O C-selo: A Drenagem biofragmentável Proteção da anastomose grampeada colo-retal de fuga

Resumo

O C-selo é um dreno biofragmentável proteger a anastomose grampeada colo-retal. Neste vídeo, detalhes da produção, implantação e utilização são mostrados.

Resumo

Deiscência de anastomose colorretal (AL) é uma complicação séria da cirurgia colorectal levando a uma alta morbidade e mortalidade ^1. A incidência de AL varia entre 2,5 e 20% ^2-5. Ao longo dos anos, muitas estratégias que visem reduzir a incidência de deiscência de anastomose foram examinados ^{6, 7.}

A causa da AL é provavelmente multifatorial. Fatores etiológicos incluem fornecimento insuficiente de sangue arterial, a tensão na anastomose, hematoma e / ou infecção no local da anastomose, e co-mórbidas fatores do paciente como diabetes e aterosclerose ^8. Além disso, alguns anastomoses pode ser insuficiente, desde o início devido a uma falha técnica.

Atualmente um novo dispositivo é desenvolvido em nosso instituto que visa proteger a anastomose colo-retal e diminuição da incidência da AL. Este assim chamado C-selo é um dreno biofragmentável, que é grampeado para a anastomose com o grampeador circular. Ele cobre o lado luminal da anastomose colorretal evitando fugas.

O C-selo é um tubo de paredes finas, como drenagem, com um diâmetro aproximado de 4 cm e uma duração aproximada de 25 cm (figura 1). É um dispositivo tubular composto de poliuretano biodegradável. Duas abas com fita adesiva são encontrados em uma extremidade do tubo. Estes retalhos são usados ​​para prender o selo C para a bigorna do grampeador circular, de modo que após a anastomose é feita a C selo pode ser retirado através do ânus. O C-vedação permanece no local por pelo menos 10 dias. A partir daí ele vai perder força e irá degradar a ser secretada a partir do corpo juntamente com o conteúdo gastrointestinal natural.

O C-vedação não impede a formação de deiscências. No entanto, ele evita o extravasamento de fezes para a cavidade peritoneal. Isto significa que uma lacuna no local da anastomose não levar a fugas.

Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em 35 pacientes submetidos (colo) ressecção retal com anastomose grampeada está recrutando. O C-selo pode ser usado em ambos os concursos públicos, bem como os procedimentos laparoscópicos. O C-selo só é aplicada em anastomoses agrafado dentro de 15 centímetros da borda anal. No vídeo, a aplicação do C-selo é mostrado em uma ressecção estendida aberta sigmóide em um paciente que sofre de doença diverticular do cólon com uma estenose.

Protocolo

Fabricação do C-seal

O C-Seal é feita de poliuretano biodegradável, composto de hard e soft componentes moleculares. O componente duro fornece o material as propriedades desejáveis ​​elástica e mecânica. O componente rígido consiste em ligações de poliuretano (HNCO ₂₎ composto por um di-isocianato (OCN-NCO) e um diol (HO-OH).

O segmento macio determina o comportamento de degradação do poliuretano. O segmento macio é chamado de pré-polímero e consiste de poliéster-éster de cadeias. O segmento rígido é incorporado ao segmento flexível. Essa incorporação é chamada 'cadeia-extensão "da polimerização.

Uma vez que estes dois segmentos interagem, um poli-éter-uretano-éster é sintetizado eo polímero está pronto para ser transformado em um C-Seal:

1. O polímero é diluída a uma concentração adequada para o revestimento de pulverização.
2. A solução de poliuretano é pulverizado sobre um molde giratório a uma determinada espessura.
3. O molde é colocado em um banho de água a fim de liberar o selo de segurança C-do molde sem causar danos.
4. O C-selo é seco.
5. O C-Seal é embalado em uma bolsa de Tyvek e esterilizado com gás EtO.
6. Após a esterilização, o C-Seal está pronto para uso.

Procedimento Cirúrgico

O paciente deu consentimento para a participação no estudo C-selo.

1. O paciente é posicionado em decúbito dorsal em estribos, do abdômen e do períneo é desinfetada eo paciente é coberta com campos estéreis.
2. Estabelecimento de pneumoperitônio ou laparotomia através de incisão mediana.
3. Inspeção do fígado e cavidade abdominal.
4. Mobilização do cólon sigmóide e mobilização da flexura esplênica.
5. Na cirurgia aberta: a divisão do cólon sigmóide ao nível da margem de ressecção proximal.
6. Incisão paramediana direita do peritônio, a abertura do plano pré-sacral; ligadura e divisão da artéria e veia retal superior.
7. Mobilização da mesorectum.
8. Divisão do reto distal.
9. Em um cenário laparoscópica: uma incisão suprapúbica é realizado para extrair a amostra. Divisão do cólon sigmóide proximal.
10. O C-selo pode ser usado se o comprimento do coto retal é max. 15 centímetros.
11. O diâmetro do intestino determina o diâmetro grampeador; nós preferimos usar um grampeador CEA com um diâmetro de 29 ou 33 mm.
12. O C-selo e um esterilizados em mármore de aço inoxidável 12 milímetros são descompactados em uma superfície limpa e estéril limpo e usando luvas cirúrgicas estéreis.
13. Abrir o C-selo, insira o mármore e inserir a bigorna com o pino primeira conexão. Os dois flaps na abertura da C-selo estão ligados à bigorna usando as duas tiras de fita adesiva.
14. A bigorna é avançado no C-vedação para que end 'furos' o pino de conexão ao ar livre apontado do C-selo. Gentilmente se revelará o C selo completamente e certifique-se o mármore acaba dentro do C-selo de distância da bigorna.
15. Qualquer tipo de anastomose (end-to-end, end-to-side, lado-a-ponta e lado-a-lado) pode ser realizada quando se utiliza o C-selo; nós preferimos criar uma anastomose lateral-de-final . Existem várias estratégias para inserir a bigorna no circuito do intestino proximal. O C-seal não interfere com qualquer uma dessas estratégias (final do intestino aberto com sutura em bolsa / incisão longitudinal do intestino)
16. Inserir a bigorna em conjunto com o C-selo de alças intestinais em proximal, primeiro avanço do C-selo com a ajuda do mármore e, se necessário, uma pinça sem corte. Garantir a cauda do C-selo é colocado para cima no intestino e verificar que a cauda do C-selo é esticada; verificar a posição do mármore (o mármore deve ser a distância adequada da bigorna). Em seguida, penetrar na parede do intestino com o pino a bigorna e criar uma sutura em bolsa ao redor do pino.
17. Suavemente dilatar o ânus e inserir o grampeador no coto retal. Conectar a bigorna com o grampeador. Verifique se há torção do intestino.
18. Fogo o grampeador circular. Agora, as extremidades do intestino estão conectados e os C-selo é anexado ao grampos
19. Puxe o grampeador para fora do ânus. Não vire o grampeador mais de 180 graus quando puxar (o C-selo pode torcer). Ao remover o grampeador do reto, o C-selo é puxada através do ânus. Cortar o C selo a uma distância de aproximadamente 4 cm do ânus.
20. Remover o mármore do reto. Muitas vezes, o mármore vem em conjunto com o C-selo. Se não, delicadamente remover manualmente o mármore que se situa entre o C-selo ea parede intestinal.
21. Verificar a anastomose. Opcionalmente, realizar um test-ar preenchendo a pelve com uma solução salina e injetar ar no canal anal (dentro do C-lacre e selo entre o C-e intestino). O abssença de bolhas confirma uma anastomose completa.
22. Se indicado, criar um estoma de proteção.
23. Em um cenário laparoscópica: exsuflação da cavidade abdominal e extração trocartes.
24. Fechar a incisão (s)
25. Pós-operatório:
    Recuperação pós-operatória é de acordo com o ERAS (aprimorados de recuperação após a cirurgia) protocolo ^9. O C-selo deve ser deixado no local por pelo menos uma semana. O paciente não tem restrições e pode perder fezes através do C-selo. Quando o paciente se recuperou bem e sem complicações de anastomose são suspeitos, o C-selo pode ser cortado ao nível do ânus. Os restantes C selo e irá degradar o paciente perderá o C-selo juntamente com as fezes por via natural.

Resultados representante

Quando o C-selo é aplicado corretamente (figura 2 e 3), que abrange a anastomose. Se uma deiscência é formada no local da anastomose ou distal da anastomose do coto proximal do reto, o extravasamento de fezes é impedido desde o C-selo cobre o defeito e dirige a matéria fecal através do ânus. Na fase pós-operatória, o projeta C-selo do ânus (figura 3).

Figura 1: Desenho esquemático do C-selo.

Figura 2: Representação esquemática de prender o C selo para a cabeça do grampeador.

Figura 3: Depois de inserir o grampeador de cabeça juntamente com o anexo C selo no intestino proximal e do grampeador no coto retal, o grampeador é demitido e gentilmente puxado através do ânus junto com o C-selo.

Discussão

O C-selo é uma técnica destinada a evitar deiscência de anastomose grampeada em anastomoses colo-retal. Ele pode ser usado na cirurgia laparoscópica, bem como durante uma laparotomia. O C-vedação não impede a deiscência da anastomose, no entanto, impede o vazamento de fezes fora do lúmen intestinal.

Ao aplicar o C-selo, cuidado extra deve ser tomada no momento em que o C-selo é inserido no circuito do intestino proximal. Posicionamento adequado do C selo no circuito do intestino proximal é importante, uma vez que é teoricamente possível dobrar o grampo C selo. Grampeamento duplo do C-selo ocorre quando a cauda do C-Seal é dobrada e acaba entre o grampeador ea cabeça do grampeador. O mármore ajuda a determinar a posição do C-selo no circuito do intestino proximal. O mármore deve ser posicionado a uma distância adequada da cabeça grampeador, para garantir que a cauda C-selo é esticada e não pode tornar-se grampeada em conjunto com a anastomose.

O C-selo pode ser posicionado no circuito do intestino proximal de diferentes maneiras. Se uma anastomose lado-a-fim é o preferido, aconselha-se realizar este acordo com o protocolo a seguir: A C-selo é inserido através da extremidade do intestino aberto, cauda primeiro, seguido pelo chefe grampeador. O pino de conexão é então penetrado através da parede intestinal por esfaqueá-la na direção da extremidade do intestino aberto. Posteriormente, no final do intestino aberta é fechada e uma sutura em bolsa é colocada em volta do pino de conexão para apoio extra. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado.

Se uma anastomose fim-de-final é o preferido, o C-selo é inserido na extremidade do intestino proximal aberta, cauda primeiro. A sutura em bolsa envolve o final do intestino em torno do pino de ligação. O pino é ligado ao grampeador, a posição do mármore é verificado e do grampeador é acionado.

Em um estudo-piloto iniciado pelo Centro Médico Universitário de Groningen, o C-selo foi empregada em 15 pacientes submetidos a ressecção do reto seguido por um anastomoses agrafado ^10. Não AL clínica ou subclínica foi diagnosticada nestes pacientes. Atualmente, um estudo de fase II de testes do C-selo em outros 35 pacientes está recrutando.

Materiais

Material Name	Type	Company	Catalogue Number	Comment
Name	Company	Catalog Number	Comments
Stainless Steel Marble
C-seal		Polyganics