Tópica das vias aéreas Anestesia para intubação acordada-endoscópica Usando o Spray-as-you-go Técnica com fluxo de oxigênio elevado

Resumo

The topical anesthetic lidocaine was atomized using a high oxygen flow through the working channel of a flexible intubating endoscope to achieve topical airway anesthesia for awake endotracheal intubation. We prefer this modified spray-as-you-go technique for endoscopic intubation to classical bolus application because of higher patient satisfaction and better compliance.

Resumo

a vontade do paciente de cooperar é um pré-requisito absoluto para a intubação acordada sucesso da traqueia. Enquanto drogas sedação dos pacientes pode comprometer a sua respiração espontânea, anestesia tópica das vias aéreas é uma técnica popular. A técnica de spray-as-you-go representa uma das oportunidades mais simples para anestesiar a mucosa das vias aéreas. A aplicação de anestésico local através do canal de trabalho do endoscópio flexível é uma prática generalizada para anestesistas, bem como pneumologistas. Não há nem necessidade de dispositivos adicionais, nem treinamento especial como um pré-requisito para executar esta técnica. No entanto, um problema clínico conhecido é o de tosse e náusea reflexo que pode ocorrer quando o anestésico líquido atinge a mucosa das vias aéreas e outras estruturas sensíveis como as cordas vocais. Isto pode ser evitado pelo uso de oxigénio aplicada através do canal de trabalho, com o objectivo de embaciamento do anestésico local em partículas mais finas. além disso, O fluxo de oxigénio proporciona uma oferta maior de oxigênio e contribui para uma melhor visualização, dispersando secreções muco e sangue longe da lente. A utilização de um atomizador com um alto fluxo de oxigénio de 10 L / min, que maximizada estes benefícios, causou menos tosse e tinha pacientes mais satisfeitos, e, por conseguinte, de cooperação. As possíveis complicações, mas muito raros de usar o fluxo de oxigênio incluindo insuflação gástrica, ruptura de órgãos ou barotrauma não surgiu. Atribuímos o uso livre de complicações de alto fluxo de oxigênio para o desenho do conjunto, que permite o fluxo e pressão release.

Introdução

A anestesia tópica das vias aéreas por intubação acordada é geralmente recomendado para melhorar o conforto do paciente, o que vai ajudar a tornar o procedimento um sucesso. A técnica de spray-as-you-go com alto fluxo de oxigênio é um conceito simples e seguro que é encontrar um alto nível de aceitação entre os pacientes. A atomização de anestésico local por oxigénio a uma velocidade de fluxo de 10 l / min Resultados em menos estimulação da tosse e gag reflexo.

Diante de feedback negativo a partir de vários pacientes, decidimos para refinar a técnica padrão institucional pulverizador-as-you-go. Esta aplicação de bolus clássica de anestésico local consistiu em duas injecções, cada de 5 mL de lidocaína a 2% mais 5 mL de ar em uma seringa de 10 ml, em primeiro lugar para as cordas vocais e, em seguida, depois de um tempo de espera de 2 minutos, para a traqueia. Os pacientes queixaram-se da sensação de ser abafado pelo respingo do bolo golpeando sua mucosa das vias aéreas.

A técnica de spray-as-you-goé comumente usado em todo o mundo ^1. Esta técnica envolve a aplicação de anestésico local através do canal de trabalho de um endoscópio flexível intubating enquanto avança a ponta através das vias respiratórias superiores e inferiores com o objetivo de entubar a traqueia do paciente. Existem várias abordagens na prática e várias descrições de métodos na literatura. Experiências iniciais com o spray-as-you-go-técnica em combinação com aplicação de um fluxo de oxigênio constante através do canal de trabalho foram publicados na década de 1990 ^2. O foco aqui foi sobre os efeitos de fluxo de oxigênio como limpar a lente através da dispersão de secreções muco e sangue longe da lente e elevando a oferta de oxigênio inspiratório. A vantagem de o fluxo de oxigénio em ajudar a atomização de anestésico local foi mostrado anteriormente por Piepho e colegas ^3. Eles descreveram uma técnica de vaporização, em que o fornecimento de 3 L / min de oxigénio resultou em menos tosse pelos pacientes. Partindo do pressuposto de que umafluxo de 10 L / min seria atomizar o agente local em partículas mais finas que evocam ainda menos tosse, testou-se com sucesso o atomizador a esta taxa superior flor. O atomizador consiste em um volume pequeno,,, tubo de oxigênio certificada pressão flexível kink-resistente e um tubo de ligação. Estes estão ligados a uma de três vias de montagem braço lateral com uma abertura de controlo de fluxo pequeno.

A técnica de atomizador pode ser utilizado para todas as situações das vias aéreas. No entanto, o dispositivo deve ser usado com cautela distal da estenose das vias aéreas de maior grau causada por condições tais como massas tumorais. A falta de refluxo de oxigênio pode causar aumento da pressão das vias aéreas e aumenta o risco de barotrauma. Além disso, o atomizador é uma ferramenta útil em situações de emergência,. A preparação do conjunto precisa de menos de um minuto eo usuário não precisa de treinamento especial. A seguir, apresentamos instruções detalhadas para a técnica de spray-as-you-go com alto fluxo de oxigênio, ilustrando a separadaetapas de trabalho.

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Protocolo

Todos os procedimentos foram aprovados pelo comitê de ética da Associação Médica do Estado Renânia-Palatinado e realizada de acordo com a Declaração de Helsinki.

1. Atomizador ⁴

1. Remova o conjunto de pacote. Inspecionar o produto para garantir que não haja danos.
   NOTA: O dispositivo destina-se a um tempo de uso. Por favor, consulte as instruções de utilização para obter mais informações sobre o armazenamento e fornecimento (ver Materiais e Tabela Equipment).

2. Preparação geral do paciente

1. Administrar pré-medicação, por exemplo, Lorazepam 1 - 2,5 mg à noite antes e / ou 2-4 mg 1-2 h antes da intervenção (com atenção aos contra-indicações).
2. Estabelecer parâmetros como oximetria de pulso _(SpO2), eletrocardiograma (ECG) e pressão arterial não invasiva (PNI) de monitoramento.
   NOTA: Monitor de sedação do paciente utilizando padrões como Sedação de Ramsay Escala e Bispectmonitoramento Índice ral. Fechar monitorização do nível de sedação pode ajudar a prevenir potenciais complicações, como depressão respiratória.
3. Garantir um acesso intravenoso periférico.

3. Anestesia Tópica das vias aéreas superiores

1. Aplicar uma mistura mL de lidocaína a 2% com 0,25% de fenilefrina em cada narina.
2. Aplicar lidocaína 10%, duas vezes por pulverização directamente sobre a mucosa da orofaringe, a pulverização a partir da ponta para a parte posterior da língua. Peça para o paciente gargarejar a lidocaína na boca durante o maior tempo possível.
   NOTA: Anestesia do dispositivo supraglótico pode ser realizada alternativamente, usando cotonetes ou vias aéreas nasofaríngeas, gotas, gel, abanada e gargarejo, aspiração e pulverização anestésicos locais.

4. Analgo-sedação

1. Comece analgo-sedação uso de medicação iv, por exemplo bolus sufentanil inicial (<60 kg: 5 mg;> 60 kg: 10 mg;> 100 kg: 15 mg).
   NOTA: Dose sedação induzida pela droga no nível mais baixo possível, a fim de evitar a apneia ou vias aéreas constrição.
2. Dê um bolus sufentanil iv extra, por exemplo, 5 mg, como tratamento 'resgate' até que uma pontuação de Sedação de Ramsay de 2 (cooperativo, orientado, tranquilo) é alcançada.

5. Preparação Equipamento

1. Montar e verificar o endoscópio de intubação flexível de acordo com as normas institucionais.
2. Ligue o tubo de oxigênio do atomizador ao medidor de fluxo de oxigênio diretamente.
   Cuidado! medidores de fluxo de oxigênio com garrafas umidificador não deve ser utilizado.
3. Anexar o tubo de ligação à Luer sobre o canal de trabalho do endoscópio. Definir a taxa de fluxo de oxigênio a 10 L / min, como recomendado no manual de instruções.
4. Ligue um seringa de 1 mL contendo a solução de lidocaína a 2% para três vias montagem arma.
   NOTA: A lidocaína 2% com o seu perfil de eficácia favorável é um um adequadoestético.

Técnica 6. Atomizador

1. Feche a abertura de controle de fluxo usando um dedo. Rapidamente injetar a medicação. liberte imediatamente a abertura de controle de fluxo.
   NOTA: A seringa tem de ser ligado à montagem de três vias braço lateral para se obter um fluxo de oxigénio de baixa contínua através do canal de trabalho.
2. Enquanto avança o endoscópio flexível nas vias aéreas, injetar o anestésico local usando o atomizador nos seguintes locais: no interior da narina, em narinas posteriores; epiglote; glote; e cordas vocais.
3. Repita essas etapas tantas vezes quanto necessário, enquanto avança o endoscópio ( "spray-as-you-go"). Antes de passar através das cordas vocais, esperar por 2 min para permitir a droga efeito suficiente no local.
   NOTA: monitorar o nível de sedação do paciente e do topo para cima sedação uso de medicação iv (por exemplo, sufentanil 5 mg), conforme necessário.

7. Flexível endoscópica intubação

1. Avançar o Endoscope cuidadosamente através da glote na traqueia e a posição da ponta do endoscópio apenas acima da carina. Estrada de ferro, um tubo endotraqueal adequado tamanho algemado e lubrificado flexível ao longo do endoscópio na traquéia sob rotação.
   Nota: Evite avanço acidental da ponta do endoscópio em um brônquio principal.
2. Confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal na traqueia imediatamente acima da carina por controlo visual através do endoscópio. Remover o endoscópio, deixando o tubo endotraqueal no lugar.
3. Confirme a posição traqueal do tubo através da medição final CO maré ₂ usando capnografia no paciente respirando espontaneamente.
4. Induzir a anestesia geral, por exemplo intravenosa de propofol 2 peso mg / kg / corpo. Comece ventilação dos pacientes de acordo com as normas vigentes.

NOTA: O conjunto Enk Atomizador não está disponível a partir de Cook Medical.

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Resultados

Foi realizada acordado intubação endoscópica flexível utilizando a técnica de anestesia tópica apresentado em 48 pacientes. Conseguimos intubating todos os pacientes, exceto um, que sofria de um tumor estenosante da faringe, o que tornou impossível avançar o tubo.

A qualidade de conforto intubação acordada foi avaliada pelos pacientes, anestesistas e enfermeiros utilizando uma escala analógica visual de 11 pon...

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Discussão

Aqui demonstramos anestesia tópica usando um atomizador com alto fluxo de oxigênio para a intubação acordada-endoscópica. O primeiro estudo a avaliar a técnica de atomizador em comparação com bolos clássicos de anestesia tópica, através do canal de trabalho do endoscópio flexível intubating ^5. Os pacientes do grupo atomizador avaliado o seu nível de conforto, melhor do que aqueles no grupo de controle e apresentaram menos tosse e episódios de tosse distintas. Além disso, a técnica de atomizad...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Lidocaine 10% pump spray	e.g. AstraZeneca
Opiod for i.v. administration			Any opiod can be used. We prefer either Sufentanil or Fentanyl
Enk Fiberoptic Atomizer Set	Cook Medical	C-EFNS-100	The Enk Atomizer set is currently not available from Cook Medical
Lidocaine 2%	e.g. AstraZeneca
Intubation endoscope	e.g. Karl Storz Endoscope		We prefer a fibrescope with an outer diamter of 5 mm and a working channel with a diamter of 2 mm
Endotracheal tube	e.g. Rüsch		Size of the endotracheal tube needs to be adjusted to the patient. We prefer a ID 6.5 mm for nasal approach and ID 7.0 mm for oral approach
Anesthetic drug, e.g. Propofol 1%	e.g. AstraZeneca