

1. 術前準備

1. 患者を体液用の術前断食の3時間、固形食品用の6時間の断食に置く。
2. 気管挿管を介して全身麻酔を投与する。
3. 手術前に第二世代のセファロスポリンを投与して予防抗生物質を投与する。

2. 胃探査

1. 全身麻酔を投与した後、_CO2 の不全を有する患者に対して胃内視鏡検査を行う。
2. 次に、残留胃液を吸引し、腫瘍の位置を確認する。
3. 探検後、胃の_CO2 と液体、食道と喉の液体と粘液を完全に吸引する。
   注:この病院では、GI外科医が胃鏡検査を行います。

3. 腹腔鏡探査

1. 患者を足を開いた後に、患者を上手に座らせなさい。外科医を左に立たせ、右にアシスタントを、患者の足の間にカメラホルダーを置きます。
2. 10mmと2台の5mm trocarを備えた4トロカー法を使用し、10~_12mmHgのCO2 圧力を加えます。
3. まず、必要に応じて胃内視鏡検査の助けを借りて、胃の腫瘍の位置と境界を確認する。次いで、他の病変を排除するために広い腹腔内探査を行う。

4. 腹腔鏡下腫瘍切除術による胃鏡検査

1. 塊の周りの大腸組織を解剖する。迷走体の損傷を避けるために、解剖面が筋肉のすぐ上にあることを確認してください。
2. 5 mm のビジュアルマイナスマージンでマス ・エン・ブロック を分け替えます。
3. 切除後、胃壁の欠陥を通して、胃腔内に標本を置きます。
   注:切除前に、4-0吸収性の血清筋縫合糸を腫瘍マージンから〜5mmにして、切除中の引き込みが容易にすることを推奨します。

胃壁欠陥の腹腔鏡閉鎖

1. まず、吸収性の3-0 Vロック縫合糸で全厚のランニング縫合を行い、胃壁の欠陥を閉じます。
2. 次に、同じ3-0 Vロック縫合糸でセロマスランニング縫合糸を行い、閉鎖を強化する。

6. 胃の傷のチェック

1. 腹腔鏡下閉鎖後、腹腔鏡検査と胃内視鏡検査を組み合わせて漏れ検査を行います。
2. 水で洗い流した後に傷口から泡が出ているかどうかを腹腔鏡的に確認します。
3. 創傷出血があるかどうか、縫合糸が満足しているかどうか、胃腔が胃鏡検査によって変形したかどうかを確認する。

7. 経口検体収穫

1. 内視鏡バスケットを使用して、口から標本を引き出します。
   注意:腫瘍サイズが3cm以上の場合、挿管チューブ嚢の一時的なデフレが必要になることがあります。

8. 検体管理

1. 手順の後、試料を目視で確認し、マージンの状態を確認します。
2. 次いで、中性10%ホルマリン溶液に試料を浸漬する。
   注:腫瘍の大きさが2cmを超える場合は、腫瘍を1cmごとにスライスして完全な固定を確保します。

結果

2017年から2020年まで、G-GIST患者10名がLECSを受けました(表1)。すべてのGIST診断は病理学的検査によって確認された。いずれも開いた手術に変換されなかった。平均年齢は49歳でした。平均腫瘍サイズは2.7cmであった。腫瘍の位置:前壁で7、後壁に2、より小さい湾曲で1。平均手術期間は112分、術中の平均失血は8mLであった。すべての患者は手術後2時間に経口液消費量を再開し、術後入院の平均は73時間であった。すべての症例は陰性腫瘍のマージンを有し、周術期合併症はなかった。すべての患者は、胃鏡検査を含む定期的なフォローアップを受けました。胃の変形(図1)や再発はなかった。

図1:手術後3ヶ月のビデオで示された同じ患者の胃鏡検査。 (A)緑色の矢印は治癒した創傷を示す。(B)胃腔は変形を示さない。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

ケース	ジェンダー	年齢(年)	腫瘍サイズ (cm)	操作時間 (分)	失血 (mL)	術後入院 (h)
1	F	46	2	80	5	46
2	F	33	2.5	80	5	67
3	F	71	1.5	105	2	42
4	F	47	2.5	130	10	70
5	M	35	4	185	20	134
6	F	42	4	190	10	69
7	M	63	4.5	135	20	69
8	F	57	2.2	88	5	68
9	M	51	1.8	65	5	93
10	M	46	2.1	63	5	74
平均		49	2.7	112	8	73

表1:10症例の臨床パラメータ。

ディスカッション

LECSは、サイズが5cm未満のG-GISTの治療に自然な利点があります。腫瘍の位置と境界の正確な判断は、腫瘍の完全な切除率を大幅に改善する。このプロセスは腫瘍破裂のリスクを大幅に減少させ、長期予後を大幅に改善する。この方法は、腫瘍の正確な切除、正常な胃組織および器官機能の最大保存を可能にし、術後胃変形を回避する。術後リハビリテーションが大幅に加速し、手術日に経口給餌を再開することができます。検査片は、拡張腹部切開による除去を避けるために口から取り出される。これにより、患者の術後の痛みや瘢痕が大幅に軽減されます。このプロセスは、術後の入院期間を大幅に短縮し(手術後の初日に退院することを可能にする)、病院のベッドの離職率を^9,10,11,12にスピードアップ^します。

いくつかの技術的な要素は注目に値します。まず、胃の中の残留液の完全な吸引は、術中汚染を予防するために不可欠である。第二に、腹腔鏡下切除の間にセロ筋縫合糸で腫瘍を継続的に保持することも、術中汚染を予防する必要がある。第3に、胃壁欠損を閉じる際に、縫合は可能な限り少ない胃粘膜組織を縫合し、縫合の反転効果を確保し、最終的には創傷の術後治癒の質を保証する。

このコホートのすべての患者は、胃機能の侵襲性と予約を最小限に抑え、陽性の腫瘍マージンまたは再発、術中失血10mm未満、および2時間未満の手術期間を有する優れた腫瘍学的結果を受けた。すべての患者は強化され、円滑な術後回復を有し、平均術後入院は3日間である。

この方法には、いくつかの制限があります。まず、NEWSやCLEAN-NETなどの胃壁を開くことなく他の形態のLECSと比較して、この方法は、術中胃含量の普及のリスクを有する。しかし、胃を開く前に完全な胃吸引でリスクは非常に低いです。さらに、この低リスクは、はるかに短縮された運用期間に比べて合理的かつ許容可能です。第二に、このコホートの最大腫瘍径は4.5cmに達したが、直径4cmを超える腫瘍は経口検索に挑戦的である。第三に、胃鏡検査によって導かれる腹腔鏡下切除は、ほとんどの場合安全かつ効率的であるが、内結パターンを有する一部の腫瘍には胃鏡下切除が必要である可能性がある。

5cm以上のG-GISTの治療におけるLECSの適用については議論しませんでした。LECSの将来の応用は、前向きの無作為化試験における内視鏡的または腹腔鏡手術との比較を含むかもしれない。結論として、腹腔鏡内視鏡検査の共同手術は、5cm未満の胃腸間質腫瘍の治療に適しており、その欠点を回避しながら内視鏡手術と腹腔鏡手術のそれぞれの利点を達成する。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Eneoscopic facilites
Camera Control Unit	Olympus, Tokyo, Japan	CV-290
Disposable Grasping Forceps with Net	Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China	JHY-FG-25-230-C1-5
Electronic Gastroscope	Olympus, Tokyo, Japan	GIF-HQ290
LCD Monitor	Olympus, Tokyo, Japan	OEV262H
Xenon Light Source	Olympus, Tokyo, Japan	CLV-290
Laparoscopic facilities
Camera Control Unit	Olympus, Tokyo, Japan	OTV-S400
Camera Head	Olympus, Tokyo, Japan	CH-S400-XZ-EB
HARMONIC ACE+7	Johnson & Johnson, New Brunswick, USA	HARH36
LCD Monitor	Olympus, Tokyo, Japan	LMD-X550S/LMD-X310S
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Johnson & Johnson, New Brunswick, USA	GEN11CN
ULTRA Telescope	Olympus, Tokyo, Japan	WA4KL130
V-Loc Suture	Medtronic, Minneapolis, USA	3-0.
Xenon Light Source	Olympus, Tokyo, Japan	CLV-S400