本明細書に記載されるロボット技術は、ロボット支援総メソレクタル切除術に対する段階的なアプローチと、腹膜反射の下に位置する局所進行直腸癌に対する横骨盤リンパ節解離を詳述することを目的とする。この議定書は、西安交通大学第一附属病院の倫理委員会のガイドラインに準拠しています。約3ヶ月間間欠性ヘマトチェアジアを有していた64歳の男性患者の症例を提示する。
デジタル直腸検査では、肛門から5センチメートル離れた直腸の内側と右の側面壁に質量が位置していたことが明らかになった。強化されたコンピュータ断層撮影スキャンおよび内視鏡超音波検査は、内部腸骨リンパ節転移を伴う下部直腸癌を明らかにした。大腸内視鏡生検は、適度に分化腺癌の存在を確認した。
そこで、ロボット支援全メソレクタル切除術、および横骨盤リンパ節解離を行うことにしました。患者の同意は、これらの手順を実行する前に得られた。全身麻酔を誘発する。
すべてのロイド・デイビスの位置に患者を配置し、手術台に慎重に確保します。脚が慎重にあぶみで埋め込まれ、両腕が側面に押し込まれることを確認します。プライマリ外科医がロボットコンソールから操作し、設定をカスタマイズすることを確認します。
患者の右側に助手腹腔鏡外科医が立たなければなりません。患者の左側に看護師を置く。図に示すように、ロボットポートとアシスタントポートを配置します。
横方向の皮膚切開を行った後、各トロカールを配置します。ビジュアル ポートを設定します。臍の上に2〜3センチメートル、わずかに左に12ミリメートルの切開を行い、視覚的なポートとして12ミリメートルのトロカールを設定します。
3つのロボットアームポートを設定します。各トロカールのための横8ミリメートルの皮膚切開を行った後にトロカールを置きます。右のマクバーニーのポイントに腕1を置きます。
腕2を、目視ポートのレベルで中鎖線に配置します。左の内部腋線に、ビジュアルポートのレベルで腕を3つ配置します。2 つのアシスタント ポートを設定します。
12 ミリメートルアシスタント ポート 1 を右の中央鎖骨線に、ビジュアル ポートのレベルに配置します。8ミリメートルのアシスタントポート2を、恥骨のシンフィシスの上に約1〜2センチメートル配置します。第3章。
総メソレクタル切除。セクション1。左コロンを動員します。
R3のカルジエールをつかむ鉗子によって下降およびシグモイド大腸内を引き込み、左パラコリックスルチを露出させる。降下の生理的接着を解除し、パラコリックスルチに沿ってシグモイド結腸をR1の単極性ハサミで放出する。パラコリックスルチに沿って腹腔を切開する。
下降性の大腸から下方へ、尿管が露出するまでR1の単極性はさみで下方から下へ、下降の側側を動員し、脾臓屈曲結腸を解剖する。尿管の近くに滅菌ガーゼをインジケーターとして置きます。R 3のカルジエールをつかむ鉗子を使用して、腸間腸前方にシグモイド結腸をつかんで昇降し続ける。
R2の双極性の把握器で腸間膜を引張り、助手の手で鉗子を引き、そして、テルトの筋膜の白い線を認識する。白い線に沿って腹を切開します。この平面に沿って、R1の単極性はさみで横方向のパラコリックスルチに沿って分離し、シグモイド結腸を動員する。
その後、前に設定されたインジケータガーゼの指示の下で、内側と横のコンパートメントの間にトンネルを作成します。エレクトロコートリを使用して仙骨プロモントリーに向かって下向きにこの平面を開発し続け、急激で鈍い広がり、急速に解剖して降下とシグモイド結腸を完全に動員します。セクション2。
下腸間膜動脈と劣腸間膜静脈を横断する。シグモイド結腸を動員した後、掴み、大石を露出させるためにR3の鉗子でシグモイド結腸を上昇させ続ける。R1の単極性はさみで大動脈に沿って優れた解剖を行い、下腸間膜動脈を露出する。
R1の器具を単極ハサミから高調波メスに変更します。下腸間膜動脈の根根から、左の痛みの動脈が現れるまで、R1の超音波メスで血管からリンパ組織を分離する。R1の高調波メスで左の疝痛動脈からリンパ組織を分離し続ける。
下腸間膜静脈と左疝動脈の下側枝を認識する。助手の外科医は、大きなロッククリップで左の疝痛動脈の起源の下にある下の腸間膜動脈をクリップし、出血を最小限に抑えるために高調波のメスでトランセクトします。助手の外科医にクリップを持ち、下腸間膜静脈と左の痛みの動脈の下側枝をトランセクトする。
セクション3。直腸の骨盤解剖を行う。直腸を持ち上げるには、リボンレトラクタを使用します。
助手の外科医によってA2に握り鉗子を置き、リボンレトラクターをつかんで直腸の動きを制御する。R1の器具を単極ハサミに変更します。シグモイド結腸の後部マージンを通して挿入されたカルダイアをつかむ鉗子で直腸を前方に持ち上げて仙骨プロモントリーを露出させ、R1の単極性はさみを伴う中隔筋膜と下腺神経筋膜の間の後直し面に解剖する。
この平面に沿って発達し、R1の単極性はさみを使用して中隔筋膜と下垂体筋膜を分離し、浮動アニの筋肉のレベルに達するまで。なお、腸直腸筋膜の完全性は保持されるべきである。腹膜を切開し、直腸近くの横間直面をR1の単極性はさみで開く。
助手の外科医に直腸を反対側に動かしてもらいます。R 1の楽器を調和メスに変更します。慎重に解剖し、レベトールアニの筋肉のレベルに達するまで、この平面を開発.
反対側に対してこの手順を繰り返します。操作が難しいと思われる場合は、最初に内部機を扱うことを検討してください。R1の高調波メスと内臓腹膜の反射を1センチメートル上に腹膜を切開する。
内臓腹膜の反射を切開した後、精嚢の後壁を覆う精嚢およびデノンヴィリエの鼻膜を特定する。R3の高調波メスで浮上性アニの筋肉のレベルに達するまで、デノンビリエの筋膜とメソレクタル筋膜の間の平面を開発し続ける。女性では、膣後壁と中腸筋膜との間で解剖を行うべきである。
外科医は、薄い膣の後部壁を損傷しないようにする必要があります。このとき、直腸直腸検査を行い、腫瘍の遠位のマージンを越えて解剖が進み、切除に適切なマージンがあることを確認する。第4章。
横骨盤リンパ節解離.左から、R1の高調波メスで尿管のすぐ横に腹膜を切開する。切開を精管まで伸ばします。
腸骨容器との交差のレベルで左の尿管を識別し、次に尿管を動員し、R3の鉗子で内側側に移動する。可能であれば、尿管の完全な骨格化を避けてください。尿管および下腺神経筋膜を横節切りの内側面にしましょう。
横から外腸動脈まで、外部腸骨動脈を取り囲むリンパ組織と、R1の高調波メスと静脈を分離する。アシスタントの手に吸引器を使用して、外部腸骨静脈を横に引き込む。内部の分岐で、外部腸骨動脈、R1の高調波メスとリンパ組織を分離し、閉塞性神経および臍動脈を同定する。
側面壁では、psoasの表面からリンパ組織を完全に放出し、内部の鈍筋筋を含む。臍動脈を引き込み、助手手手に吸引器を持つ小胞性低胃筋膜内膜を引き下げる。小胞性低胃筋膜から分離したリンパ組織。
臍動脈と小腺筋膜を閉塞節の切断の内側壁にしましょう。R1の高調波メスと眼神経と神経に沿って筋膜と神経からリンパ組織を慎重に分離し、内部腸骨動脈および静脈の枝である閉塞動脈および静脈を同定する。眼下動脈を慎重に分離し、静脈を慎重に分離して損傷を避ける。
助手手に吸引器を持つ尿管および下垂体前神経筋膜を引き込む。R1の高調波メスを持つ筋膜からリンパ組織を完全に放出する。臍動脈の枝である2〜3の優れた小胞動脈を特定し、分離する。
尿機能障害を最小限に抑えるために、すべての優れた小胞動脈枝を結び付けないようにしてください。少なくとも1つの優れた小胞動脈は、特に両側LPLおよびDが行われる場合に保存されるべきである。リンパ組織と脂肪組織をR1の高調波メスで遠位解剖し続け、精管に会うまで続ける。
無菌標本袋を用いて、フォッサから単一の標本としてリンパ脂肪組織を除去する。必要に応じて、右側のセクションを完了するために、右にこれらの手順を繰り返します。ビデオで紹介する手順は、2019年4月にダヴィンチCロボットシステムを使用した対応する著者によって行われました。
手術中の推定失血は90ミリリットルで、輸血は必要なかった。術後の管理は、手術後の回復の強化の原則に従った。手術後6日目に初回排便した後、メグルミンジアトリゾエート浣腸を投与し、X線X線撮影を行い、吸蔵漏れが起きたかどうかを判断した。
その後、漏水の証拠を確認しなかった後、排水管を取り除いた。患者はフォローアップ中に尿障害または性的機能不全を報告しなかった。標本の病的検査は中程度の分化を伴う腺癌を示した。
19個のメソレクタル節または18個の横リンパ節のいずれにも陽性リンパ節は検出されなかった。患者にアジュバント化学療法を受けさせるのを勧めました。2021年1月まで、患者は再発または転移の証拠なしに残った。
私たちのセンターでは、このロボット技術は89人の患者で行われています。すべての手順は、開いた手術への変換なしにロボット支援の下で正常に完了しました。詳細情報を表に示します。
結論として、このロボット技術は安全であり、局所的に進行した中期低直腸癌の患者にとって可能である。この技術は、複雑な解剖学的構造のより良い暴露を可能にし、予期せぬ傷害を減らすことができます。低侵襲手術の発達傾向に続いて、外科的適応症の適切な選択、および解剖学的構造の根本的な理解は、成功した処置の重要な要因である。
また、個々の外科医の好みや経験に基づいて適切に個別化された調整を提案する。
