Pancreatectomia Distal Assistida robô com Ressecção do Eixo Celíaco (DP-CAR) para Câncer Pancreático: Planejamento Cirúrgico e Técnica

Resumo

Apresentamos nossa abordagem operativa para pancreatectomia distal assistida por robôs, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), demonstrando que o procedimento é seguro e viável com planejamento adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião.

Resumo

Tumores pancreáticos malignos envolvendo a artéria celíaca podem ser ressecados com pancreatectomia distal, esplenectomia e ressecção do eixo celíaco (DP-CAR), contando com fluxo colateral para o fígado através da artéria gastroduodenal (GDA). No manuscrito atual, descreve-se a conduta técnica do DP-CAR robótico. A maior curva do estômago é mobilizada com cuidado para evitar sacrificar os vasos gastroepiploicos. O estômago e o fígado são retraídos para facilitar a dissecção da porta hepatis. A artéria hepática (HA) é dissecada e cercada por um laço de vaso. A artéria gastroduodenal (GDA) é cuidadosamente preservada. O HA comum é fixado e o fluxo tripásico no HA adequado através do GDA é confirmado usando ultrassom intraoperatório. Um túnel retropancreático é feito sobre a veia mesentérica superior (SMV). O pâncreas é dividido com um grampeador endovascular no pescoço. A veia mesentérica inferior (IMV) e a veia esplênica estão ligadas. O HA é grampeado proximal para o GDA. Todo o espécime é retraído lateralmente com mais cephalad de dissecção para expor a artéria mesentérica superior (SMA). A SMA é então rastreada até a aorta. A dissecção continua cefálica ao longo da aorta com o dispositivo de energia bipolar usado para dividir as fibras crurais e o plexo nervoso celíaco. O espécime é mobilizado da direita para a esquerda do paciente até que a origem do eixo celíaco seja identificada e orientada para a esquerda. O tronco é circunferencialmente dissecado e grampeado. Dissecção adicional com cautery gancho e o dispositivo de energia bipolar mobiliza totalmente a cauda pancreática e o baço. A amostra é removida do local de extração do quadrante inferior esquerdo e um dreno é deixado no leito de ressecção. Um ultrassom intraoperatório final do HA adequado confirma pulsante, fluxo tripásico na artéria e parênquim hepático. O estômago é inspecionado por evidências de isquemia. O DP-CAR robótico é seguro, viável e quando utilizado em conjunto com a terapia multimassidade, oferece potencial de sobrevivência a longo prazo em pacientes selecionados.

Introdução

Os cânceres pancreáticos envolvendo o corpo e a cauda do pâncreas são tradicionalmente gerenciados cirurgicamente com uma pancreatectomia distal e esplenectomia. Aproximadamente 30% dos cânceres de pâncreas estão presentes em um estágio localmente avançado com envolvimento de estruturas além do pâncreas¹. Um subconjunto desses pacientes apresenta envolvimento do eixo celíaco ou artéria hepática proximal sem envolvimento da aorta. Nesta circunstância, uma estratégia pré-operatória agressiva envolvendo quimioterapia neoadjuvante de FOLFIRINOX^2,3 ou Gemcitabine-Abraxane^4<....

Protocolo

Todos os aspectos deste protocolo estão dentro das diretrizes éticas de nossas instituições do comitê de ética em pesquisa humana

1. Planejamento pré-operatório

1. Avalie o paciente pré-operatóriamente.
   NOTA: Os pacientes apresentam-se geralmente com queixas abdominais vagas e serão diagnosticados principalmente por estudos de imagem. Este paciente é uma mulher caucasiana de 65 anos apresentou dor abdominal vaga e passou por vários estudos de imagem TC, resultando em um diagnóstico de massa pancreática envolvendo o corpo do pâncreas e abutting as artérias hepáticas e esplênicas comuns(Figura 1).
....

Resultados

A duração do procedimento foi de 228 minutos com perda de sangue de 50 mL. A patologia final pós-tratamento revelou um adenocarcinoma ductal ypT1c moderadamente diferenciado (G2). Não foi observado nenhum envolvimento nodal (21/000 no total). A margem de ressecção circunferencial foi negativa. O curso pós-operatório do paciente não foi complicado. Os níveis de amilase de drenagem pós-operatório estavam na faixa normal e o dreno foi removido no dia 3 pós-operatório. Ela teve alta em casa no 4º dia, tolerand.......

Discussão

Com planejamento pré-operatório adequado, seleção de pacientes e experiência do cirurgião, é clinicamente viável e seguro abordar tumores pancreáticos localmente avançados do corpo/cauda do pâncreas com envolvimento celíaco com pancreatectomia distal assistida robô, splenectomia e ressecção do eixo celíaco. A seleção adequada do paciente requer um planejamento pré-operatório abrangente com imagens transversais para identificar o tumor e sua relação anatômica com as estruturas vasculares circundante.......

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker