重症新生児の生命を脅かす緊急事態における画像取得のための修正超音波アルゴリズム

要約

ここでは、新生児集中治療室と分娩室で、心停止、血行動態悪化、呼吸代償不全の3つのシナリオに関連して適用できるプロトコルを提示します。このプロトコルは、最先端の超音波装置または手頃な価格のハンドヘルドデバイスで実行できます。画像取得プロトコルは慎重に詳細化されています。

要約

新生児集中治療室(NICU)では、定期的なポイントオブケア超音波(POCUS)の使用が増加しており、いくつかのセンターが24時間の機器の可用性を提唱しています。2018年には、生命を脅かす緊急事態のための超音波検査アルゴリズム(SAFE)プロトコルが公開され、突然の代償不全を伴う新生児の評価により、異常な収縮性、タンポナーデ、気胸、および胸水を特定できます。研究ユニット(新生児血行動態およびPOCUSサービス)では、リスクのある新生児をサポートするための統合されたコアステップを含め、臨床医が心停止を管理するのを支援し、正しい挿管を検証するためのビューを追加することで、アルゴリズムを適応させました。この論文では、心停止、血行動態悪化、または呼吸代償不全の3つのシナリオに関連して、NICUと分娩室(DR)に適用できるプロトコルを提示します。

このプロトコルは、最先端の超音波装置または手頃な価格のハンドヘルドデバイスで実行できます。画像取得プロトコルは慎重に詳細です。この方法は、生命を脅かすシナリオのタイムリーな診断を得るための一般的な能力として学習されるように設計されました。この方法は時間を節約することを目的としていますが、学際的なチームによる包括的で標準化された血行動態および放射線学的分析に代わるものではなく、普遍的にオンコールではないかもしれませんが、プロセスに関与する必要があります。当センターでは、2019年1月から2022年7月までに、修正SAFEプロトコルを必要とする25例(2.3%)に対して1,045件の血行動態相談/POCUS相談を実施し、合計19件の処置を実施しました。5つのケースでは、訓練を受けたフェローが電話で生命を脅かす状況を解決しました。重要な新生児のケアにこの技術を含めることの重要性を示す臨床例が提供されています。

概要

超音波は、病院内の別の部屋やフロアに移すことなく、患者のベッドサイドで即座に評価できるツールです。それは繰り返すことができ、シンプルで経済的で正確であり、電離放射線を放出しません。超音波は、救急医¹、麻酔科医²、および集中治療医³ によって、患者のベッドサイドで解剖学的および機能的な画像を取得するためにますます使用されています。これは、人間の感覚⁴ (検査、触診、打楽器、聴診、および共鳴)5の延長として、身体検査の⁵番目の柱として一部の著者によって考えられている実用的なツールです。

2018年には、SAFEプロトコル(生命を脅かす緊急事態のための頭字語超音波検査アルゴリズム)が公開され、突然の代償不全(呼吸および/または血行動態)のある新生児の評価により、収縮性、心タンポナーデを伴う心嚢液貯留(PCE / CT)、気胸(PTX)、および胸水(PE)の変化を特定できます⁶。.私たちのユニットは三次レベルの紹介病院であり、ほとんどの赤ちゃんは人工呼吸器と中央カテーテルを必要としています。これに関連して、SAFEプロトコルは、重症の新生児⁸の統合コアステップを評価し、心停止⁷の支援を適応させ、カルシウムとグルコースを摂取し、挿管を検証するための超音波検査ビューを追加することによって変更されました。2017年以降、血行動態相談(HC)およびPOCUSチームが専用の機器を備えたNICUで利用できます。

成人と比較して、新生児の心停止のほとんどの症例は呼吸器系の原因によるものであり、無脈電気活動(PEA)または収縮期をもたらします。超音波は、挿管、換気、心拍数(HR)⁹を評価し、血液量減少、PCE / CT、および緊張PTXを除外するための従来の蘇生スキルの補助的な貴重なツールである可能性があります。一部の新生児はPEA^10,11,12を持っている可能性があるため、心電図は新生児蘇生中に誤解を招くことがわかっています。

この方法の全体的な目標は、引用された文献を適応させて、心停止、血行動態悪化、または呼吸代償不全の3つのシナリオに関連してNICUとDRに適用できる超音波検査アルゴリズムを作成することでした。これにより、クリティカルケアチームによる身体検査の拡大が可能になり、ハイエンド超音波装置(HEUE)または手頃な価格のハンドヘルドデバイス(HHD)を使用して、PEAまたは収縮不全、異常な収縮性、PCE/CT、PTX、またはPEの診断を含む、正しい挿管によるタイムリーな診断を提供できます。このアルゴリズムは、SAFEプロトコルから適応され、NICU専用マシンを備えた三次レベルのケアセンターと、リーズナブルな価格のポータブル機器を備えたDRおよび二次レベルのケアセンターの両方に適用されます。この方法は、生命を脅かすシナリオの適切な診断を得るための一般的な能力として設計されました。この方法は時間を節約することを目的としていますが、学際的なチームによって実行される包括的で標準化された血行動態および放射線学的分析に代わるものではありません。

図1 は、重病の新生児の生命を脅かす緊急事態のための修正された超音波検査アルゴリズムであるプロトコルを示しています。この手順は、ヘルスケアセンターのリソースに応じて、HEUEまたはHHDで実行できます。この方法では、POCUSチームは参加チームのアジュバントと見なされます。特に新生児蘇生中の患者管理は、最新の国際蘇生連絡委員会(ILCOR)の推奨事項¹³ および地域のガイドラインに従って実行する必要がありますが、超音波検査者は追加のメンバーとして支援します。

プロトコル

このプロトコルは、機関の人間の研究倫理委員会によって承認されました。匿名化された画像を取得して公開することについて書面による同意を得ました。超音波画像を聴診などの従来の操作に置き換えないでください(異なるオペレーターが同時にまたは交互に行うことができます)。重症の新生児のための統合されたコアステップは、POCUSチームが患者を評価するときに覚えておく必要がある一連の迅速な支援行動です。気管内チューブ(ETT)を固定するPOCUSチームの2人目のメンバーが常駐してください。蘇生操作を妨げることなく、患者のニーズに合わせてスキャンを適応させます。

1.超音波の準備、仕様、および設定14

1. トランスデューサーと接続ラインを消毒して、医療関連の感染を防ぎます。
   注意: 緊急時に備えて、使用前後に必ず機器を消毒してください。
2. 状況に応じてHEUEまたはHHDを準備します。一般的な設定については 、表 1 を参照してください。
3. コンソールまたは電子タブレットのメニューの各ステップの後に 画像ストア をクリックします。緊急事態が制御されたら、取得した画像が患者識別子にリンクされていることを確認してください。

2.新生児の取り扱い

1. 助けを求め、臨床サポートに必要な機器にアクセスし、暖かさを提供します(予熱したゲルを使用してください)。
2. 気道を評価する:乳児の頭を中立位置に置き、気道から分泌物を取り除き、可能な限り乳児を入れ子にします。
3. 酸素:必要に応じて酸素を投与して、SpO 2を90%〜95%、または乳児が心停止状態にある場合はFiO ₂を100%に維持します。
4. 新生児を監視する:乳児の右手にパルスオキシメータを置き、心肺リードを取り付け、正しいサイズの血圧計とカフを使用します。
5. HR、呼吸数、血圧、および腋^窩温度8を取得します。グルコースとカルシウムを使用したポイントオブケア血液ガス分析(PCBGA)を取得します。
   注:グルコースとカルシウムの障害は、血行動態代償不全として現れる可能性があります。.炭水化物依存性代謝から脂肪酸依存性代謝への移行は、生後数週間で起こります¹⁵。未熟児では、筋小胞体がL型チャネルから物理的に離れており、横尿細管が存在せず、筋細胞がより高い表面積対体積比を有するため、収縮は細胞内への細胞外カルシウムの流れに依存する¹⁶。

3.輪状甲状腺膜ビューのHEUE / HHDを使用して挿管を確認します

1. ヒュー/HHD
   1. リニアアレイプローブ(HEUE 8-18 MHz、HHD 7.5-10 MHz)を選択し、コンソールの[スモールパーツ]または電子タブレットのメニューを押します。
   2. ノッチを右に向けてリニアトランスデューサーを、輪状甲状腺膜の高さで首の前方に配置します(2人目の人に気道の世話をしてもらいます)。 スキャン深度 を 2〜4 cmに調整します。
   3. 輪状突起のレベルで2つの甲状腺葉を見つけます。ETTの輪郭を特定します(「彗星の頭と尾」とも呼ばれるダブルレール画像)¹⁷;ETTを その場で観察し、後方の影(後方の残響と影のアーティファクトとの気粘膜界面)を生成します。画面の左側にある食道を観察します(通常は折りたたまれています)。
      注:食道が後影で拡張している場合、これは食道挿管(「二重管」徴候)または鼻または口腔胃管(図2)に対応している可能性があります。
   4. 重量+ 6式¹⁸でETTの深さを確認します。
   5. 縦方向肺超音波(LUS)を実行します。適切な両側胸膜スライド、実質徴候の存在(Bライン、統合)、および肺脈拍がないことを確認します(本文の後半で説明します)。
      注:患者がその時点で挿管されている場合、超音波は、前述のように手順後のチューブの正しい位置を特定するのに役立つか、挿管に関連する気管および周囲の組織の動き、気管内のETTを描いた二重レール画像、および後部音響シャドウイングの外観をリアルタイムで観察するのに役立ちます。患者に鼻または口腔の胃管がなく、「二重管」徴候が特定された場合、これは食道挿管を反映しています。

4. 大動脈弓胸骨上図によるETT深さ(HEUE)の検証

1. フェーズドアレイプローブ(6-12 MHz)を選択します。
2. 新生児心臓モードを押します。
3. スキャン深度を4〜6 cmに調整して大動脈弓全体が見えるようにし、ETTと大動脈弓を1つの平面で識別するために必要なため、セクター幅全体を開きます。
4. 1〜2時を見て、ETTと大動脈弓のビューが見えるまで冠状平面上を時計回りに移動して、ノッチ付きの胸骨上ビューを取得します。
5. ETT先端からの距離を測定し、大動脈弓の上部境界から 0.5〜1 cm 離れていることを確認します(図3)。
   1. 条件が許す場合にのみ、経験豊富な超音波検査技師(追加のスキルが必要なため)に超音波で深さを確認させてください。大動脈弓は、カリーナの位置を特定するための配向点と見なされます。肺脈拍の存在とともに、深いチューブ(未熟児では<1 cmまたは<0.5 cm)が確認された場合は、臨床的に挿入深さを確認し、0.2 cmの穏やかな動きを行い、両側胸膜スライドを確認します。
      注:この方法は、いくつかの研究^19,20で検証されています。ビデオ1は、肺脈拍に遭遇したPTXの疑いを示しています。深さを確認すると、深いチューブが特定され、引っ込められました。肺脈拍は消失し,PTXと診断された.実質徴候は胸部チューブの配置後に現れた。

5.肋骨下ビューのHEUE、胸骨傍長軸ビューのHHD、およびHEUE / HHD LUSに基づく心停止の評価

注:出席チームがILCORの推奨事項に従って新生児蘇生を行っている間、POCUSチームは超音波装置を準備します。挿管は、気管内チューブ をその場で 文書化し、重量+ 6式で深さを評価することによって検証できます。超音波は、HR²¹を識別し、収縮性を定性的に評価し、PCE / CTを除外するために使用できます。

1. HEUE:肋骨下ビューは、胸骨圧迫を妨げることなく取得できるように実行されます。
   1. フェーズドアレイプローブ(6-12 MHz)を選択します。新生児心臓モードを押し、上/下ボタンをクリックし、肝臓を音響ウィンドウとして使用し、右心房が画面の下部にあることを確認します。
   2. スキャンの深さを6 cmに調整し、セクター幅を調整して、肝臓の一部と心臓全体が見えるようにします。肋骨下長軸(ノッチ:5時)を取得し、肝臓を心臓への音響窓として利用します。
   3. 後方から前方にスキャンすると、(1)上大静脈(SVC)、(2)左右の心房、(3)左心室と大動脈弁、(4)右心室と肺動脈弁の交差を認識します(図4)。Bモードイメージングでは、HRを特定し、収縮性とPCE / CTの欠如を定性的に評価します。
   4. ノッチを3〜5時の位置に向けて剣状突起領域の下にトランスデューサーを置き、肝臓を音響ウィンドウとして使用して、左右にスイープして横隔膜と肺の下部をスキャンします(図5)。PCE / CTおよびPEを評価します。
   5. 換気中に実質徴候(Bライン、統合)を検索するLUSを実行して、PTXを除外します(本文の後半を参照)。
2. HHD:胸骨傍長軸ビューとLUS
   1. リニアアレイプローブ(7.5〜10 MHz)を選択します。電子タブレットのメニューで小さな部品を押します。
   2. スキャン深度を4〜6 cmに調整します。必要に応じて胸骨圧迫を交互に行うか、循環に戻った後、リニアハンドヘルドプローブを使用して胸骨傍長軸ビューを取得します。ノッチを左肩に向け、右心室が画面の上部になり、下行大動脈が下部になるまで時計回りに3〜4時に回転します。
   3. (1)右心室、(2)心室中隔、(3)大動脈弁、(4)左心室、(5)僧帽弁、(6)左心房、(7)心膜、(8)下行大動脈を特定します(図6)。HR、収縮性、およびPCE / CTの存在を評価します。
   4. 換気中に実質徴候(Bライン、統合)を検索するLUSを実行して、PTXを除外します(本文の後半を参照)。
   5. 心停止中、新生児蘇生に関連して²²回見解を得る。
      1. マスクの換気性能を改善するための是正手順を実行した後、それでも<100のHRが発生する場合は、CUを実行してHRと効果的な心拍出量を検出し、実際の収縮期を確保します。
      2. 胸骨圧迫とアドレナリン投与を伴う高度な心肺蘇生法(CPR)の後、CUを実行してPCE / CTと血液量減少を除外し、LUSを実行してPTXを検出します(後述)。
         注:下行大動脈は、長軸図で左胸水と心嚢液貯留を区別するための重要なランドマークです。下行大動脈の前方(画面上部に向かって)の体液は心嚢液貯留であり、下行大動脈の後方の体液は胸水である可能性が高い²³。縦隔肺の重症例では傍胸骨ビューを得ることは不可能かもしれません。

6.血行力学的不安定性(低灌流、低血圧、呼吸悪化の有無にかかわらず)²⁴

1. HEUEを用いて剣状突下長軸、4室図で血行力学的不安定性を評価した。
   1. フェーズドアレイプローブ(6-12 MHz)を選択します。
   2. 新生児心臓モードを押し、上/下ボタンをクリックし、肝臓を音響ウィンドウとして使用して、右心房が画面の下部にあることを確認します。
   3. スキャンの深さを6 cmに調整し、セクター幅を調整して、肝臓の一部と心臓全体が見えるようにします。
   4. 肝臓を心臓への音響窓として利用する肋骨下長軸図(ノッチ:5時)を得る。
   5. 後方から前方にスキャンすると、(1)上大静脈(SVC)、(2)左右の心房、(3)左心室と大動脈弁、(4)右心室と肺動脈弁の交差を認識します(図4)。Bモードイメージングでは、HRを特定し、収縮性とPCE / CTの欠如を定性的に評価します(図4)。
   6. コンソール の色を押します 。 速度 を 70〜80 cm / sのスケールに調整します。大きな船の交差と、エイリアシングと加速のない適切な流出を観察します。
   7. 2Dをクリックし、トランスデューサーのノッチを頂点から見て2〜3時の位置で左腋窩に向けられた4室のビューを取得します。(1)右心房、(2)三尖弁、(3)右心室、(4)心室中隔、(5)左心房、(6)僧帽弁、(7)左心室を特定します(図7)。収縮期中の心室腔サイズの変化を調べることにより、収縮性を主観的に評価します。
   8. Mモードボタンをクリックします。収縮性を評価するには、トラックボールを使用して、三尖弁と僧帽弁環状にカーソルを置き、三尖弁と僧帽弁環状収縮期エクスカーション(TAPSE / MAPSE)を計算し、在胎週数^25,26によるノモグラムと比較します。
   9. 心臓の充満と体液の状態を評価します。空洞の閉塞(空の「キス」心室)が血液量減少を示唆する拡張末期領域を評価することにより、正常な充満した心臓と充足不足の心臓を区別しますが、過負荷の心臓はしばしば収縮性が低く拡張しているように見えます。
   10. 血行動態/小児心臓病学の相談でさらなる管理を決定する²⁷.PCE / CTを示す収縮性が変化した大きな心嚢液貯留(円周方向)を探すことにより、PCE / CTを除外します。
2. 胸骨傍長軸ビューを備えたHHD
   1. リニアアレイプローブ(7.5〜10 MHz)を選択します。電子タブレットのメニューで小さな部品を押します。
   2. スキャン深度を4〜6 cmに調整します。リニアハンドヘルドプローブで胸骨傍長軸ビューを取得します。ノッチを左肩に向け、右心室が画面の上部になり、下行大動脈が下部になるまで時計回りに3〜4時に回転します。
   3. (1)右心室、(2)心室中隔、(3)大動脈弁、(4)左心室、(5)僧帽弁、(6)左心房、(7)心膜、(8)下行大動脈を特定します(図6)。収縮期中の心室腔サイズの変化を調べることにより、収縮性を主観的に評価します。
   4. 心臓の充満と体液の状態を評価します。空洞の閉塞(空の「キス」心室)が血液量減少を示唆する拡張末期領域を評価することにより、正常な充満心臓と過小充填心臓を区別しますが、過負荷の心臓は拡張しているように見え、しばしば収縮性が低いです。
   5. 血行動態/小児心臓病学の相談でさらなる管理を決定します。下行大動脈の前方の流体によって示されるように、PCE / CTを除外します。
      注:心機能の評価に関する注意事項については、代表的な結果を参照してください。 図8 はPCE/^CT28時の収縮期右心房虚脱と拡張期右心室虚脱の画像です。

7.排他的な呼吸器症状(正常な血圧と灌流)

1. LUS、縦方向および横方向のスキャンにHEUE / HHDを使用します。肺超音波記号学はLiuと共同研究者によって記述されています(表2)29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44^、45
   1. リニアアレイプローブ(HEUE 8-18 MHz、HHD 7.5-10 MHz)を選択します。コンソールまたは電子タブレットのメニューで[小型部品]を押します。高調波をオフにします。
   2. スキャン深度を4〜6 cmに調整します。胸部を前部と後部の腋窩線、および胸骨傍線を使用して6つの領域に分割します。以下を特定します:a)胸骨傍線から前腋窩線までの前部領域、次に乳腺間線を使用して上部と下部の前部領域に分割します。b)前部から後部腋窩線までの外側領域。
   3. ノッチを上に向けて(肋骨に垂直)、前部と後部の両方の領域の内側から外側にスライドさせて、縦方向のスキャンを実行します。6〜10秒のクリップを入手します。探触子を90°(ノッチを右に)回転させて、肋間腔を上から下にスキャンします。
   4. 胸膜スライドを評価してPTXを検索します。呼吸の動きと同期する胸膜線の前後の動きを特定します。実質記号(B線、統合)の存在はPTXを除外します。Mモードを実行して、「バーコード」記号を検索します(図9)。
   5. トランスデューサーを90°回転させ、トランスデューサーを2番目と3番目の肋間腔の間に配置して、ノッチが右を向いた前上横面を取得します。胸骨と縦隔の構造(胸腺、SVC、大動脈、肺動脈と枝)は健康な新生児に見られます(図10)。
   6. 縦方向の横方向スキャンでは、胸膜腔内の体液の蓄積を特徴とするPEの存在を特定します(図11)。
      注意: 一部のHHDでは、高調波機能により、ユーザーは周波数を7.5MHzから10MHzに上げて、早産児でも維持できるようにすることができます。超音波は、X線写真では識別できない3〜5mLの少量の胸水の検出を可能にする。現代の機械は大きな増幅を可能にし、液体の量が過大評価される可能性があるため、超音波の深さに注意してください。

8. 排水

注意: すべての場合において、滅菌技術を使用してください。

1. 重大な血行動態の不安定性、差し迫った悪化、または心停止がある場合は、緊急処置を実行します。
2. 18〜20 Gの針または20 mLシリンジと三方活栓に接続された血管カテーテルを使用します。新生児を快適に保ち、可能であれば適切な疼痛管理を確保してください。クロルヘキシジンでその領域を拭きます。
3. PCE/CT⁴⁶
   1. 高周波リニアトランスデューサを肋骨下領域に水平に配置し、マーカーを尾側に向けます。
      注:心エコー検査ガイド下心膜穿刺に最適な場所は、重要な構造が介在しない、最も大きく浅い液体ポケットです。
   2. 剣状突起を触診し、針の先端が左肩を向くように、皮膚に対して30°の角度でそのすぐ下に針(心嚢を突き刺す視覚化)を挿入します。フラッシュバックが得られたら、針の前進を停止し、シリンジを使用して最大量の液体を吸引し続けます。
4. ティッカー³³
   1. 肺ポイントが存在する場合は、スライド部分から離れた適切な穿刺ポイントを特定し、胸膜スライドのないAラインパターンのみが存在することを確認します(Mモードでは「バーコード記号」)。仰臥位、うつ伏せ位、または横位を採用して、患側の空気を上昇させます。
   2. 神経血管束の損傷を避けるために、下肋骨の上縁にある肋間腔に針を挿入します。針吸引で胸水を排出し、状況に応じて胸部チューブの配置を検討します。
5. PE⁴¹
   1. 適切な穿刺点を特定します。最も深い流体プールを選択してください。仰臥位または横方向の位置を採用し、体の上部をわずかに持ち上げて、胸膜腔の最下点に重力によって体液が蓄積できるようにします。
   2. 神経血管束の損傷を避けるために、下肋骨の上縁にある肋間腔に針を挿入します。針吸引で胸水を排出し、状況に応じて胸部チューブの配置を検討します。

結果

「アイボール」による心機能の検査は、全体的な心収縮機能を定性的に評価するために適用できます。心機能障害の疑いがある場合は、先天性心疾患(CHD)の評価のために小児心臓病学を伴う緊急のHCにつながるはずです。治療は病態生理学に従って開始する必要があり、治療は包括的な解剖学的および機能的心エコー検査研究に従って統合および変更する必要があります²⁷。?...

ディスカッション

小児および成人と比較して、急性悪化/心停止のほとんどの症例は新生児の呼吸器系の原因によるものです。元のSAFEプロトコルは、このユニットが留置カテーテルを持つ数人の人工呼吸器患者を期待していたため、三次紹介ケア新生児センターである私たちのユニットで変更されました。このプロトコルは、低所得国および中所得国で使用するためのさまざまなシナリオと機器に適合してい?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Conductivity gel	Ultra/Phonic, Pharmaceutical innovations, New Jersey, United States	36-1001-25
Handheld linear probe, 10.0 MHz	Konted, Beijing, China	C10L	handheld device
Hockey stick probe 8–18 MHz, L8-18I-SC Probe	GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States	H40452LZ	high-end ultrasound equipment
iPad Air 2	Apple Inc	MGWM2CL/A	electronic tablet
Phased array probe 6-12 MHz, 12S-D Phased Array Probe	GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States	H45021RT	high-end ultrasound equipment
Vivid E90 v203 Console Package	GE Medical Systems, Milwaukee, WI, United States	H8018EB	Vivid E90 w/OLED monitor v203 Console