Gastrik Gastrointestinal Stromal Tümörlerin Tedavisinde Laparoskopi-Endoskopi Kooperatifi Cerrahisi

Özet

Laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi, 5 cm'den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin tedavisi için uygundur. Endoskopik ve laparoskopik ameliyatların ilgili avantajlarını elde ederken dezavantajlarından kaçınabilir.

Özet

Mide gastrointestinal stromal tümörlerinin (G-CBST) tedavisinde tek başına endoskopik veya laparoskopik ameliyatların eksiklikleri göz önüne alındığımda, bu yaklaşım 5 cm'den küçük G-CBST'lerin tedavisinde yenilikçi bir gelişme sağlar. Laparoskopi-endoskopi kooperatif cerrahisi (LECS), endoskopik ve laparoskopik ameliyatları birleştirmek, ilgili avantajlarını tam olarak gerçekleştirmek ve dezavantajlarından kaçınmak için kullanılır. Ana adımlar aşağıdaki gibidir. İlk olarak, gastroscopy ve laparoskopi tümörün yerini ve sınırını doğrulamak için birleştirilir. Tümör rezeksiyonu, bir gastroskop tarafından yönlendirilerek laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Numune ağızdan çıkarılır ve mide yarası laparoskopik olarak kapatılmıştır. Daha sonra gastroskopi ve laparoskopi birleştirilerek yara kanaması olup olmadığı, dikişin tatmin edici olup olmadığı ve mide boşluğunun deforme olup olmadığı tespit edilir.

LECS, boyutu 5 cm'den küçük G-CBS'lerin tedavisinde doğal avantajlara sahiptir. Tümör yerinin ve sınırının doğru tahmin edilmesi tümörlerin tam rezeksiyon oranını büyük ölçüde artırır. Tümör yırtılması riski önemli ölçüde azalır ve hastaların uzun vadeli prognozu önemli ölçüde iyileşir. İşlem, tümörün doğru bir şekilde rezeksiyonuna, normal mide dokusunun ve organ fonksiyonunun maksimum korunmasına izin verir ve ameliyat sonrası mide deformasyonunu önler. Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyonu büyük ölçüde hızlanır ve oral beslenme operasyon günü devam edebilir. Numune, uzun süreli bir karın kesisine ihtiyaç duymamak için ağızdan dışarı çıkar. Bu, hastanın ameliyat sonrası ağrısını ve yara izini büyük ölçüde azaltır. Bu yöntem ameliyat sonrası hastanede kalış süresini büyük ölçüde kısaltır (yani ameliyattan sonraki gün taburcu olmak mümkündür), hastane yataklarının cirosunu artırır.

Giriş

Gastrointestinal stromal tümörler (GST' ler) gastrointestinal sistemde en sık görülen subepithelial lezyonlardır1. Endoskopik veya laparoskopik ameliyatlar, 5 cm'den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin (G-GIST) tedavisinde kullanılan yaygın cerrahi ^{yöntemlerdir2,3,4}. Bununla birlikte, endoskopik cerrahinin tek başına yanlış tümör lokalizasyonu ve sınır muhakemesi, tümör yırtılması, düşük kaliteli yara kapatma, kanama gibi bazı dezavantajları vardır. Bu nedenle kılavuza göre G-GISTs5,6 tedavisinde cerrahi yöntem olarak tek başına endoskopik cerrahi önerilmemektedir. Pratik klinik çalışmalarda sadece endoskopik cerrahi yoluyla G-CBST'lerin tedavisi ile ilgili anlaşmazlıklar da vardır. Endoskopik cerrahi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik cerrahi daha net bir görüş alanı, daha dolgun maruz kalma ve daha büyük rezeksiyon aralığı ^{avantajlarına sahiptir7,8}. Bununla birlikte, laparoskopik cerrahi tek başına tümör yerinin (endojen tümörler için) yargılanması ve tümör sınırlarının yanlış yargılanması açısından da zorluklara sahiptir, bu da tümör özellikle midenin arka duvarının daha az eğriliğine veya kardiyonun yakınında bulunduğunda tümör yırtılmasına neden olur. Ek olarak, tümör sınırı doğru şekilde değerlendirilmezse, rezeksiyon aralığı çok büyük olacak ve bu da mide deformasyonuna neden olacaktır.

Ayrı ayrı yapılan endoskopik ve laparoskopik ameliyatların eksiklikleri göz önüne atılmış, 5 cm'den küçük G-CBST'lerin tedavisinde yenilikçi, geliştirilmiş bir yaklaşım geliştirdik. Laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi (LECS), endoskopik ve laparoskopik cerrahi teknikleri organik olarak birleştirmek için kullanılır ve ilgili dezavantajlarından kaçınırken kendi avantajlarından tam olarak yararlanır. Bu yöntemin hedefleri arasında travmayı azaltmak, mide fonksiyonlarını korumak, ameliyat sonrası rehabilitasyonu teşvik etmek ve 5 cm'den küçük G-CBS'leri güvenli ve doğru bir şekilde çıkarırken ameliyat sonrası yaşam kalitesini artırmak yer almaktadır.

Protokol

Bu çalışma, Birinci Bağlı Hastane, Sun Yat-sen Üniversitesi (Guangzhou, Çin) (2022085 No. ) ve Yedinci Bağlı Hastane, Sun Yat-sen Üniversitesi (Shenzhen, Çin) Araştırma Etik Kurulu (Kurumsal İnceleme Kurulu) onayı ile gerçekleştirilmiştir (Hayır. KY-2022-006-01).

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastayı sıvı için ameliyat öncesi 3 saat, katı gıda için 6 saat oruç tut.
2. Trakeal entübasyon yoluyla genel anestezi uygular.
3. Profilaktik antibiyotikleri ameliyattan 30 dakika önce ikinci nesil sefalosporinlerle uygulayun.

2. Gastroskobik keşif

1. Genel anestezi uyguladıktan sonra _CO2 insufflation ile hastaya gastroskopi yaptı.
2. Daha sonra, artık mide sıvısını epire edin ve tümörün yerini onaylayın.
3. Keşiflerden sonra, midedeki _CO2 ve sıvıyı ve yemek borusu ve boğazdaki sıvı ve mukusu tamamen epire edin.
   NOT: Bu hastanede GI cerrahları gastroskopi yapmaktadır.

3. Laparoskopik keşif

1. Hastayı bacakları açık bir şekilde bir destek pozisyonuna getirin. Cerrahın solda, asistanın sağda ve kamera tutucuyu hastanın bacaklarının arasında bekletin.
2. İki adet 10 mm ve iki adet 5 mm trokarlı dört trocar yöntemi kullanın ve 10 ila 12 mmHg _CO2 basıncı uygulayın.
3. İlk olarak, gerekirse gastroskopi yardımıyla midedeki tümörün yerini ve sınırını onaylayın. Daha sonra, diğer lezyonları dışlamak için geniş bir intraabdominal keşif gerçekleştirin.

4. Gastroskopi ile yönlendirilen laparoskopik tümör rezeksiyonu

1. Kütlenin etrafındaki omentum dokusunu parçalara ayrıştırın. Vagal gövde yaralanmasını önlemek için diseksiyon düzleminin kasın hemen üzerinde olduğundan emin olun.
2. Kütle bloğunu 5 mm görsel negatif kenar boşluğu ile resect.
3. Rezeksiyondan sonra, numuneyi mide duvarı kusuru yoluyla mide boşluğuna yerleştirin.
   NOT: Rezeksiyondan önce, rezeksiyon sırasında geri çekilmeyi kolaylaştırmak için tümör marjından ~5 mm emilebilir 4-0 seromusküler dikiş yapılması önerilir.

5. Mide duvarı defektinin laparoskopik olarak kapatılması

1. İlk olarak, mide duvarındaki kusuru kapatmak için emilebilir 3-0 V-lock dikişli tam kalınlıkta çalışan bir dikiş gerçekleştirin.
2. Ardından, kapanmayı güçlendirmek için aynı 3-0 V-lock dikişi ile seromusküler çalışan bir dikiş gerçekleştirin.

6. Mide yarası kontrolü

1. Laparoskopik kapatmadan sonra laparoskopi ve gastroskopi kombinasyonu kullanarak kaçak testi yaptırın.
2. Laparoskopik olarak su ile yıkanır sonra yaradan kabarcık çıkıp çıkmadığını kontrol edin.
3. Yara kanaması olup olmadığını, dikişin tatmin edici olup olmadığını ve mide boşluğunun gastroskopi ile deforme olup olmadığını kontrol edin.

7. Oral numune hasadı

1. Endoskopik bir sepet kullanarak numuneyi ağızdan çıkarın.
   NOT: Tümör büyüklüğü 3 cm'den fazla ise entübasyon tüp kesesinin geçici olarak deflasyonu gerekebilir.

8. Numune yönetimi

1. İşlemden sonra, kenar boşluğu durumunu doğrulamak için numuneyi görsel olarak kontrol edin.
2. Ardından, numuneyi nötr% 10 formalin çözeltiye daldırın.
   NOT: Tam fiksasyon sağlamak için tümör 2 cm'den büyükse tümörü her 1 cm'de bir dilimleyin.

Sonuçlar

2017'den 2020'ye kadar G-GIST'li 10 hastaYA LECS uygulandı (Tablo 1). Her GIST tanısı patolojik inceleme ile doğrulandı. Hiçbiri açık cerrahiye dönüştürülmemiş. Yaş ortalaması 49'dur. Ortalama tümör büyüklüğü 2.7 cm idi. Tümörün yeri: ön duvarda 7, arka duvarda 2 ve daha az eğrilikte 1. Ortalama operasyon süresi 112 dk, ortalama intraoperatif kan kaybı 8 mL idi. Tüm hastalar ameliyattan 2 saat sonra oral sıvı tüketimine devam etti ve ameliyat sonrası ortalama hastanede kalış süresi 73 saat oldu. Tüm olgularda tümör marjları negatifti ve perioperatif komplikasyon yoktu. Her hastaya gastroskopi de dahil olmak üzere düzenli takip uygulandı. Mide deformitesi (Şekil 1) veya nüks yoktu.

Şekil 1: Aynı hastanın gastroskopisi ameliyattan üç ay sonra videoda gösterilmiştir. (A) Yeşil ok iyileşmiş yarayı gösterir. (B) Mide boşluğunda şekil bozukluğu yoktur. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Kap	Cinsiyet	Yaş (yıl)	Tümör Boyutu (cm)	Çalışma Süresi (min)	Kan Kaybı (mL)	Ameliyat Sonrası Hastanede Kalış Süresi (h)
1	F	46	2	80	5	46
2	F	33	2.5	80	5	67
3	F	71	1.5	105	2	42
4	F	47	2.5	130	10	70
5	M	35	4	185	20	134
6	F	42	4	190	10	69
7	M	63	4.5	135	20	69
8	F	57	2.2	88	5	68
9	M	51	1.8	65	5	93
10	M	46	2.1	63	5	74
Ortalama		49	2.7	112	8	73

Tablo 1: 10 olgudan oluşan klinik parametreler.

Tartışmalar

LECS, boyutu 5 cm'den küçük G-CBS'lerin tedavisi için doğal avantajlara sahiptir. Tümör yerinin ve sınırının doğru bir şekilde karartılması tümörün tam rezeksiyon oranını büyük ölçüde artırır. Süreç tümör yırtılma riskini önemli ölçüde azaltır ve uzun vadeli prognozu önemli ölçüde iyileştirir. Yöntem tümörün doğru rezeksiyonunu, normal mide dokusunun ve organ fonksiyonunun maksimum korunmasını sağlar ve ameliyat sonrası mide deformasyonunu önler. Hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyonu büyük ölçüde hızlanır ve ameliyat günü ağızdan beslenmeye devam edilebilir. Numune, uzatılmış bir karın kesisi yoluyla çıkarılmamak için ağızdan dışarı çıkar. Bu, hastanın ameliyat sonrası ağrısını ve yara izini büyük ölçüde azaltır. Süreç ameliyat sonrası hastanede kalış süresini büyük ölçüde kısaltır (hastanın ameliyattan sonraki ilk gün taburcu olmasını sağlar) ve hastane yataklarının cirosunu hızlandırır9,10,11,12.

Bazı teknik unsurlar dikkat çekicidir. İlk olarak, gastroskobik keşif sırasında midedeki artık sıvının tamamen emişilmesi, intraoperatif kirliliği önlemek için gereklidir. İkincisi, intraoperatif kirliliği önlemek için laparoskopik rezeksiyon sırasında tümörün seromusküler dikişle sürekli tutulması da gereklidir. Üçüncüsü, mide duvarı kusuru kapatıldığında, dikişin ters etkisini sağlamak ve sonunda yaranın ameliyat sonrası iyileşme kalitesini garanti etmek için mide mukozal dokusunun mümkün olduğunca azını dikin.

Bu kohorttaki tüm hastalar minimal invazivlik ve mide fonksiyonu rezervasyonu, pozitif tümör marjı veya nüks olmaması, 10 mm'den az intraoperatif kan kaybı ve 2 saatten az operasyon süresi ile mükemmel onkolojik sonuçlar aldı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası iyileşme süreci artmış ve sorunsuz bir iyileşme geçirmiş, ortalama postoperatif hastanede kalış süresi üç gün olmuştur.

Bu yöntemin bazı sınırlamaları vardır. İlk olarak, NEWS veya CLEAN-NET gibi mide duvarını açmadan diğer LECS formlarıyla karşılaştırıldığında, bu yöntem intraoperatif mide içeriğinin yayılması riskine sahiptir. Bununla birlikte, mideyi açmadan önce tam gastroskobik emiş ile risk çok düşüktür. Ayrıca, bu düşük risk, çok kısaltılmış çalışma süresine kıyasla makul ve kabul edilebilir. İkincisi, bu kohortunun maksimum tümör çapı 4,5 cm'ye kadar ulaşmış olsa da, 4 cm çapından fazla tümörler oral geri alma için zorlayıcıdır. Üçüncü olarak, gastroskopi ile yönlendirilen laparoskopik rezeksiyon çoğu durumda güvenli ve verimli olmasına rağmen, büyümüş desenli bazı tümörler için gastroskopik prereseksiyon gerekebilir.

Boyutu 5 cm'den büyük G-CBS'lerin tedavisinde LECS uygulamasını tartışmadık. LECS'in gelecekteki uygulaması, prospektif randomize çalışmalarda endoskopik veya laparoskopik cerrahi ile karşılaştırmaları içerebilir. Sonuç olarak, laparoskopi-endoskopi kooperatifi cerrahisi, 5 cm'den küçük mide gastrointestinal stromal tümörlerinin tedavisi için uygundur, endoskopik ve laparoskopik ameliyatların dezavantajlarından kaçınırken ilgili avantajlarına ulaşmaktadır.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Eneoscopic facilites
Camera Control Unit	Olympus, Tokyo, Japan	CV-290
Disposable Grasping Forceps with Net	Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China	JHY-FG-25-230-C1-5
Electronic Gastroscope	Olympus, Tokyo, Japan	GIF-HQ290
LCD Monitor	Olympus, Tokyo, Japan	OEV262H
Xenon Light Source	Olympus, Tokyo, Japan	CLV-290
Laparoscopic facilities
Camera Control Unit	Olympus, Tokyo, Japan	OTV-S400
Camera Head	Olympus, Tokyo, Japan	CH-S400-XZ-EB
HARMONIC ACE+7	Johnson & Johnson, New Brunswick, USA	HARH36
LCD Monitor	Olympus, Tokyo, Japan	LMD-X550S/LMD-X310S
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Johnson & Johnson, New Brunswick, USA	GEN11CN
ULTRA Telescope	Olympus, Tokyo, Japan	WA4KL130
V-Loc Suture	Medtronic, Minneapolis, USA	3-0.
Xenon Light Source	Olympus, Tokyo, Japan	CLV-S400