Hydra, uma plataforma baseada em computador para auxiliar os médicos no diagnóstico e análise Cardiovascular

Resumo

Este artigo apresenta um protocolo baseado em Hydra — um sistema baseado na web para suporte de decisão clínica que integra um conjunto completo e detalhado de funcionalidades e serviços requeridos pelos médicos para completa análise cardiovascular, avaliação de risco, mais cedo diagnóstico, tratamento e acompanhamento ao longo do tempo.

Resumo

Doenças cardiovasculares (doenças cardiovasculares) são a principal causa de morte em todo o mundo. O risco total de desenvolver DCV é determinado pelo efeito combinado de diferentes fatores de risco cardiovascular (por exemplo, diabetes, pressão de sangue elevada, dieta saudável, tabagismo, stress, etc.) que comumente coexistem e agir multiplicatively . A maioria das doenças cardiovasculares podem ser prevenidas pela identificação precoce de fatores de risco mais elevados e um tratamento adequado. A estratificação dos fatores de risco cardiovascular envolve uma ampla gama de parâmetros e testes que os especialistas usam na sua prática clínica. Além de estratificação de risco cardiovascular (CV), ambulatorial da pressão arterial (mapa) de monitoramento também fornece informações relevantes para fins de diagnóstico e tratamento. Este trabalho apresenta uma lista de protocolos baseados na plataforma Hydra, um sistema baseado na web para suporte de decisão clínica que integra um conjunto de funcionalidades e serviços que são necessários para a completa análise cardiovascular, avaliação de risco, diagnóstico precoce , tratamento e acompanhamento de pacientes ao longo do tempo. O programa inclui ferramentas para inserir e gerenciar dados abrangentes do paciente, organizados em diferentes exames para acompanhar a evolução ao longo do tempo. Ele também tem uma ferramenta de estratificação de risco para calcular o fator de risco CV com base em várias tabelas de estratificação de risco de referência. Além disso, o programa inclui uma ferramenta que incorpora a análise de mapa e permite a extração de informações valiosas, monitorando a pressão arterial durante um período específico de tempo. Finalmente, o serviço de relatório resume as informações mais relevantes em um conjunto de relatórios que auxiliam os médicos em seu processo de tomada de decisões clínico.

Introdução

Doenças cardiovasculares (doenças cardiovasculares) são um grupo de distúrbios do sistema circulatório que constituem a principal causa de incapacidade e morte prematura em todo o mundo^1,2. De acordo com a Organização Mundial de saúde (OMS), cerca de 17,7 milhões de pessoas morreu de doenças cardiovasculares em 2015, que representam 31% de todas as mortes globais^1,2. Existem muitos fatores de risco para doenças cardiovasculares, incluindo fatores comportamentais, como uso de tabaco, uma dieta saudável, uso nocivo do álcool e atividade física inadequada, bem como os fatores fisiológicos, incluindo gerado tensão arterial (hipertensão), colesterol alto ou elevados de glicose no sangue, entre outros^2,3. Hipertensão representa um importante factor de risco para doença cardiovascular prematura, sendo responsável por um elevado nível de morbidade cardiovascular e mortalidade^4,5. Além disso, estima-se que a incidência de hipertensão entre adultos nos países desenvolvidos é quase 40%^6,7,8. No entanto, continua a ser amplamente sem ser detectado, subtratada e mal controlada^3,4.

CVD é um problema de saúde pública que impõe um encargo económico significativo em qualquer sistema de saúde dado⁶. A identificação precoce dos riscos cardiovasculares mais altos e tratamento adequado pode prevenir eventos clínicos e mortes prematuras^4,5. Portanto, há notável saúde e ganhos econômicos ligados ao acompanhamento de forma exaustiva e cuidadosamente todos estes factores. O risco total de desenvolver uma DCV é determinado pelo efeito combinado de fatores de risco cardiovascular^2,4,5, que comumente coexistem e agir multiplicatively. Portanto, uma abordagem de risco total é aconselhável para a deteção adiantada, bem como quanto à tomada de decisões clínica sobre a intensidade das intervenções preventivas. Assim, morbilidade, mortalidade precoce e deficiência poderiam ser reduzidos e a qualidade de vida pode ser melhorada em indivíduos com um elevado total DCV risco².

O diagnóstico de doenças cardiovasculares é determinado pela análise de uma ampla gama de parâmetros que são reunidos por diferentes procedimentos utilizados por médicos em sua prática clínica. A avaliação destes parâmetros permite o cálculo de um factor de risco CV total que é útil para diagnóstico e tratamento fins^2,4,5. Além da estratificação de risco CV, ambulatorial da pressão arterial (mapa)⁹ de monitoramento também fornece informações valiosas. O teste de mapa permite o monitoramento de pressão de sangue do paciente (BP) durante sua rotina diária, evitando a influência do cenário clínico (síndrome do jaleco branco). Assim, é obtido um conjunto fiável de medições, permitindo a extração de informações adicionais que apoia o processo de tomada de decisões clínico.

Portanto, a análise do sistema cardiovascular envolve uma grande quantidade de dados, que implica uma tarefa tediosa e demorada que dificulta o diagnóstico e tratamento da prescrição. A este respeito, a disponibilidade de perfil completo de um paciente que reúne todos os dados necessários juntamente com um conjunto de serviços automatizados para extrair as informações necessárias, seria uma melhoria significativa para orientar os clínicos em seu processo de tomada de decisão. Além disso, a disponibilidade de uma plataforma acessível que centraliza todas as informações do paciente não só permite a colaboração entre diferentes especialistas de diferentes locais, mas também permite a discussão de casos discutíveis e fornece confiável diagnósticos.

Nos últimos anos, o uso de aplicativos baseados em computador e Telemedicina tem aumentado consideravelmente, desempenhando um papel importante na melhoria da saúde pública e bem-estar em todos os sectores da população. Isto é devido à sua capacidade de extrair informações relevantes e úteis para o diagnóstico precoce e o tratamento de várias doenças,¹⁰. O uso dessas ferramentas melhora a qualidade dos serviços de saúde, assim, convenientemente e confiantemente atendem demanda de paciente bem como redução de custos¹¹. Como referência, o número de procedimentos baseados em imagem globais tem aumentado consideravelmente, dada a crescente disponibilidade de equipamentos médicos e dispositivos de captura mais sofisticados. Portanto, Lundberg et al ¹² propõe-se uma ferramenta de telemedicina para avaliar a qualidade de imagem digital e acordo entre examinadores no campo da otorrinolaringologia. Ortega et al . ¹³ desenvolvido SIRIUS, um quadro de diagnóstico auxiliado por computador para a análise de imagens na retina. Et al . novo ¹⁴ também apresentou sua plataforma para a análise da microcirculação da retina em combinação com macrocirculation da carótida.

No que respeita à avaliação do CV, tem havido um aumento constante no número de ferramentas disponíveis ao longo dos anos. Alguns dos utilitários são projetados para predizer o risco de doenças cardiovasculares — tais como a ferramenta proposta por Pereira et al . ¹⁵ — ou para calcular o risco on-line, implementando o algoritmo proposto por Goff et al . ¹⁶ de acordo com uma orientação sobre a avaliação de risco cardiovascular para calcular o risco de 10 anos de doença cardíaca. Outros sistemas são projetados para ser usado com telefones móveis, tais como a proposta de Sufi et al ¹⁷ que identifica doenças dos sensores do corpo, o dispositivo projetado por Lin et al . ¹⁸ para rastrear o eletrocardiograma para detectar a presença de ritmos anormais e enviar um alarme, o app de Lee et al . ¹⁹ para monitorar a respiração e batimentos cardíacos valores enquanto uma pessoa exercer ou o aplicativo implementado por Kang e parque²⁰ para gerenciar a elevada pressão arterial, com base em diretrizes clínicas.

Os utilitários disponíveis são projetados principalmente para satisfazer a demanda de paciente em cenários específicos. Por outro lado, este artigo descreve um protocolo baseado em Hydra²¹, uma plataforma focada na análise do sistema cardiovascular, inteiramente projetado para oferecer suporte a especialistas em seu processo de tomada de decisões clínico. Essa ferramenta incorpora um conjunto de funcionalidades e serviços que necessitem de médicos para análise confiável cardiovascular, incluindo avaliação de risco, diagnóstico precoce, prescrição do tratamento e o acompanhamento dos pacientes ao longo do tempo. Portanto, há uma ferramenta para a entrada e a gestão dos dados de pacientes registrados em diferentes exames. Em seguida, uma ferramenta de estratificação de risco automaticamente fornece um fator de risco CV com base nas tabelas de estratificação de risco diferente de referência. Além disso, a ferramenta de análise do mapa permite a extração de informações valiosas a partir da análise de gravações de pressão arterial durante um período específico de tempo. Finalmente, as informações mais relevantes são resumidas em um conjunto de relatórios que orientam os médicos no diagnóstico e prescrição de tratamento adequado. Desta forma, o protocolo descrito conduz a uma melhoria completa análise cardiovascular, apoiando um diagnóstico confiável e tratamento adequado. Além disso, a plataforma apresentada permite a colaboração entre especialistas, promovendo a investigação clínica.

Protocolo

Todos os procedimentos foram realizados sob protocolos institucionalmente aprovados com o consentimento do paciente.

1. o paciente e registo de check-up

Nota: Consulte a Figura 1.

1. Ir para http://www.varpa.es/Hydra/ usando qualquer navegador web moderno.
2. Use uma conta existente, associada a um médico para Log In para a ferramenta web de Hydra.
3. Preencha o formulário de registro do paciente, incluindo o código do paciente, data de nascimento, gênero e etnia, para registrar um novo paciente. Clique no botão incluir para preencher os antecedentes familiares de prematuro doenças cardiovasculares. Clique no botão Next para avançar para introduzir o primeiro check-up.
   Nota: Estes parâmetros globais estão incluídos na inscrição do paciente e as informações adicionadas aqui refere-se a um check-up específico.
4. Adicione um novo check-up.
   Nota: Os dados de entrada são organizados em blocos temáticos. Cada bloco inclui a opção de ser visíveis ou ocultos. Se todas as informações de um bloco são desconhecidas, use a opção oculta. Mantenha a opção NR/DK (sem resposta / não sei) nos domínios que não correspondem a qualquer caso. Consulte a Figura 2.
   1. Preencha a data de check-up; a data atual é usada por padrão.
   2. Preencha o bloco correspondente ao pacientes hábitos como tabagismo, dieta, exercício, etc.
   3. Preencha o bloco correspondente para antecedentes de doença cardiovascular, como cardiopatia aguda na aorta, acidentes vasculares cerebrais, etc.
   4. Preencha o bloco correspondente para doenças concomitantes como diabetes, nefropatia, obesidade, etc.
   5. Preencha o bloco correspondente aos registros urológicos com as informações relacionadas ao mau funcionamento erétil, hiperplasia benigna da próstata, etc.
      Nota: Este bloco é ativado sob a forma de check-up quando o gênero do paciente é do sexo masculino.
   6. Preencha o bloco correspondente aos registros ginecológicos com as informações relacionadas à hipertensão na gravidez, menopausa, a idade da menopausa, menopausa cirúrgica, etc.
      Nota: Este bloco é ativado sob a forma de check-up quando o gênero do paciente é do sexo feminino.
   7. Preencha o bloco correspondente ao tratamento antihipertensivo tomado antes da data de check-up, incluindo o tipo de tratamento, o horário e a dose.
   8. Preencha o bloco correspondente aos tratamentos que podem alterar a pressão arterial como vasoconstritores, contraceptivos orais, corticosteroides, etc.
   9. Preencha o bloco correspondente a quaisquer outros tratamentos tais como fibratos, estatinas, insulina, etc.
      Nota: As opções para o horário, a dose ou o tipo de entrada só são ativadas quando cada tratamento específico é selecionado.
   10. Clique no botão Next para avançar para a segunda forma de check-up, relativas ao exame físico e análises clínicas.
       Nota: Consulte a Figura 3.
   11. Preencha o bloco correspondente para o exame físico com as informações relacionadas com a altura, peso, circunferência do braço dominante, etc.
       Nota: O índice de massa corporal e o índice da altura da cintura são automaticamente calculados a partir dos dados anteriores.
   12. Preencha o bloco correspondente para gravações de pressão arterial, tais como pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) e pulso, incluindo 1 medição de pé e 3 medições sentado. Marque as caixas relacionadas com sopros abdominais, sopro carotídeo, etc.
       Nota: A média das 3 repetições de sentado medições de pressão arterial é automaticamente calculada.
   13. Preencha o bloco correspondente para a gravação do mapa. Carregar o arquivo de mapa e complete as informações relacionadas com o tempo durante o qual o paciente usava o monitor como as horas e a qualidade do sono, a hora de ir para a cama e acordar, etc.
       Nota: O upload do mapa é obrigatório para o bloco relacionado com informações do mapa a ser incluído. Se não houver nenhum arquivo de mapa disponível, clique no botão Ocultar.
   14. Preencha o bloco correspondente para gravações biológico/analítico com as informações relacionadas à análise de sangue, tais como glicemia, creatinina, ferritina, microalbuminúria, etc.
       Nota: As unidades padrão para os parâmetros são indicadas no formulário de check-up, como referência.
   15. Preencha o bloco correspondente para o eletrocardiograma gravando com as informações relacionadas com a intensidade de onda diferentes, arritmia, cardiopatia isquêmica, etc.
   16. Preencha o bloco correspondente para o ecocardiograma gravando com as informações relacionadas com o septo interventricular, diâmetro do ventrículo esquerdo na sístole, a parede posterior do ventrículo esquerdo, etc.
   17. Preencha o bloco correspondente para outras medidas tais como a velocidade da onda de pulso, estenose carotídea, índice tornozelo-braço, etc.
   18. Clique no botão terminar de gravar o checkup associado com o paciente correspondente na plataforma.
       Nota: A plataforma avança para a página de check-up que inclui todos os dados introduzidos. Consulte a Figura 4.
   19. Clique no botão Editar para adicionar novas informações ou atualizar os dados introduzidos em toda as formas de check-up. Clique no botão terminar para voltar para a página de check-up.
   20. Clique no botão implementado tratamento para avançar para o formulário e prescrever qualquer tratamento específico.
   21. Preencha o bloco correspondente ao tratamento antihipertensivo, incluindo a dose, o horário e o tipo do tratamento prescrito.
   22. Preencha o bloco correspondente aos tratamentos que podem afetar a pressão arterial como vasoconstritores, contraceptivos orais, corticosteroides, etc.
   23. Preencha o bloco correspondente para outros tratamentos, como fibratos, estatinas, insulina, etc.
   24. Clique no botão para gerar o relatório final de relatório definitivo . Segue o relatório de verificação, incluindo todos os dados introduzidos e o tratamento prescrito.
5. Actualizar o perfil da paciente e realizar o check-up gestão.
   1. Clique no link Localizar paciente na barra de menu principal e insira o código do paciente, ou pressione o link de pacientes da lista e selecione o código do paciente para prosseguir para o perfil de um paciente registrado.
   2. Clique no botão Atualizar para rever e atualizar qualquer informação paciente (exceto o código de paciente, que é fixo) no perfil do paciente.
   3. Clique no link revisar check-up para acessar o checkup relatório (consulte a etapa 4.2).
   4. Clique no link para acessar um resumo breve check-up relatório Smart (consulte Etapa 4.3).
   5. Clique no link relatório de mapa para aceder a uma visão geral dos resultados mapa (ver passo 4.4).
   6. Clique no link Editar para adicionar novas informações ou modificar a informação introduzida no check-up.
      Nota: Esta opção está disponível somente antes da geração do relatório definitivo.
   7. Clique no botão check-up novo para adicionar um novo check-up para o paciente.
      Nota: Exames consecutivos são automaticamente pré-carregada com os detalhes de informações que foram incluídos na revisão anterior. Ver Figura 5.

2. tabelas de estratificação de risco

Nota: O serviço de estratificação de risco fornece um cálculo automático do fator de risco de CV, com base em várias tabelas de estratificação de risco que são recomendadas nas orientações da sociedade de hipertensão/Europeia sociedade europeia de cardiologia (ESH/ESC) ²². para cada uma das tabelas, o fator de risco CV é computado e gravado com base em vários parâmetros que são carregados no perfil do paciente durante as etapas de entrada de dados o check-up. A maior ou menor importância de cada uma das tabelas na análise é fornecida pelo especialista, garantindo que cada tabela estratificação projetado presta especial atenção às condições específicas do paciente.

1. Clique no link Localizar paciente e inserir o código do paciente ou clique no link pacientes da lista e selecione o código de paciente para paciente com exames registrados existentes.
2. Na lista de exames, clique no link revisar check-up para acessar o relatório de exame e ir para o bloco de tabelas de estratificação de risco.
3. Clique no link para acessar a tabela na página tabela ESH/ESC . Verifique se a célula destacada para obter o nível qualitativo do risco cardiovascular. Verifique as recomendações e possível tratamento antihipertensivo relacionado ao risco resultante. Clique no link voltar para acessar o general relatório check-up.
   Nota: Esta tabela de decisão utiliza as medidas de Pas e pad juntamente com vários fatores de risco e doenças (idade, obesidade abdominal, dislipidemia, síndrome metabólica, etc.) para fornecer o fator de risco CV, bem como as recomendações ou tratamento²³ .
4. Clique no link para acessar a página de tabela de síndrome metabólica (MS) tabela de MS . Verificar a presença de MS, com base no critério do III painel de tratamento de adultos (ATP). Verificar a presença de MS, com base no critério da International Fund de Diabetes (IDF) 2005. Clique no link voltar para acessar o general relatório check-up.
   Nota: Esta tabela usa as informações relacionadas à obesidade abdominal, triglyceridemia, c-HDL, BP e jejum glicose²⁴. Critério da ATP III indica a presença de MS se 3 das medidas acima estão fora dos níveis de tolerância. De acordo com o critério da IDF 2005, MS é determinada pela presença de obesidade abdominal, juntamente com 2 das outras medidas fora dos níveis de tolerância.
5. Clique no link para acessar a página de tabela sistemática avaliação de risco coronariano (SCORE) tabela de Pontuação . Verifique se a célula destacada para obter o risco de 10 anos de eventos cardiovasculares fatais. Verifique a cor da célula destacada na legenda para obter o nível qualitativo relacionado ao risco. Clique no link voltar para acessar o general relatório check-up.
   Nota: Esta tabela usa informações relacionadas à idade, sexo, SBP, tabagismo e colesterol²⁵.
6. Clique no link para acessar a tabela na página tabela de Framingham . Verifique a célula destacada na última tabela para obter o 10 anos do risco de sofrer um evento coronariano (angina, infarto, com ou sem sintomas, fatais ou não). Clique no link voltar para acessar o general relatório check-up.
   Nota: Esta tabela usa informações relacionadas com os parâmetros de idade, sexo, tabagismo, diabetes, colesterol, colesterol HDL e BP²⁶. As células destacadas indicam a contribuição de cada categoria para o risco final.

3. mapa análise

Nota: O mapa é um teste comum que permite o monitoramento da pressão de sangue do paciente em toda sua rotina diurno/noturno⁹. O dispositivo selecionado para gravação de medições de mapa (veja a Tabela de materiais) está entre os poucos monitores de BP que oficialmente são validados por organizações internacionais como a sociedade britânica de hipertensão (BHS) ou o ESH.

1. Coloque o monitor da PA no paciente e verificar se funciona corretamente por uma medição manual inicial. Instrua o paciente sobre como obter as medidas manualmente antes de dormir e acordar a fim de delimitar as gravações do dias e da noite.
2. Após o período de gravação, remover o monitor da PA do paciente e recuperar o arquivo de mapa. Carregar o arquivo ABMP para o bloco de medições do mapa de um existente ou um novo check-up relacionado ao paciente (passo 1.4.13).
   Nota: O monitor permanece conectado ao longo de um período de tempo (geralmente 24h ou 48h) e as medições são registradas regularmente em intervalos predefinidos (geralmente 15 ou 30 minutos).
3. Realizar análise de mapa.
   1. Clique no link Localizar paciente e inserir o código do paciente, ou clique no link pacientes da lista e selecione o código do paciente de um paciente com qualquer check-up registrado contendo dados de mapa.
   2. Clique no link revisar check-up para acessar o relatório de exame e ir para o bloco de análise do mapa.
   3. Clique no link mapa para acessar a exibição de informações de mapa.
   4. Verifica a taxa de registros válidos na seção de informações gerais para garantir que os resultados extraídos do arquivo de mapa são confiáveis.
   5. Verifique as informações sobre o período de tempo durante o qual o paciente usava o monitor como o número de horas e a qualidade do sono, a hora de ir para dormir e acordar, etc.
   6. Veja no mapa de mapa, incluindo a representação gráfica de todas as gravações, como o SBP, DBP e pulso, bem como as áreas sob ou sobre os níveis máximos normais para cada medição.
   7. Clique nos botões para 48 h, 24 h (i) ou 24 h (ii) para alterar o modo de visualização para os arquivos de mapa de 48 h.
   8. Clique no botão significa mudar o modo de visualização para uma representação mesmo das medições.
      Nota: Neste modo de visualização calcula cada ponto da média entre medições consecutivas dos dados em bruto.
   9. Verifique as informações adicionais extraídas os dados originais, tais como as médias e desvios-padrão de SBP, DBP, pulsação e pressão de pulso (a diferença entre a Pas e pad).
   10. Verifique os parâmetros sobre a evolução da BP que foram calculados automaticamente pela ferramenta: gota de BP noturna, sono pensado, pre-vigília quociente de impulso e dia/noite manhã para medidas de Pas e pad.
   11. Verifique o quadro-resumo que contém as áreas automaticamente computadas sob ou sobre o máximo clinicamente definidos limites para as medidas diurnas e noturnas da SBP, pad e pressão de pulso.
       Nota: Além disso, o serviço de mapa também calcula o perfil circadiano partir da relação entre o BP²³ diurna e noturna. Este perfil permite riscos cardiovasculares a determinar, analisando a presença de desvios de BP. O inteligente (etapa 4.4) e o relatório de mapa (etapa 4.5) contêm as informações relacionadas ao perfil circadiano.

4. clínicos relatórios

Nota: O serviço de relatório fornece um conjunto de relatórios que reunir todas as informações relevantes para apoiar o processo de tomada de decisão clínico, ajudando os médicos na sua prática clínica e promover a colaboração entre especialistas.

1. Clique no link Localizar paciente e inserir o código do paciente, ou clique no link pacientes da lista e selecionar o código de um paciente com qualquer check-up registrado.
2. Clique no link revisar check-up para acessar o relatório completo check-up que contém todos os dados gravados durante o processo de registo de check-up agrupado em diferentes categorias.
3. Clique no link mapa para acessar os dados extraídos a partir da análise do mapa. Clique no link específico de cada tabela de estratificação de risco para rever todas as informações sobre o cálculo do valor do risco. Clique no link voltar para retornar à página da paciente.
   Nota: Os parâmetros que estão fora de seus níveis normais são mostrados em vermelho, a fim de facilitar a sua identificação. Da mesma forma, os campos Sim/não também são marcados com ícones de verdes ou vermelhos para uma visualização intuitiva dos casos normais e patológicos, respectivamente.
4. Clique no link relatório inteligente para acessar uma breve visão geral do checkup que contém somente informações essenciais.
   1. Verifique o resumo das tabelas de estratificação de risco, contendo os resultados que foram extraídos de cada tabela. Verifique o gráfico de mapa incluído no relatório final e clique no link mapa mapa para mais informações. Clique no link voltar para retornar à página da paciente.
5. Clique no link relatório de mapa para acessar um relatório adicional inteligente, centrado-se neste caso as informações do mapa e os resultados. Confira as informações correspondentes à gravação do mapa, tais como as medições estatísticas extraídas da SBP, DBP e pulso, as áreas acima e abaixo dos valores normais, o perfil circadiano, etc clicam no link voltar para retornar para a página do paciente.
   Nota: O serviço de relatório fornece a opção para imprimir os relatórios ou exportar para formatos padrão, tais como PDF, tornando mais fácil para apresentar o relatório ao paciente ou usá-lo para discussões com os outros médicos.

Resultados

O registo paciente descrito na etapa 1 é realizado através do preenchimento do formulário apresentado na Figura 1. Uma vez que o usuário registra um novo paciente, a aplicação avança para introduzir o primeiro check-up, que permite a entrada de dados abrangentes do paciente. A Figura 2 mostra uma captura de tela da primeira forma das informações de check-up. Uma vez que o próximo botão é clicado, o ap...

Discussão

A identificação precoce e o monitoramento de vários fatores de risco cardiovascular, juntamente com um tratamento adequado são essenciais para a prevenção de doenças cardiovasculares e mortes prematuras. A rotina diária do clínico, os clínicos têm que lidar com grandes quantidades de informação diversificada para verificar todas as diferentes variáveis e parâmetros que afetam o sistema circulatório. Portanto, é uma tarefa tediosa e demorada que dificulta o diagnóstico e tratamento da prescrição.

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Materiais

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