卵巣子宮内膜症の腹腔鏡下膀胱切除術の間に卵巣予備軍を最適化するための外科技術。このプロトコルは、卵巣子宮内膜の膀胱切除術中に行われるいくつかの不妊治療の治療技術を記述する。これらの技術は、卵巣組織への外科的損傷を制限し、骨盤解剖の完全な評価を可能にし、生殖管病理を同定し、治療する方法を示す。
以下は、教育および科学的目的での医療データ、ビデオ、および関連画像の使用および公開に関する書面によるインフォームド・コンセントで得られた患者の例で示される。このプロトコルは、当社の機関の人間研究倫理委員会のガイドラインに従います。将来の生殖能力を望む32歳の女性の事例について話し合います。
彼女は以前の診断処置から生検証明された子宮内膜症を持っており、彼女の病気は不完全に切除され、医学的に難治性の痛みをもたらした。彼女は子宮内膜症を防除するための最小限侵襲的アプローチの候補でした。ステップ1、術前評価。
すべての患者は、徹底的な歴史と身体検査を受けるために、対人相談を完了する必要があります。さらに、患者は、どの術前イメージング研究が有用かを決定するためにスクリーニングされるべきである。経膣超音波検査は、通常、子宮、後袋小嚢、右アドネキサ、および左アドネキサの適切な視覚化および分解能を提供するため、標準的なイメージングモダリティである。
子宮内膜症の入院患者は、更なる外科計画を必要とする可能性がある、無内膜病理、アデノミオシス、水腎症、および深部浸潤性の証拠の存在を評価するMRIを得ることを検討する。これらの知見は、経験豊富な放射線科医と腸の準備の助けを持つほとんどの患者で超音波単独で確実に評価することができる。患者が適切な外科的候補であるかどうかを判断する。
膀胱切除術の適応症には、痛みや不妊症を伴う4センチメートルを超えるサイズ、または医学的に難治性の痛みや補助生殖中の卵胞数またはアクセシビリティの懸念を伴う4センチメートル未満のサイズが含まれる。患者は他の外科的禁忌を有してはならない。この患者は、最大5センチメートルの病変と医学的に難治性の痛みを有し、したがって膀胱切除術の候補であった。
患者は、提案された手術の潜在的なリスクと利点について知らされなければならない。より完全な切除は卵巣予備軍のさらなる減少を伴うリスクがある。患者は、異常なサルピングに関する管理オプションを知らされるべきです。
深部浸潤性子宮内膜症の場合、重大な外科的罹患率および腸切除の必要性に対処しなければならない。インフォームド・コンセントの議論の後、この患者は診断腹腔鏡検査、子宮内膜症の切除、膀胱切除、染色管切除、および場合によってはサルピン摘出術を選択する。今、私たちは、麻酔と診断腹腔鏡下の試験の議論と子宮内膜切除のための手術中に示された手術ステップのデモンストレーションを開始します。
麻酔下での試験の後、あなたとPが図に示すように、標準的な技術を持つ肺炎性ペリトンを作成し、腹腔内またはパーマーのポイントのいずれかでエントリします。図に示すように、少なくとも2つの追加の下腹部ポートを配置します。まず、外科的傷害を排除し、腹腔内の解剖、癒着、および可能な子宮内膜症インプラントを同定するために、診断腹腔鏡検査を行う。
子宮マニピュレータを配置し、骨盤構造の可視化を最適化するために急なトレンテーレンブルクの位置を利用します。すべての骨盤構造と空間を体系的に評価する。診断目的のために、生検は可能なすべての子宮内膜インプラント。
子宮内膜症は、改訂された米国生殖医学会または子宮内膜症不妊指数のいずれかを使用して患者の状態を確実に記述するために得点することができ、これは生殖能力の結果を予測するのに最も適している。多くの場合、十分な露出のために接着が必要です。接着のリシスは、適切な組織処理を可能にする。
ポート配置が最適になると、アドニキサを露出させるために接着を解剖する準備が整う。キス卵巣とライスチューブの癒着を分割します。健康な組織から近い鈍い解剖から始め、密な接着と異常解剖学に向けて取り組む。
三角化力を適用し、効率的な解剖を可能にする。非外傷性の把握器は敏感なティッシュに牽引を適用できるが吸引の潅漑者は高められた視覚化のために押し、掃く、水解剖および吸引をできる。解剖面に沿って、それがもはや簡単に開発できないまで続けます。
高密度の接着を解剖するために超音波せん断のようなはさみやエネルギーデバイスを使用してください。完全な管長は、フィムリアを含む接着から解放されていることを確認します。主要な構造に近接して作業する場合、外科医は、付着構造を分割する前に解剖学の安全な同定のために後腹膜解剖および尿道の起伏を行う準備をしなければなりません。
次のステップは、生殖器の愛を評価することです。我々は、クロモペルチューブでこれを実証する。子宮マニピュレータを介して、希メチルレンブルーを注入します。
卵管のひらひとと、フィブリアからの染料のこぼれについて腹腔鏡下で評価する。卵管の大分性が実証されていない場合は、満足のいく気まぐれな感じを確認してください。次に、無外傷性の把握器を使用して、特許管を近位的に閉塞する。
これは、反対側を通る染料の流れを好む。最後に、外科医は、子宮筋形成の間に一般的に使用される専用カテーテルの子宮マニピュレータを取り替えて、再びひるみを試みることができる。管病理が同定され、評価された後、外科計画と一致するならば、疾患部分の除去を検討する。
ここでは、星で標識されたインファンディブロペルビッチ靭帯を同定した後に部分的な右サルピン摘出術を行う。チューブを把持器で露出させ、そのフィブリゲートエンドで中胸から管腔の解剖を開始する。卵巣組織を供給する無菌血管接続を維持するためにメソサルピンス切除物の量を制限する。
地峡に到達し、完全な管腔を横切ってこのステップを完了する。患者は、彼女の卵管の状態だけでなく、手術後に残っている卵管組織の存在を知らされるべきです。次のステップは卵巣子宮内膜症の膀胱切除術です。
残りの癒着を分け、卵巣を解放する。子宮内膜腫嚢胞壁の破壊は、チョコレート色の流体をもたらす。病変の暴露を容易にするために、把握器で卵巣を高める。
嚢胞壁を露出させるために卵巣皮質の最も薄い部分を切開します。この例では、子宮内膜腫を次に排水して切断面を同定する。トラクションとカウンタートラクションを使用して、嚢胞壁を正常な卵巣実質から分離する。
このステップは、付着性嚢胞壁が正常な卵巣組織でしばしば除去されるように困難である。効率的な解剖は、解剖面に垂直に適用された力を持つ把握器の近い配置を必要とします。これは引き裂きを避けるでしょう。
この例では、最適な技術は、解剖平面に最も近い卵巣側に配置された把握器も使用していたであろう。完全切除後、止止めのための手術用ベッドを評価する。大量の灌漑と吸引を使用して血腹性を除去し、活発な出血を評価する。
内因性凝固カスケードが活性化されると、卵巣を1〜3分間観察することから始めます。出血が続く場合は、局所性止血剤を試してみてください。積極的に出血血管病変の縫合を検討してください。
患者の例では、尿生殖器および胃腸構造から離れた安全なマージンが保証されたので、我々は焦点を当てた超音波エネルギーを適用した。外科医は、卵巣および関連する血液供給などの敏感な組織へのエネルギー適用を最小限に抑えるべきである。二酸化炭素によるレーザー気化、超音波エネルギー、双極性および最後の単極性電気手術など、横熱拡散の可能性が最も低いソースを考えてみましょう。
止まり止めが保証されたら、すべての標本を袋に取り込み、ポートサイト子宮内膜症のリスクを軽減します。検体除去は、直接可視化下にあるべきである。子宮内膜症の残りの部位に対処する。
これに対する具体的なアプローチと技術は、移植部位によって異なる。腹膜インプラントは生検して剥がすことができますが、剃ることができない深部疾患の除去は、泌尿器科または大腸外科医などの専門家との調整を必要とするかもしれません。手術用ベッドで止止を確認してください。
1センチを超える筋膜欠損は閉じられ、その後皮膚閉鎖が続く。総手術時間は251分であった。推定失血量は200ccの合計であった。
回復期間は単純で、組織病理学的検査では、下頭嚢胞、3.7センチメートルと4.5センチメートルの両側子宮内膜腫、および卵巣組織を有する右水力学的ピンが明らかになった。結論として、これは、不妊治療を控えるアプローチを用いて子宮内膜腫に対して腹腔鏡下卵巣嚢胞切除術を行うために必要なステップを記述する詳細なプロトコルである。子宮内膜症の外科的管理は、医学的に難治性疼痛、再発を軽減し、自発的な妊娠率を改善する疾患の診断、切除に好まれている。
膀胱切除術は、生殖補助技術を追求する患者に役立つ可能性がある。しかし、切除は、患者が術後に十分な卵巣予備軍を有することが期待される場合にのみ行われるべきである。外科医は、正常な卵巣パレンチマへの出性損傷を制限しながら、症状を治療するために卵巣病理の満足のいく除去のバランスを取る必要があります。
管の大口が頻繁に評価され、管理は患者の生殖計画に合わせるべきです。
