すべての脳腫瘍手術の目標は、私たちが最大安全な外科的切除と呼ぶものを得ることだけです。つまり、腫瘍のすべてを取り除きたいが、周囲の正常な脳組織に悪影響を及ぼしたくないということです。雄弁皮質の脳腫瘍手術に先立ち、患者はトランスレーショナル脳マッピングプログラムに入院する。
機能的MRIスキャンから得られるすべての情報は、実際には手術時の患者の転帰を改善するために使用されます。この特定の患者は手術前にfMRIを受け、この評価は腫瘍が上前頭回の中に存在し、すぐに運動皮質の前に存在することを明らかにした。腫瘍に対する直接的な言語表現がないことを明らかにした。
補助的な運動領域言語表現が反対側の半球に限定されていたことが明らかになった。そして最後に、DTI分析では、前頭アスラント管が腫瘍の前部マージンの前部に位置していたことが明らかになった。私たちは常に横方向の褥瘡の位置で患者と優勢な前頭腫瘍切除術を受けた患者から始めますが、腋窩ロールを置く必要がないように患者をロールバックします。
私たちは、患者の周りに枕やその他のフォームデバイスを置き、彼らが目を覚まし、マッピング手順中に1時間またはおそらく2時間を過ごすとき、患者が処置中に快適になるようにします。その後、メイフィールドヘッドホルダーを配置する必要があり、頭皮の上にヘッドホルダーを配置します。その後、3つのピンが配置される局所麻酔薬を注入します。
メイフィールド装置をテーブルと頭蓋骨に固定します。次に、頭蓋ナビゲーションシステムを使用して、患者の頭部を術前MRIに登録します。ロチェスター大学では、手術間ナビゲーションにBrainlabを使用しており、システムは多くのレベルで私たちのために非常にうまく機能しています。
操作の非常に重要なステップは、局所麻酔ブロックを実行することです。私たちは、それぞれのケースで局所麻酔のおそらく30-40ccを使用しています。そして、封鎖の最初の段階は、頭蓋骨までその全範囲に沿って切開を注入することである。
そして、この場合、眼窩上神経、耳頭神経、より大きな後頭神経をブロックする地域ブロックを実行し、その後、時間的筋肉と耳のすぐ上の領域をブロックする深い筋肉ブロックを実行します。神経生理学チームが手術間監視の準備をしている患者を快適に配置する取り組みと同時代性。認知科学チームは、彼らの機器を設定しています.
患者が手術室で目を覚ますと、その前に配置され、そのモニターに取り付けられている小さなモニターがマイクとスピーカーとビデオカメラです。そして、手術前に患者を研究する際に、機能的MRIで行っているすべてのものを手術室で複製することができます。頭上の表の利点は、麻酔科医と看護師の開業医だけでなく、認知科学者と神経生理学チームは、すべて手術中に患者全体にアクセスできるということです。
我々は、運動皮質の大部分をマッピングできるように十分に大きい頭蓋術を準備した。これにより、中前頭回内の言語関数をマッピングすることができます。そして、頭蓋術はまた、我々が上前頭回の前部の腫瘍の前部のマージンを得ることができるのに十分な大きさであろう。
これは、この特定のケースにおける我々のアプローチを、直接腫瘍切除領域から否定的な応答が獲得される、よりミニマリスト的なアプローチと区別する。頭皮が完全に開いたら、この場合に最初にしたことは、腫瘍の位置をマークし、正中線をマークし、バリ穴をどこに置くか、そしてどこでこぎりを切るかを決め始めることでした。硬膜が完全に開き、橋渡し静脈が硬膜の内側の側面から分離された後、次の目標は、放電閾値の後にテストし、手順全体の間に電気皮質学を行うことができるように、頭蓋骨クランプに電気解膜装置を取り付けることでした。
手術の脳マッピング部分を開始する前に、頭蓋ナビゲーションシステム(この場合はBrainlab)を使用して、術前MRIと同じ空間に双極刺激器を登録します。これにより、直接電気刺激の各位置に対して3次元座標を記録することができます。手術後、術前の機能MRIと術中刺激マッピングの結果、そして最終的には患者の転帰に関連する定量的分析を行うことができます。
脳マッピング手順の最初に、我々は通常、運動マッピングから始めます。患者が舌を突き出し、非常に低いミリアンペア数レベル(通常は5〜1.0ミリアンペア)で刺激し、運動機能を正常にマッピングしていたことを示す舌の引き込みまたは顔の動きを探して舌領域から始まる。ああ、彼の手を見てください。
手首が回転しました。何かヒリヒリ感があれば教えてください。右肘?
右肘、完璧。あなたは教科書を読みます。今何かヒリヒリ感がある場合は教えてください。
ああ、右首。ここまで?後ろにもっと。
この領域では、腫瘍はここで終わるように見えます。これは指と手と手首と腕のためのモーターです。脚のモーターは、おそらくここにあります。
そして、これはすべての感覚的です、私たちは手と肩と首まで本当に良い感覚応答を持っていました。そして今の目標は、腫瘍のこの後部マージンは、脚の衰弱を引き起こすことなく除去したい重要な領域であるため、腫瘍を取り、彼の積極的な参加と共に足の運動活動をマッピングし続けることです。我々は、腫瘍の後部マージンで腫瘍切除を開始することを選択しました, すぐに運動皮質の前に.
そして、この決定の目的は、患者が目を覚まし、完全に協力的であった間、腫瘍の皮のバンクを否定するために脚運動皮質の前皮質を識別するために後方に脱臼を開始し、おそらく白質に浸潤し、患者が上肢と下肢で様々なタスクを行うことで、我々は完全にその交差で腫瘍を切除することができた。この最初の切除が完了すると、腫瘍切除の前部と腫瘍切除の不均衡を開始する自由ができた。患者の協力能力が変わるならば、我々はすでに手術の最も危険な部分を正常に行っていたことを認識した。
患者の動きの報告、患者の器用さの報告は、正確に、非常に重要である。そして、この特定のケースでは、20年以上これらの手術で私たちと一緒に働いており、何百もの同様の手術の経験を持つ看護師のスーザン・スミスは、彼女の報告は運営チームの非常に重要な部分を構成しています。彼の足をチェックしてください。
足を上下に曲げろ。あなたのつま先を小刻みに動かして、私の手を押し下げ、強く、素敵で強く引き上げろ。ありがとう、スー。
どういたしまして。腫瘍が上前頭回に前方に位置する同様のケースでは、前頭側のアスラント管が手術前に先入りして同定することができ、皮質下刺激マッピングで前頭道のマッピングに成功しました。黄色の三角形は赤いひし形の上にあります。
緑の円は上にあります。私たちは明らかに一過性のSMA症候群が起こりうることを患者と彼の家族に警告しました。腫瘍に完全に関与していたため、補助運動領域のマッピングを試みませんでした。
そして確かに、術後に患者は、いくつかの表現力失語症といくつかの不整合と右上肢の運動制御の非常にわずかな損失を有する微妙なSMA症候群を有していた。しかし、これはすぐに消え、5日目の退院時までに患者の検査は正常でした。ここ数年、私たちはトランスレーショナル脳マッピングプログラムを進化させ、認知科学の同僚とますます密接に協力するにつれて、腫瘍の位置に応じて患者のニーズに合わせて手術と脳マッピングコンポーネントを調整する軽快な能力を開発しました。
結果として、我々は今、数の知識と数学のマッピングとの重要な経験を開発しました。53 + 18は71.65プラス16は81に等しいです。また、名前付け、読み取り、繰り返しなど、言語機能のさまざまな側面をマッピングした経験も大幅に向上しています。
ここにインイン、インガーがあります。これは熱い口です。そして、我々はまた、より最近、非支配的な半球で音楽機能をマッピングする能力を開発しました。
脳マッピングは、私たちがケースの最後に保存しようとしている腫瘍の周りの脳組織の安全性のマージンを維持しながら、手術でできる限り完全であることを本当に可能にします。脳腫瘍やてんかんの患者に対して手術を行うたびに、手術を行うたびに脳についてもっと何かを学ぶ機会があります。
