Avaliação da dislexia aos seis anos de idade

Resumo

Esta pesquisa estabelece um protocolo proposto para a identificação da dislexia. O protocolo é baseado no diagnóstico e resposta aos modelos de intervenção. A proposta envolve a utilização de entrevistas estruturadas e testes padronizados para avaliação do desempenho da leitura e escrita e fatores determinantes.

Resumo

Nos últimos anos, houve um aumento da prevalência de dislexia em idades precoces em diferentes países e regiões. Esse aumento tem sérias consequências no ambiente escolar e familiar, devido ao baixo desempenho acadêmico que caracteriza pessoas com dislexia e os problemas socioemocionais que às vezes apresentam. Um dos problemas mais frequentes na identificação da dislexia é a falta de um protocolo diagnóstico comum que engloba critérios específicos para avaliação de qualquer criança. O grupo de pesquisa de Deficiências de Aprendizagem e Transtornos de Desenvolvimento da Universidade de Málaga desenvolveu um protocolo para a detecção precoce de dislexia. O protocolo baseia-se no diagnóstico e resposta aos modelos de intervenção. Consequentemente, leva em conta critérios diagnósticos acordados por algumas associações e comitês de especialistas, bem como certos determinantes cognitivos e linguísticos específicos que caracterizam pessoas que apresentam dislexia seguindo instrução adequada, segundo pesquisas recentes. O protocolo de ação é desenvolvido em várias etapas, e propomos o uso de entrevistas estruturadas com pais e professores ao lado de testes padronizados para avaliação de inteligência, leitura e escrita, bem como os fatores de risco que determinam o aparecimento do problema. Este protocolo de ação fornece um modelo para a detecção da dislexia, que busca distingui-la de outros problemas comórbidos e identificar suas características e determinantes, a fim de oferecer intervenção e/ou prevenção eficazes desde cedo.

Introdução

O DSM-5 estabelece dificuldades específicas de aprendizagem como categoria de diagnóstico dentro de distúrbios neuro-desenvolvimento. A dislexia tem sido considerada uma das dificuldades específicas de aprendizagem mais comuns. Caracteriza-se por dificuldades com reconhecimento preciso e fluente de palavras, juntamente com ortografia e precisão ortográfica. Também implica dificuldades na compreensão da leitura¹. Essas manifestações aparecem após o início da escolaridade obrigatória, a partir dos seis anos de idade.

Nos últimos anos, houve um aumento na prevalência de dislexia em idades precoces. Alguns autores afirmam que entre 5% e 17,5% das crianças em idade escolar são afetadas pela dislexia^2,3. Esses percentuais indicam a importância de considerar a detecção precoce, uma vez que apresenta sérias consequências no ambiente escolar e familiar, devido ao baixo desempenho acadêmico que caracteriza pessoas com dislexia e os problemas socioemocionais que às vezes apresentam.

Apesar disso, muitas vezes há falta de consenso sobre como identificar a dislexia. Isso se deve ao debate em curso sobre a adequação dos critérios de identificação oferecidos pelos diferentes modelos explicativos, derivados da ambiguidade nas definições dadas na dislexia. Por um lado, a perspectiva tradicional defende um modelo de diagnóstico para a identificação desses problemas. Mais recentemente, no entanto, a resposta ao modelo de intervenção surgiu como uma alternativa para esses fins.

O modelo diagnóstico considera vários critérios ao identificar a dislexia: o critério de discrepância, o critério de exclusão e o critério de especificidade (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4).

Figura 1. Critério do modelo de diagnóstico Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. Critério de discrepância Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. Critério do Modelo de Diagnóstico (Critério de Exclusão) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Critério do Modelo de Diagnóstico (Critério de Especificidade) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O critério de discrepância baseia-se no fato de que pessoas com dislexia apresentam uma discrepância entre seu potencial intelectual e seu desempenho. Esse critério não é aceito por alguns autores que não acham necessário usar o QI para determinar o aparecimento da dislexia^4,5. Por outro lado, outros autores consideram que crianças divergentes são mais resistentes a intervenções do que crianças não divergentes ou que há diferenças entre elas^6,7. Embora o critério de discrepância tenha sido amplamente criticado, não parece haver consenso sobre seu uso. Em nossa opinião, é um pouco prematuro dispensar o QI quando se trata de identificar dislexia. Descartar o uso do QI pode dificultar a distinção desse problema de outros, como a deficiência intelectual. Nesse sentido, a discrepância deve ser o primeiro passo para identificar a dislexia⁸.

O critério de exclusão refere-se à diferença entre dislexia e outros transtornos específicos com os quais ocorre concomitantemente. Esses transtornos são geralmente déficits sensoriais, incapacidade mental, distúrbios emocionais e desvantagens socioculturais ou educacionais^1,9. Há alguma controvérsia sobre a sobreposição entre alguns desses transtornos e dislexia. Assim, por exemplo, alterações socioemocionais e baixa competência social são, por vezes, incluídas como características de pessoas com dislexia, quando realmente parece que essas dificuldades estão sendo geradas pela dislexia¹⁰. Defensores do uso do critério de exclusão argumentam que há o risco de que a dislexia se envase a uma categoria de catchall que engloba outras patologias comórbidas¹¹ se não forem consideradas para seu diagnóstico.

O critério de especificidade implica certas restrições em relação aos domínios afetados na dislexia, como linguagem, raciocínio e problemas instrumentais de aprendizagem^1,9. Alguns autores argumentam que os problemas linguísticos devem ser incluídos na categoria de dislexia^12,13. No entanto, outros acreditam que devem ser diferenciados e categorizados como condições comórbidas, pois a linguagem é adquirida sem educação formal, enquanto outros domínios exigem tal instrução¹⁰. Nesse sentido, a dislexia é caracterizada por problemas de leitura e escrita, justificados por dificuldades no processamento fonológico^14,15 ou déficit sensorial geral^16,17. Aqueles que argumentam que a dislexia é um déficit no processamento fonológico indicam que os disléxicos apresentam dificuldades em tarefas que envolvem o uso efetivo do código fonológico, apresentando déficit na criação de representações fonológicas das palavras. Como resultado, eles apresentam dificuldades para adquirir o princípio alfabético e lembrar correspondências grafeme-phoneme¹⁰. Proponentes da dislexia como déficit sensorial geral argumentam que pessoas com dislexia apresentam dificuldades em tarefas que requerem o processamento de estímulos auditivos apresentados rapidamente, apresentando dificuldades de percepção auditiva, devido a um déficit em seu rápido processamento temporal¹⁰. Essas dificuldades básicas dão origem a problemas fonológicos, que explicam as dificuldades que enfrentam para reconhecer as palavras.

A resposta ao modelo de intervenção (RTI) integra a avaliação e a intervenção no sistema escolar por meio de um sistema de prevenção multinível que maximiza o desempenho dos alunos e reduz os problemas comportamentais¹⁸. Esse modelo pode ser utilizado para identificar alunos que correm o risco de manifestar dificuldades de leitura e escrita, monitorando seu progresso e oferecendo intervenções com base na resposta do aluno. Esse modelo identifica pessoas com dislexia como sujeitos que não respondem à intervenção recebida por todos os alunos em sala de aula e assumem que pode ser devido a um déficit cognitivo ou educacional¹⁹. A identificação da dislexia é um processo de tomada de decisão, no qual a avaliação será intercalada com instrução. Em cada etapa de avaliação, considera-se o progresso feito pelos alunos após cada etapa de instrução. Assim, se a avaliação de desempenho da classe como um todo for considerada adequada, a possível inadequação da instrução entregue está descartada. Uma vez confirmada a adequação da instrução, a segunda etapa envolve identificar, por meio de medidas curriculares, qualquer aluno cujo desempenho e progresso estejam abaixo dos de seus colegas de classe, considerando-os como estudantes em risco de dislexia. Na terceira etapa, serão aplicadas adaptações curriculares individuais para essas crianças. Se essas adaptações curriculares não forem suficientes, porque a criança ainda não está progredindo, são necessárias medidas educativas especializadas, e a criança é considerada disléxica^19,20,21 ( Figura5). Este modelo foca no desempenho acadêmico, elimina a discrepância de qi-desempenho e avaliações de inteligência, e reduz o número de falsos positivos⁸. No entanto, existem poucos critérios para determinar se uma criança responde ou não bem à intervenção ao longo do tempo. Além disso, esses problemas coexistem com outras questões, e a não resposta à intervenção pode ser decorrente da existência de comorbidade entre eles^10,22,23. Esses estudos são céticos quanto ao uso do modelo RTI como instrumento de diagnóstico.

Figura 5. Sistema multinível do modelo "Resposta à Intervenção" Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Portanto, não parece haver consenso quanto aos critérios que devem ser utilizados para identificar deficiências específicas de aprendizagem e, em particular, dislexia. Considerando que os modelos diagnósticos utilizam critérios de discrepância, exclusão e especificidade, o modelo de resposta à intervenção considera o baixo desempenho em tarefas instrumentais básicas seguindo como critério a instrução adequada. Ambos os modelos foram criticados e apresentam certas fraquezas. Por essa razão, o grupo de pesquisa de Deficiências de Aprendizagem e Transtornos do Desenvolvimento da Universidade de Málaga desenvolveu um protocolo para a detecção precoce da dislexia, que considera os pontos fortes do modelo diagnóstico e a resposta ao modelo de intervenção.

Em suma, o objetivo deste artigo é apresentar um protocolo proposto para detectar a dislexia desde cedo. Propõe-se fornecer um procedimento diagnóstico objetivo para a avaliação desse transtorno neurodesenvolvimentista, a fim de diferenciá-lo de outros transtornos comórbidos, desde cedo. Para o diagnóstico dessa deficiência específica de aprendizagem, o protocolo leva em conta a avaliação de determinados determinantes cognitivos e linguísticos específicos após instrução adequada na leitura e escrita (resposta ao modelo de intervenção), bem como os critérios de discrepância, exclusão e especificidade (modelo de diagnóstico). O protocolo de ação é desenvolvido ao longo de várias etapas, seguindo diferentes tipos de instrução, e propomos o uso de entrevistas estruturadas com pais e professores ao lado de testes padronizados para avaliação de inteligência, leitura e escrita, bem como os fatores de risco que determinam o aparecimento do problema. Este protocolo de ação proporciona um modelo dinâmico para a detecção da dislexia, que busca distingui-la de outros problemas comórbidos e identificar suas características e determinantes, a fim de oferecer uma prevenção eficaz desde cedo.

Protocolo

Este estudo foi desenvolvido de acordo com a Declaração de Helsinque, que estabelece princípios éticos para o desenvolvimento de pesquisas com seres humanos. Além disso, segue as diretrizes e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação da Universidade de Málaga (CEUMA).

NOTA: O protocolo apresentado abaixo deve ser realizado por psicólogos dentro do ambiente escolar, a partir do primeiro ano da Educação Básica (6 anos de idade) e com a colaboração de professores(Figura 6).

Figura 6. Etapa do Protocolo de Avaliação da Dislexia Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

1. Etapa 1: Avaliação da instrução

1. Informar os pais que seus filhos serão avaliados, a fim de analisar se eles estão em risco de ter dislexia.
2. Obtenha o consentimento informado dos pais para que os alunos possam ser avaliados periodicamente.
3. Avaliar o desempenho de leitura e escrita, com base no currículo (CBM), de todos os alunos em sala de aula, seguindo instrução adequada de leitura e escrita em sua sala de aula regular²⁰, durante duas horas todos os dias ao longo de aproximadamente seis meses. Para a avaliação do desempenho da leitura e escrita com base no currículo, utilize os indicadores recomendados pelo Painel Nacional de Leitura (NRP): consciência fonológica, conhecimento do alfabeto, vocabulário, fluência de leitura e compreensão²⁴.
4. Para a avaliação desses indicadores, administre o teste para detectar dislexia^25,26 coletiva mente ou individualmente, informando aos participantes as instruções para a realização de cada teste.
5. Analise os resultados obtidos. Se a maioria dos alunos tiver alcançado pontuações adequadas semelhantes na avaliação, descarte a possibilidade de ensino inadequado.

2. Etapa 2: Avaliação multinível do desempenho dos alunos

1. Nível 1: Triagem
   1. Após análise dos escores obtidos na etapa 1, identifique os alunos que estão em risco de dislexia, de acordo com as normas estabelecidas para os testes aplicados.
   2. Inclua estudantes identificados como em risco no próximo nível.
2. Nível 2: Avaliação após instrução de grupo
   1. Após qualquer aluno identificado como de risco ter recebido instruções frequentes de leitura e escrita em pequenos grupos, (30 minutos, três a cinco vezes por semana, por aproximadamente 10 sessões), avaliar sua resposta a essa instrução, coletiva mente ou individualmente²⁴.
   2. Para realizar essa avaliação, administre testes de triagem para dislexia^25,26, que levem em conta os indicadores acima mencionados, informando os participantes das instruções para a realização de cada teste.
   3. Identificar alunos que apresentam risco de dislexia determinado com base em baixos escores de teste, seguindo a instrução recebida.
   4. Inclua os alunos selecionados no próximo nível.
3. Nível 3: Avaliação seguindo instruções intensivas
   1. Após os alunos identificados como em risco terem recebido instruções de leitura e escrita ainda mais freqüentes em grupos menores, avalie sua resposta a essa instrução²⁴.
   2. Para realizar essa avaliação, administre testes de triagem para dislexia, coletiva ou individualmente^25,26, que levem em conta os indicadores acima mencionados, informando os participantes das instruções para a realização de cada teste.
   3. Identificar alunos que apresentam risco de dislexia determinado com base em baixos escores de teste, seguindo a instrução recebida.
   4. Inclua os alunos selecionados no próximo nível.

3. Estágio 3: Avaliação específica do aluno

1. Para corroborar o diagnóstico de dislexia entre os alunos identificados como de risco, realize o seguinte protocolo de avaliação para cada aluno.
   NOTA: Os alunos que não apresentarem deficiência intelectual ou sensorial-motora, mas que tenham um desempenho ruim na compreensão da leitura e fluência e precisão escrita, e apresentarem problemas na maioria das variáveis cognitivo-linguísticas avaliadas, bem como possíveis repercussões socioemocionais, familiares e/ou escolares, serão classificados como tendo dislexia.
2. Entrevista com os pais
   1. Para iniciar o protocolo específico de avaliação do aluno, informe os pais que seus filhos precisam ser avaliados extensivamente por suspeita de dislexia.
   2. Obtenha o consentimento informado dos pais para que os alunos possam ser avaliados especificamente.
   3. Realizar uma entrevista estruturada com os pais do aluno, a fim de reunir informações sobre seu filho em termos de desenvolvimento pessoal (biológico, motor, sensorial, social, comunicativo-linguístico) e do ambiente familiar (histórico familiar, organização familiar, expectativas sobre as dificuldades do filho, impacto familiar das dificuldades da criança).
   4. Peça ao psicólogo para perguntar aos pais sobre o desenvolvimento de seus filhos, a existência da história familiar e o ambiente familiar.
3. Entrevista com o professor
   1. Realizar uma entrevista estruturada com o professor, a fim de saber sua opinião sobre o problema que seu aluno pode apresentar, seu desenvolvimento pessoal (motor, sensorial, social, comunicativo-linguístico, estilo de aprendizagem e motivação), o ambiente de sala de aula (organização de classe, posição do aluno dentro da sala de aula, materiais utilizados pelo aluno, integração do aluno em sala de aula) e seu histórico escolar (escolas atendidas , desempenho acadêmico, medidas de gestão da diversidade recebidas e abordagem à escolaridade).
   2. Nesta seção, o psicólogo dê ao professor as seguintes instruções: "Para obter informações e sua opinião sobre o aluno, complete esta entrevista estruturada referente ao possível problema do aluno, seu desenvolvimento pessoal, aprendizagem e motivação, seu histórico acadêmico e ambiente em sala de aula".
4. Medida de Inteligência
   1. Administrar uma escala cognitiva²⁷ para avaliar a inteligência em crianças, de acordo com as instruções estabelecidas no manual de teste, a fim de descartar possíveis limitações intelectuais.
   2. Analisar o perfil do aluno obtido, a fim de averiguar informações sobre os aspectos cognitivos e linguísticos (raciocínio fluente, visual-espacial, memória de trabalho, velocidade de processamento e compreensão verbal) necessários para fazer o diagnóstico e estabelecer as áreas cognitivo-linguísticas afetadas e não afetadas que justificassem a dislexia e excluíssem outros problemas.
5. Medida de Leitura e Escrita
   1. Para medir a fluência e a compreensão da leitura, realiza individualmente uma avaliação de leitura²⁵ para crianças de seis anos.
   2. No teste de fluência de leitura, instrua o aluno a ler uma lista de palavras e outra lista de pseudopalavras o mais rápido possível. Registre o número que acertaram e o tempo que levaram para completar cada teste. Corrija as respostas de acordo com os critérios de correção indicados no manual de teste.
   3. Para a prova de compreensão de leitura, instrua o aluno a ler um texto em silêncio e, em seguida, responder perguntas sobre o que leu. Registre as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios de correção indicados no manual de prova.
   4. Analise o perfil de leitura do aluno em termos de precisão, velocidade e compreensão, de acordo com as instruções do teste.
   5. Para avaliar a exatidão por escrito, realize o teste de cópia e ditado com o aluno²⁶, de acordo com as instruções indicadas no manual do teste.
      1. Para realizar a prova de cópia, instrua o aluno a copiar vários textos manualmente em um máximo de um minuto. Corrija as respostas do aluno de acordo com os critérios de correção indicados no manual de prova.
      2. Para realizar o teste de ditado, instrua o aluno a escrever manualmente as palavras que ouvirão em no máximo dois minutos. Corrija as respostas do aluno de acordo com os critérios de correção indicados no manual de prova.
   6. Analisar os números de respostas certas e erradas de ambos os testes, de acordo com os critérios de correção indicados no manual.

4. Medidas cognitivo-linguísticas

1. Após avaliar o desempenho da leitura e da escrita, avalie as variáveis cognitivo-linguísticas que possam explicar o aparecimento da dislexia^{24,28,29,30,31}: consciência fonológica, conhecimento do alfabeto, velocidade de nomeação, memória de curto prazo, vocabulário e fluência fonológica e semântica.
2. Para avaliar a consciência fonológica, utilize um teste de segmentação fonêmica²⁶.
   1. Neste teste, instrua o aluno a repetir as palavras depois de remover uma certa sílaba ou fone.
   2. Anote as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios de correção indicados no manual de prova.
3. Para avaliar o conhecimento do alfabeto, use um teste de leitura de letras²⁵.
   1. Neste teste, instrua o aluno a dizer os nomes das cartas mostradas em cartões impressos.
   2. Registre as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios de correção indicados no manual de prova.
4. Para avaliar a velocidade de nomeação, use um teste para o aluno nomear fotos²⁶.
   1. Neste teste, instrua o aluno a dizer o nome das fotos mostradas nos cartões o mais rápido possível.
   2. Anote os erros e o tempo que eles levam. Corrija o teste de acordo com os critérios de correção indicados no manual de teste.
5. Para avaliar a memória de curto prazo, use um teste de dígito inverso²⁶.
   1. Neste teste, instrua o aluno a repetir em ordem inversa a seqüência de dígitos que ouvirá.
   2. Anote as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios estabelecidos no manual de prova.
6. Para avaliar o vocabulário, realize um teste de vocabulário²⁶.
   1. Instrua o aluno a simplesmente marcar o desenho que representa a palavra dada pelo examinador.
   2. Corrija as respostas do aluno de acordo com os critérios estabelecidos no manual de prova.
7. Para avaliar a fluência fonológica, utilize um teste de fluência verbal²⁶.
   1. Neste teste, instrua o aluno a dizer em um minuto todas as palavras que começam com o som /p/.
   2. Anote as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios estabelecidos no manual de prova.
8. Para avaliar a fluência semântica, realize um teste de fluência semântica²⁶ e instrua o aluno a dizer em um minuto todos os nomes de animais que eles conhecem.
   1. Anote as respostas dadas pelo aluno e corrija-as de acordo com os critérios estabelecidos no manual de prova.

Resultados

Esta próxima seção estabelece uma série de resultados representativos obtidos por um aluno diagnosticado com dislexia, seguindo o protocolo de ação proposto.

A Tabela 1 mostra as pontuações obtidas pelos alunos do 1º ano em consciência fonológica, conhecimento do alfabeto, vocabulário e fluência e compreensão da leitura, após instrução ordinária de leitura e escrita. Os resultados indicam que a maioria dos alunos alcança escores diretos semelhantes na avalia...

Discussão

Neste estudo, apresentamos um protocolo de detecção de dislexia proposto a ser aplicado a partir do 1º ano do Ensino Fundamental dentro do ambiente escolar. Este protocolo de ação considera os pontos fortes do diagnóstico modelo^8,,13,,32 e a resposta à intervenção modelo^21,22,33,34,...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
PROLEC-R. Batería de Evaluación de los Procesos Lectores	TEA ediciones		This Instrument assess of reading performance
The dyslexia Screening Test-Junior	Pearson Assessment		Screening tests for dyslexia (writing, comprehension reading, phonological awareness, knowledge of the alphabet, vocabulary)
The Wescher Intelligence Scale for Children- 5 edition	Pearson Assessment		This instrument assess the intelligence