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Resumo

Este protocolo ilustra uma terapia corretiva baseada na aprendizagem indutiva e na comunicação indireta (hipnose metafórica ericksoniana) que pode ser aplicada a crianças com Transtorno Hiperativo do Déficit de Atenção (TDAH). Particularmente, este protocolo destina-se a testar a eficácia de uma tarefa de decisão go/no-go. A lógica neurocientífica é apresentada ao longo do texto.

Resumo

Muitas crianças com transtorno hiperativo de déficit de atenção (TDAH) são conhecidas por terem disfunção executiva, o que enfraquece suas habilidades de aprender e se comportar na vida diária. Este protocolo descreve a metodologia necessária para a intervenção (psicoterapia) baseada no planejamento, atenção, processamento cognitivo sucessivo e simultâneo (teoria PASS) e medo do processamento emocional. Fornece princípios orientadores e recomendações práticas. Um nível desproporcionalmente alto de medo (desregulação) aumenta a vulnerabilidade de disfunção na aprendizagem e no comportamento. Explicamos a interação entre emoção e cognição no nível neurológico.

Uma tarefa de go/no go (As Aventuras de Fundi), que envolve a tomada de decisões, é administrada em modo PC para uma amostra de 66 sujeitos de TDAH. As Aventuras de Fundi, um programa de computador, foi construído para induzir processamento sucessivo ou simultâneo ao envolver o treinamento de planejamento e atenção seletiva. Tem como objetivo melhorar a função executiva com planejamento e atenção seletiva. Se a função executiva melhorar, o aprendizado melhora e o comportamento ameniza. Após intervenção ao longo de 6 meses, a remissão foi alcançada em 70% dos sujeitos.

O instrutor incentiva o uso de estratégias adequadas e aponta as formas pelas quais as estratégias podem ser úteis para encontrar a solução para o problema (go/no go). A ênfase não é em ensaiar e a sequência verbal instruída por adultos. A verbalização pode revelar a estratégia verbalizada consciente para resolver uma tarefa que não é realmente a estratégia que está sendo usada inconscientemente nesse caso. Um relatório auto-verbal não é confiável. Trata-se de uma aprendizagem indutiva em vez de abordagem dedutiva de aprendizagem de regras central para o treinamento cognitivo do PASS. Este treinamento indutivo provou produzir não só transferência próxima, mas também transferência distante.

Fatores não cognitivos (fatores emocionais) devem ser considerados para maximizar o benefício do treinamento cognitivo. A comunicação indireta e metafórica considera o fator emocional.

Introdução

A tomada de decisão está ligada ao comportamento e a maioria dos comportamentos implica na tomada de decisões. A tomada de decisão e, também, o aprendizado, envolve o processamento cognitivo e emocional. O processamento cognitivo pode ser conceitualizado e avaliado de acordo com o planejamento, atenção, teoria sucessiva e simultânea (PASS) de inteligência1,2,3,,4,,5,,6,,7,,8,9. De acordo com o PASS, qualquer comportamento é a saída do processamento de informações centraisneurológicas 10. Portanto, deve-se considerar um comportamento independente do processamento central das informações1,2,3,7,8,,9,,10,,11,,12. Pode-se não prestar atenção (comportamento observável), mas o processamento central da atenção pode estar trabalhando em algo diferente. Por outro lado, o processamento emocional inclui o processamento do medo responsável pela autoconfiança (autoestima) ou falta de confiança13,,14,,15. O processamento do medo é a base fisiológica autônoma indiferenciada de todas as emoções. Como a maioria das emoções (ou "afeta" ou "humores"), o medo começa na amígdala, uma estrutura em forma de amêndoa responsável por detectar ameaças ao nosso bem-estar.

Tanto o processamento cognitivo quanto o emocional podem acontecer consciente ou mais frequentemente inconscientemente, o que é um ponto crucial para comprovar o diagnóstico e a intervenção do comportamento do TDAH ou qualquer outro comportamento. Evidências neurocientíficas crescentes e convergentes indicam que não apenas o processamento inconsciente-involuntário16,17,18,19,20,21, mas também processamento inconsciente antecipatório22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35 são verdadeiros na tomada de decisão. Particularmente, um novo estudo sobre a neurociência da comunicação subliminar inconsciente interpessoal (implícita) é evidência deste36.

A tomada de decisão baseia-se no sentimento autoconfiante associado ao que é processado cognitivamente, implicitamente mais frequentemente do que explicitamente37,,38,,39,,40,,41. A autoconfiança está associada ao autoconceito (crenças da base de conhecimento), mas afirmamos que a tomada de decisão é baseada no que se sente consciente e inconscientemente, mas não no cálculo racional deliberado das consequências38. De fato, os argumentos racionais que as pessoas expressam (relatório verbal) para explicar o comportamento e a tomada de decisão são um fenômeno posteriori e um viés cognitivo42,43 desencadeado pelo processamento do medo. Primeiro, a reação ao sentimento ocorre, e então uma explicação é inconscientemente implementada como um fenômeno posteriori. Um relatório auto-verbal é questionável. A pesquisa de cognição/emoção é atormentada por problemas nos quais não está claro qual é a resposta à emoção. Este é o caminho para entender a resposta emocional ao medo. Portanto, a tomada de decisões, a autoconfiança e o comportamento estão intimamente ligados.

Do ponto de vista da intervenção terapêutica, como exatamente a intervenção deve ser realizada? Quais devem ser as propriedades comuns e essenciais do procedimento de intervenção, mediação ou ensino? Considerando os procedimentos previamente expressos, recomenda-se o aprendizado indutivo2 e as comunicações indiretas (metáfora e hipnose ericksoniana)14,44. Evidências crescentes e convergentes de investigações neurocientíficas45,,46,,47,48,49,50,,51,52,53 mostram alguns mecanismos neurológicos da comunicação indireta.

No que diz respeito à aprendizagem indutiva, a ênfase está na solução da criança para a tarefa, não em ensaiar um procedimento verbal instruído por adulto. Tem como objetivo aprimorar as estratégias de processamento que fundamentam a tarefa, evitando o ensino direto de habilidades. O aprendizado indutivo bem-sucedido é uma experiência que proporciona um crescimento do autoconceito das habilidades pessoais, e assim um crescimento da autoconfiança. Em contrapartida, o ensino direto envolvendo mais do mesmo tipo de trabalho desliga o interesse e a motivação. A característica diferenciada aqui é a aquisição tácita e o uso de estratégias de processamento adequadas em contraste com a aprendizagem de instruções; esta é a abordagem indutiva e não dedutiva de aprendizagem de regras. A criança deve ver a insuficiência na velha abordagem ou estratégia e a necessidade de desenvolver uma nova estratégia.

Aqui, mostramos a base (lógica) da técnica Fundi's Adventures como uma ferramenta de terapia corretiva para aplicá-la no cenário clínico. Não há estudos anteriores publicados com este programa Fundi's Adventure. A principal vantagem desse procedimento é que ele não se baseia no relatório auto verbal. Em contrapartida, inúmeras técnicas alternativas baseiam-se na aprendizagem dedutora, comunicação direta e interpretação literal do relatório auto verbal.

No exemplo apresentado neste manuscrito, a intervenção de Aventura da Fundi foi realizada em pacientes com Transtorno Hiperativo do Déficit de Atenção (TDAH). O TDAH é uma disfunção comportamental em termos de comportamento desatento, hiperativo e impulsivo, que envolve uma tomada de decisão disfuncional12. Qualquer comportamento implica tomada de decisão. O TDAH é provavelmente causado por uma combinação de genética e experiência anterior. O objetivo geral deste protocolo é testar a hipótese sobre a eficácia de uma tarefa de decisão go/no-go (Fundi's Adventures) baseada tanto na aprendizagem indutiva quanto na comunicação indireta em uma amostra de crianças com TDAH. Foi relatado que as construções neuropsicológicas básicas da tarefa go/no-go estão preservadas na investigação emocional54.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Fundació Carme Vidal. O consentimento foi obtido.

1. Recrutamento dos sujeitos

NOTA: O recrutamento foi realizado de acordo com a literatura publicada anteriormente12.

  1. Recrute crianças com TDAH sem comorbidade. No presente estudo, foram recrutadas 66 crianças, com idade entre 13 e 15 anos, média de 13,89 anos com SD ± 0,8, 47 homens e 19 mulheres. Ter psicoterapeutas treinados (qualificados em psicologia) ou psiquiatras realizam o procedimento de recrutamento.
  2. Obter consentimento informado do paciente ou dos cuidadores.
  3. Pratique um histórico clínico criterioso. Conforme necessário, realize os seguintes estudos: exame cardiológico, potencial auditivo e visual relacionado a eventos, estudo da tireoide, sonografia, video-EEG, exploração otorrinolaringologia, exploração oftalmológica, descartar tanto medicação e comorbidade anteriores, bem como, quaisquer transtornos psiquiátricos infantis ou qualquer outra terapia em andamento. Use qualquer histórico médico pessoal registrado disponível.
  4. Peça a um neurologista pediátrico para confirmar o diagnóstico usando DSM-IV55 ou DSM-V56. Peça a um psiquiatra para descartar comorbidade.
  5. Complemente o diagnóstico usando outro critério útil como pai e professor classificados swanson, Nolan, e Pelham escala 18 (SNAP-IV-18) para sintomas de TDAH (Swanson, 1995)57 como usado neste protocolo.
    1. Use a escala comportamental de banda estreita, como snap-IV, que é mais específica para o diagnóstico de TDAH e muitas vezes se correlaciona com a definição em DSM-V. Neste estudo, todas as crianças atenderam aos critérios para tDAH combinado tipo na linha de base. Todas as 66 crianças obtiveram ≥ 2,5/1,8 (professor/pais) em SNAP-IV.
      NOTA: O SNAP-IV é composto por 18 itens e pode ser preenchido por pais e professores. Os itens são dúvidas sobre a frequência de ocorrência de uma série de características comportamentais. As respostas variam de zero (não ou nada), 1 (sim, um pouco), 2 (sim, bastante) a 3 (sim, muito). Uma pontuação total pode ser obtida adicionando os valores de todos os itens e dividindo por 18. O ponto de corte é diferente de acordo com a resposta dos pais (1,78) ou do professor (2,56).
  6. Realizar uma entrevista não estruturada de pais e professores focados em coletar (confirmação) dados sobre o comportamento mencionado no SNAP-IV para ter informações suficientes para fazer o diagnóstico.
    1. Use a entrevista não estruturada que é mais informal e aberta. Há uma grande probabilidade de que eles darão respostas 100% verdadeiras. No presente estudo, cada caso foi avaliado por dois pesquisadores cegos e foi necessário acordo inter-observador de 80%. A entrevista de diagnóstico do TDAH foi concluída presencialmente com o cuidador principal da criança por entrevistadores de pesquisa treinados.
  7. Use critérios de inclusão: TDAH combinado de acordo com DSM-IV55ou DSM-V56 e SNAP-IV-18 ou similar. Além disso, use os seguintes critérios de exclusão: quaisquer transtornos psiquiátricos infantis ou qualquer medicação prévia ou qualquer outra terapia.

2. Procedimento

  1. Avaliação cognitiva
    NOTA: Isso foi feito por meio da administração do teste CAS4, realizado conforme a literatura publicada anteriormente12.
    1. Meça a função cognitiva dos participantes aplicando o Sistema de Avaliação Cognitiva (CAS).
    2. Use uma bateria como o CAS que avalia o processamento de informações do PASS: planejamento, atenção, sucessivas e simultâneas.
    3. Registo a pontuação bruta para cada teste a ser transformado em uma pontuação padrão de acordo com as instruções manuais.
      NOTA: Para o processamento de quatro PASS, utilizou-se uma pontuação padrão com média normativa de 100 com um desvio padrão (SD) de 15. Para três subtestes em cada uma das quatro escalas, a média é de 10 e a SD é 3.
    4. Repita esta avaliação usando novamente a bateria CAS no mês 6 após a aplicação do programa "As Aventuras de Fundi".
    5. Compare os resultados entre a pontuação de cada processo cognitivo na linha de base e os escores de acompanhamento de 6 meses.
      NOTA: O acompanhamento de 6 meses, sem intervenção farmacológica, permite descartar o potencial "efeito prática" de dois testes psicológicos intimamente espaçados.
  2. Avaliação comportamental
    NOTA: Isso foi realizado administrando o SNAP-IV-18
    1. Administre o questionário SNAP-IV (Swanson, 1995)57 na linha de base, ou seja, valores contra os quais todas as performances serão comparadas. Depois da intervenção. Regisso recorde a remissão versus a resposta em cada caso. Calcule os percentuais de remissões e respostas em toda a amostra.
      NOTA: A remissão é definida como uma pontuação total média de 1 na maioria dos questionários padronizados. Pelo contrário, a resposta tem sido geralmente definida como amelioração em sintomas de pelo menos 25% com desaparecimento dos critérios de DSM-V defeituosos. Portanto, a remissão está associada à perda do estado diagnóstico e ao funcionamento ideal. A remissão é ótima, mas a resposta não tanto.
    2. Coloque em prática uma comunicação regular de acompanhamento com o cuidador da criança (pais e professores) para rever as preocupações do cuidador, avaliar o progresso e fornecer conselhos e apoio (por exemplo, chamadas telefônicas mensais).
  3. As Aventuras de Fundi - Go/No go task
    1. Mostre ao participante cinco vídeos curtos sobre como o cérebro aprende antes de começar o jogo de "As Aventuras de Fundi". Esses vídeos são chamados de "Fundi and the Brain". Nesses vídeos complementares, os quatro processos cognitivos descritos pela teoria DO PASS (planejamento, atenção, simultânea e sucessivas) são explicados por meio de uma metáfora.
      NOTA: Lembre-se, a comunicação metafórica indireta implica aprendizado indutivo e comunicação indireta que torna a remediação menos dolorosa ou mais agradável. Um conhecimento está sendo comunicado considerando o impacto emocional.
    2. Explique o objetivo do jogo de intervenção cognitiva "As Aventuras de Fundi" para o participante: "Busca treinar o cérebro para facilitar a aprendizagem acadêmica. Acima de tudo, busca a autorregulação do aluno apoiada pelo processo cognitivo de planejamento do PASS."
    3. Que o participante entre na página: http://www.fcarmevidal.com/aventures/ e clique no idioma para trabalhar.
    4. Forneça-lhes um nome de usuário e uma senha para que o participante possa iniciar a sessão (por exemplo, login: jove / senha: jove).
    5. Clique no primeiro país (1-Paris).
    6. Leia a tela e clique no botão Continuar. Execute esta etapa da mesma forma para cada uma das nove telas.
    7. Peça à criança para resolver a tarefa proposta. A primeira tarefa envolve clicar no rosto do garoto toda vez que ele aparece na tela.
    8. Leia os resultados da tela e clique em Continuar.
    9. Certifique-se de que o jogo fornece um código que a criança deve lembrar para inserir na próxima tela. Comece o jogo novamente desde o início se não se lembrar do código.
    10. Repita o passo 2.3.4, mas com o próximo país.
    11. Termine a sessão depois de cerca de 40 min.
    12. Informe a criança que ele terá que descobrir uma maneira de lembrar o código e o país em que a sessão terminou para continuar no dia seguinte.
    13. Faça uma sessão toda semana durante seis meses.
    14. Intervir fazendo uso da comunicação indireta. Se durante a sessão, o participante cometer um erro, o jogo em si indicará que deve repetir a tarefa. O mais importante é que na segunda tentativa, o participante resolva a tarefa corretamente. Um exemplo é apresentado abaixo.
      1. Se a criança comete um erro, e ele não resolve uma tarefa, diga: "Oh! O que aconteceu? Você sabe? Deixe a criança responder se ele responder.
      2. Então continue: "Acho que fomos enganados. Isso acontece. Talvez nossa mão tenha sido mais rápida que nosso cérebro." Observe a linguagem corporal da criança.
      3. Se a criança acenar, sugiro que tentem novamente, mas usando um sinal de pare. Este sinal pode ser apresentado visualmente ou pode ser apresentado como uma pista (por exemplo, levantando a palma da mão).
        NOTA: As técnicas utilizadas na comunicação indireta incluem metáforas, frases introdutórias, saturação de canais de informação, perguntas indiretas, frases hipotéticas, termos ambíguos, silêncio, dissociação, paradoxo, falsas opções alternativas, expressão melodramática ou confusão, prescrição do sintoma e amnésia pós-transe.
    15. Se o terapeuta observar que a criança repete o erro e está bloqueada, use alguma metáfora (hipnose ericksoniana) para mudar a crença que está bloqueando o participante. Um exemplo é apresentado abaixo.
      1. Se a crença de bloqueio é "Eu não sou capaz de fazer essa tarefa", use uma receita de ritmo como: "Talvez, neste momento, nos sentimos mal porque sabemos que falhamos, mas olha, eu vou explicar para você uma história muito interessante, você concorda?"
      2. Se a criança acena, narrar uma história para motivá-las. Agora, peça para repetirem a tarefa.
    16. Intervir através da comunicação indireta se a criança resolver a tarefa usando uma estratégia inadequada e que não a modifica sem ajuda. Se a metáfora pode permitir que o participante veja outras alternativas ou outras estratégias, permita-lhes resolver a tarefa com sucesso.
    17. Use aprendizado indutivo e comunicação indireta durante todo o procedimento. O efeito do procedimento reside na comunicação do conhecimento (mensagens) sem transmitir dor ou desconforto, consciente ou inconscientemente. Isso requer a interpretação da linguagem corporal e da linguagem verbal como um transmissor do sentimento. O relatório auto-verbal não é confiável. Essa experiência aumenta a autoconfiança.
      NOTA: Tanto a comunicação indireta (o que é) quanto sua lógica são explicadas na seção de discussão.

Resultados

Foi desenhado um estudo random, prospectivo, longitudinal, descontrolado e analítico (antes – depois). Recrutamos 66 crianças com TDAH combinados farmacologicamente não tratadas de acordo com os critérios do DSM-V, com idade entre 13 e 15 anos, com média de 13,89 anos com DP ± 0,8 (47 homens e 19 mulheres). Eles também atenderam aos critérios de TDAH de acordo com snap-iv-18. A análise estatística foi realizada utilizando-se um teste t-test e estatísticas de tamanho de efeito (δ de Cohen) foram aplicadas.

Discussão

Como esperado, o treinamento, Adventures of Fundi, foi útil para intervir na disfunção comportamental do TDAH com base tanto no processamento cognitivo do PASS quanto no processamento emocional de autoconfiança. O sucesso é em termos de melhor processamento cognitivo e melhor comportamento. O melhor processamento cognitivo está principalmente no planejamento e não tanto na atenção (Tabela 1). O planejamento do PASS e a atenção seletiva se juntam à função executiva. É sabido que uma melhor ...

Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Estamos em dívida com todo o pessoal do Fundació Carme Vidal NeuroPsicopedagogia, das crianças e de seus pais por sua inestimável colaboração na pesquisa aqui apresentada. Além disso, para todos os profissionais que contribuíram para este estudo de alguma forma, como análise estatística, assistência computacional, sugestões, comentários e incentivo, em geral para Joan Timoneda. Um agradecimento especial vai para nossos companheiros de equipe, Jordi Baus, Jordi Hernández, Oscar Mateu, Anna Orri e Martí Ribas.

Materiais

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The Adventures of FundiFundació Carme Vidal Xifre de Neuropsicopedagogia---The "Adventures of Fundi" has been designed with the objective of helping to improve the concentration, attention and control of impulsivity for Secondary Education students and it is also possible to apply it to Students in the last cycle of Primary Education. To execute the "Adventures of Fundi" a browser with internet conection is required.
Computer with internet connection and browser------Mozilla, Firefox, Chrome or Safari

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