このビデオは、脾臓間膜接合部の切除および再建を含むロボット支援ラジカル前向腸膵臓膵臓膵臓脾切除術を示しています。膵臓の体内に位置する癌を除去する処置を行った。このビデオに示す手順は、研究活動に関する規制を含むロボット操作のためのピサ大学病院の倫理委員会が定めたガイドラインに従って行われました。
CTスキャンは、主管の上流拡張を伴う低増強膵腫瘍を示す。腫瘍は膵臓の体の近位部分に位置し、脾臓-腸間膜接合部に近接して、脾静脈に厳密に付着しているように見える。ロボットの忍耐強い側面のカートは両側から患者に達することができる。
ロボティックビジョンカートは、テーブルの外科医によって画面の明確なビューを可能にするために、患者の片側に便利に配置されます。ロボットコンソールは患者の足元に置かれる。テーブルの外科医は患者の足の間に立ち、手術外科医はコンソールに座っている。
全身麻酔の誘導後、患者は足を別れた後にスピーヌを置かれる。間欠性空気圧圧縮カフは、深部静脈血栓症の予防のために脚の周りに配置されます。患者は安全に手術台に固定され、腹部は広く準備される。
次に、約10mmの水銀で肺水圧を確立し維持する。4つのロボットポートと1つの腹腔鏡下ポートが必要です。腹腔鏡下ポートは、サイズが12mmである必要があり、テーブルのアシスタントによって使用されます。
ロボットポートの1つは内視鏡に使用され、残りの3つのポートはロボット機器に使用されます。光学ポートは、臍で配置されます。内視鏡が導入され、腹部が探索され、オカルト腫瘍沈着を探る。
その後、他のポートは、横方向の臍帯に沿って、周直線と前軸線のレベルに沿っていずれかの側に配置される。アシスタントポートは、右の周回線に沿って配置されます。ロボットシステムをドッキングする前に、患者は逆トレンデレンブルクの位置に置かれ、テーブルは右側に傾いている。
所望の位置に達した後、頭上ブームから出るレーザー光は、光ポートの部位を指す。次に、適切なアームを光ポートにドッキングし、内視鏡を導入します。スコープは、カメラヘッドの専用ボタンを押すことによってトリガーされるターゲティングプロセスを可能にするために、外科部位に向いています。
ターゲティングは、オーバーヘッドブームを自動的に調整します。ロボット機器は、ビジョンの下に挿入されます。手順は、胃痛靭帯の分裂なしに大腸から大腸を剥離することから始まります.
解剖は横のメソコロンに沿って途中で始まり、コロンの肝屈曲に達するまで右に延び、結腸の脾臓の屈曲が完全に動員されるまで左に延びる。小さな嚢が完全に開かれると、膵臓の体と尾がはっきりと見えるようになります。解剖は膵臓の下縁の動員から始まる。
優れた腸間膜静脈の早期同定は、さらなる解剖を安全に進める重要なランドマークとなる。膵頸部の後ろにトンネルを作成するための準備のために、膵頸部の上の一般的な肝動脈および門脈を明確に識別しなければならない。リンパ節番号8aは切除され、共通の肝動脈を明確に見える。
リンパ管はヘモ・オ・ロククリップまたは合字で密封される。一般的な肝動脈の経過が明確に定義されると、動脈と膵頸部の優れたマージンの間に横たわっているリンパ組織の解剖は、門脈を明確な視界に持ち込む。一般的な肝動脈は、視認性を高め、処置中に血管の取り扱いを容易にするためにループ化される。
主要な動脈の周りの解剖は、このレベルでのエネルギー装置の使用が血管壁に内部傷害を引き起こし、出血の遅れのリスクを高める可能性があるため、冷たいはさみを使用して優先的に行われる。周回静脈に沿って、そして下から上に進むと、セリアックの幹は周囲の組織で裸である。セリアック幹の同定に続いて、脾動脈の起源に沿って解剖が進行する。
この段階で、後側膵動脈が損傷した。出血部位を5-0ポリプロピレン縫合糸で固定した。この操縦は脾動脈の起源の暴露を改善し、この大きな動脈の安全な合字のためのより多くの余地を提供するので、体位膵動脈の合字と分裂はとにかく必要とされていたであろう。
脾動脈を明確に見ると、容器は安全に結紮され、分割することができる。2つの合字は近位的に適用され、容器は最終的に2つのHemo-o-lokクリップに分けられる。可能な限り、脾動脈の分裂は脾静脈の分裂の前に起こるべきである、この操縦は、したがって脾臓の血液のプールおよび後方出血の量を減少させる、しなび門の高血圧の発生を防ぐ。
膵臓の頸部の後ろのトンネルはこの段階で発達するが、術前の画像化で疑われるように、腫瘍は脾臓-腸間膜接合部に厳密に付着しており、静脈切除および再建を進める前にすべての血管ペディクルのより広い制御を達成するために検体をさらに動員することが好ましい。したがって、上腸間膜動脈の主幹は、上腸間膜静脈の左側に同定される。下腸間膜静脈も同定され、静脈再建時に血管パッチとして使用されることを免れる。
血管内解剖の間、大きなリンパ管はリンパ漏れの量を減らすために切り取られます。解剖は現在、後腹膜軟組織の大量を標本と共にブロックを除去するために後面に内側に内側に進む。左副腎は、この段階で識別されます.
さらに左に、左腎臓の上極をホバリングするジェロタ筋膜は、標本と共にブロックを取り除き、したがって上腎極の前表面を明らかにする。左腎静脈と左副腎静脈も明確に識別されます。下腸間膜静脈はクリップ間で分割されます。
静脈のセグメントは、血管再建のために免れる。脾静脈は、上流血管制御を達成するために腫瘍付着部位に近位に解剖される。膵臓の首を分割する前に、横方向の膵動脈を閉塞させるために、腺の下マージンに転置された縫合糸を配置する。
膵臓の分裂は内視鏡的ホッチキスを用いて行われることが多いが、この患者では、利用可能な限られたスペースのために、腺をハーモニックせん断を使用して分割した。膵管を同定し、解剖し、選択的に結紮した。切開終了後、膵頸部を4-0 ePTFEの縫合糸を中断して閉じた。
可能であれば、首のマージンは凍結されたセクションの占いのためにすぐに送られる。この患者では、膵臓の頸部に腫瘍が近接する原因、検体の除去後に切除マージンを評価した。静脈切除を進めるために、血管ペディクルはクロスクランプされる。
まず、脾静脈は腫瘍関与部位に上流に切り取られます。第二に、上腸間膜動脈は、静脈閉塞時の腸の混雑を軽減するために架橋される。第三に、上腸間膜静脈および門脈は、クロスクランプされる。
門間接合部の側壁切除が行われる。下腸間膜静脈が収穫される。ePTFE縫合は、下腸間膜静脈移植片と静脈欠損の上隅との間に配置される。
この移植片は、血管パッチとして使用されるように縦方向に切開される。静脈欠損の右マージンに滞在縫合糸を配置して、露出を改善する。2つの半流れ縫合糸が使用されます。
クランプを解放する前に、静脈はヘパリンナトリウムを含む生理食塩水で洗い流される。解剖は現在、頭蓋方向の上腸間膜動脈の回来平面に沿って進行する。この腫瘍の中心位置のために、また、右上の腸間膜動脈の右側が右セリアック神経節の除去と骨格化される。
平面に到達すると、左側で同じ解剖が行われます。ハーモニックせん断を使用する場合、活性出血が動脈と反対であることを注意する。より細かい解剖が必要な場合には、冷たいはさみの使用が好ましい。
また、左セリアックガングリオンは、標本とブロックを除去します。後面と膵臓の上マージンに沿って解剖が完了しました。脾臓も動員されます。
最後に、上腸間膜静脈、上腸間膜動脈、左副腎静脈、および左腎静脈がはっきりと見える。処置を完了する前に、丸い靭帯は動員され、裸の後腹膜の血管を保護するために置かれる。標本は内視鏡的袋に入れられ、上皮性横切り切開によって取り出される。
処置は635分で完了し、推定失血は150mLであり、輸血は必要なかった。最終的な病理は、膵臓のG2管腺癌を示し、脾臓-腸間膜接合部の周回浸潤および関与を有する。56個の切除されたリンパ節はすべて陰性であった。
周回腫瘍のマージンも陰性であった。この腫瘍の病理段階はT3 N0 R0であった。30ヶ月の最も長いフォローアップで、患者は生きていて、よく、病気のない。このビデオでは、ロボット支援ラジカル前向きのモジュラー膵臓膵臓機能摘出術の実現可能性を示しました。
脾臓間腸間膜接合部のエンブロック切除および再構成も示された。ロボット支援は、開いた手順の間に続く同じ平面の発生学的に正しい解剖を行うことを可能にする。我々は、ロボット援助によって提供される高度な器用さが外科的能力を代理できないことを強調したい。
また、複雑な膵切片におけるロボット支援の可能性を十分に活用するには、高度な腹腔鏡技術が必要であると考えています。
