Pancreatectomia distale assistita da robot con resezione dell'asse celiaco (DP-CAR) per il cancro al pancreas: pianificazione chirurgica e tecnica

Riepilogo

Presentiamo il nostro approccio operativo alla pancreatectomia distale assistita da robot, alla splenectomia e alla resezione dell'asse celiaco (DP-CAR), dimostrando che la procedura è sicura e fattibile con una pianificazione adeguata, selezione del paziente ed esperienza del chirurgo.

Abstract

I tumori pancreatici maligni che coinvolgono l'arteria celiaca possono essere reinsediati con una pancreatectomia distale, splenectomia e resezione dell'asse celiaco (DP-CAR), basandosi sul flusso collaterale al fegato attraverso l'arteria gastroduodenale (GDA). Nell'attuale manoscritto viene delineata la condotta tecnica del DP-CAR robotico. La curva maggiore dello stomaco viene mobilitata con cura per evitare di sacrificare i vasi gastroepiploici. Lo stomaco e il fegato sono cefalati retratti per facilitare la dissezione della porta epatis. L'arteria epatica (HA) è sezionata e circondata da un anello di vaso. L'arteria gastroduodenale (GDA) è accuratamente conservata. L'HA comune è bloccato e il flusso tripastico nel HA corretto tramite il GDA è confermato utilizzando ultrasuoni intraoperatori. Un tunnel retropancreatico è realizzato sopra la vena mesenterica superiore (SMV). Il pancreas è diviso con una cucitrice endovascolare al collo. La vena mesenterica inferiore (IMV) e la vena splenica sono legate. L'HA è cucito prossimale al GDA. L'intero campione viene retratto lateralmente con ulteriore dissezione cefalad per esporre l'arteria mesenterica superiore (SMA). L'SMA viene quindi ricondotta all'aorta. La dissezione continua cefalad lungo l'aorta con il dispositivo di energia bipolare utilizzato per dividere le fibre crurali e il plesso nervoso celiaco. Il campione viene mobilitato da destra a sinistra del paziente fino a quando l'origine dell'asse celiaco viene identificata e orientata verso sinistra. Il tronco è circonferenzialmente sezionato e graffettato. La dissezione aggiuntiva con cautery gancio e il dispositivo di energia bipolare mobilita completamente la coda pancreatica e la milza. Il campione viene rimosso dal sito di estrazione del quadrante inferiore sinistro e uno scarico viene lasciato nel letto di resezione. Un'ecografia intraoperatoria finale della corretta HA conferma il flusso pulsatile, triphasico nell'arteria e nel parenchima epatico. Lo stomaco viene ispezionato per la prova dell'ischemia. Il DP-CAR robotico è sicuro, fattibile e, se utilizzato in combinazione con la terapia multimodalità, offre un potenziale per la sopravvivenza a lungo termine in pazienti selezionati.

Introduzione

I tumori pancreatici che coinvolgono il corpo e la coda del pancreas sono tradizionalmente gestiti chirurgicamente con una pancreatectomia distale e splenectomia. Circa il 30% dei tumori al pancreas presenti in uno stadio localmente avanzato con coinvolgimento di strutture oltre il pancreas¹. Un sottoinsieme di questi pazienti presenta il coinvolgimento dell'asse celiaco o dell'arteria epatica prossimale senza coinvolgimento dell'aorta. In questa circostanza, una strategia pre-operatoria aggressiva che coinvolge la chemioterapia neo-adiuvante di FOLFIRINOX^2,3 o Gemcitabina-Abraxane^{4 con} potenziale radiazione neoadiuvante prima della resezione chirurgica con una versione modificata della procedura Appleby originale è considerata⁵. La procedura prevede il resecting dell'asse celiaco alla sua origine e l'affidamento sul flusso collaterale verso l'arteria epatica propriamente detta attraverso il GDA. Mentre questo approccio aggressivo per il cancro al pancreas localmente avanzato viene eseguito solo in pazienti altamente selezionati, c'è suggerimento di potenziale beneficio oncologico nella serie^{retrospettiva 6,7,8}.

La piattaforma chirurgica robotica offre numerosi vantaggi tecnici rispetto alle tecniche aperte e laparoscopiche, tra cui una migliore visualizzazione tridimensionale, l'articolazione del polso dello strumento e la capacità per il chirurgo operativo di controllare più strumenti e la fotocamera. Inoltre, una serie limitata di casi retrospettivi di pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica robotica ha suggerito una diminuzione della perdita di sangue intraoperatoria, una diminuzione del dolore perioperatorio, tassi di fistola pancreatici inferiori e un migliore recupero rispetto alle resezioni pancreatiche^{aperte 9,10,11,12,13,14}. Questi benefici tecnici e clinici insieme a una maggiore formazione robotica hanno portato a un'espansione dell'approccio robotico nella chirurgia pancreatica, dimostrando la versatilità della piattaforma per eseguire una varietà di resezioni e procedure pancreatiche, tra cui pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia distale con e senza conservazione splenica. Nel presente documento, forniremo la valutazione e il processo decisionale pre-chirurgici e chirurgici che sono coinvolti nella corretta selezione dei pazienti, nonché dettaglieremo le caratteristiche del paziente, la gestione preoperatoria e una revisione dettagliata della tecnica chirurgica del DP-CAR eseguita con la piattaforma robotica su un paziente singolare nella nostra pratica.

Protocollo

Tutti gli aspetti di questo protocollo rientrano nelle nostre istituzioni linee guida etiche del comitato etico per la ricerca umana

1. Pianificazione preoperatoria

1. Valutare il paziente in modo preoperatorio.
   NOTA: I pazienti presenti generalmente con disturbi addominali vaghi e saranno diagnosticati principalmente da studi di imaging. Questa paziente è una femmina caucasica di 65 anni presentata con vago dolore addominale ed è stata sottoposta a diversi studi di imaging CT, con conseguente diagnosi di massa pancreatica che coinvolge il corpo del pancreas e confina con le comuni arterie epatiche e spleniche(Figura 1).
2. Imaging e biopsia preoperatorie
   1. Procedi inizialmente con l'imaging trasversale per diagnosticare la massa e identificare le relazioni anatomiche, il coinvolgimento arterioso / venoso e qualsiasi anatomia arteriosa e venosa aberrante. Una volta identificato, procedere con la biopsia per la diagnosi dei tessuti, se la massa è accessibile. La lesione di questo paziente è stata biopsiata durante l'EUS e confermata come adenocarcinoma duttale pancreatico.
   2. Annotare attentamente e considerare qualsiasi anatomia arteriosa aberrante o aberrancies di confluenza portosplenica e coinvolgimento di una struttura aggiuntiva al di fuori dell'asse celiaco prima di perseguire la resezione chirurgica.
3. Considera la terapia preoperatoria.
   NOTA: Sono disponibili molti diversi protocolli di trattamento preoperatorio per il trattamento del cancro al pancreas localmente avanzato. La tolleranza del paziente e gli standard di pratica in varie istituzioni possono guidare la terapia. Nel caso della nostra paziente, è stata inizialmente avviata su FOLFIRINOX, ma dopo una significativa intolleranza che richiede il ricovero in ospedale, alla fine è stata transizione a gemcitabina / nab-paclitaxel e ha completato 6 mesi di trattamento.
4. Ripetere gli studi di imaging e siero.
   1. Prendere in considerazione l'imaging di follow-up per valutare la risposta al trattamento prima di andare avanti con la resezione. Gli studi siere, come CA 19-9, aiuteranno inoltre a valutare la risposta al trattamento. Nel nostro paziente, l'imaging ha dimostrato una risposta al trattamento promettente e una riduzione del 94% dei livelli di CA 19-9 del siero. Tuttavia, ha continuato ad avere infiltrazioni persistenti nei tessuti molli del suo asse celiaco sull'imaging ripetuto (Figura 2). Di conseguenza, era prevista per un DP-CAR robotico.

2. Fasi operative iniziali: laparoscopia diagnostica e docking robot

1. Iniziare con una laparoscopia diagnostica per garantire nessuna evidenza di malattia metastatica.
2. Una volta confermata alcuna malattia metastatica, posizionare il resto delle porte e agganciare il robot dal lato destro del tavolo operatorio.
   NOTA: diverse varianti di posizionamento delle porte sono state utilizzate con successo. Tuttavia, il nostro approccio utilizza 4 porte robotiche attraverso l'addome superiore, due porte assistente e un retrattile epatico. Un abile assistente al capezzale è fondamentale per il completamento della procedura, utilizzando le due porte assistente per il funzionamento del dispositivo di tenuta del vaso bipolare, dell'aspirazione e della cucitrice endovascolare.

3. Dissezione assistita da robot

1. Aprire il sacco minore e mobilitare lo stomaco lungo una curva maggiore.
   1. Dopo l'attracco del robot, procedere con l'apertura del sacco minore con elettrocauteria e sigillante a vaso bipolare.
   2. Mobilitare completamente la curva maggiore dello stomaco con cura per evitare di sacrificare i vasi gastroepiploici(Figura 3).
   3. Cauterizzare le arterie gastriche corte con dispositivo di tenuta del vaso al livello del diaframma. Quindi ritrarre lo stomaco e il cefalato del bordo del fegato per consentire la dissezione della porta epatis.
2. Identificare l'anatomia arteriosa epatica e valutare per un adeguato flusso retrogrado nell'arteria epatica corretta e nel fegato attraverso l'arteria gastroduodenale.
   1. Dopo la retrazione cefalad dello stomaco e del fegato, identificare la porta epatis. Sezionare e isolare il nodo dell'arteria epatica (Stazione 8a) per la rimozione e la valutazione patologica permanente.
   2. In questo momento, sezionare e identificare attentamente l'arteria gastroduodenale (GDA). Valutare un adeguato flusso retrogrado attraverso il GDA nella circolazione epatica con ultrasuoni Doppler intraoperatori.
   3. Identificare il flusso pulsatile nel fegato e nella GDA prima e dopo il bloccaggio dell'arteria epatica comune (Figura 4).
3. Sezionare il bordo inferiore del pancreas e creare un tunnel retropancreatico.
   1. Dopo l'identificazione di un adeguato flusso retrogrado attraverso il GDA, sezionare lungo il bordo inferiore del pancreas. Continuare la dissezione con elettrocauteria e sigillare a vaso bipolare per identificare la vena mesenterica superiore.
   2. Creare un tunnel retropancreatico sulla vena con un margine sufficiente dal tumore (Figura 5).
4. Dividere il pancreas e continuare la dissezione retropancreatica per dividere la vena splenica e la vena coronarica.
   1. Dividere il pancreas con una cucitrice endovascolare. Mobilitare lateralmente il bordo inferiore e posteriore del pancreas con elettrocauteria e dissezione assistita bipolare.
   2. Dividi la vena splenica e la vena coronarica per aiutare nella visualizzazione dell'anatomia arteriosa e della retrazione. Inoltre, la vena mesenterica inferiore può essere legata se si inserisce nella vena splenica.
5. Dividi l'arteria epatica ed esponi l'arteria mesenterica superiore.
   1. Rivolgere l'attenzione all'arteria epatica e continuare la dissezione per delineare completamente l'anatomia, se necessario. Dividere l'arteria epatica prossimale all'arteria gastroduodenale (Figura 6).
   2. Una volta divisa l'arteria epatica, ritrarre l'esemplare lateralmente e continuare a mobilitare il pancreas per esporre l'arteria mesenterica superiore (SMA).
6. Identificare e rintracciare l'arteria mesenterica superiore fino alla radice sull'aorta.
   1. Una volta identificata la SMA, sezionare cephalad lungo il bordo superiore per risalire all'origine sull'aorta (Figura 7). Continuare la dissezione cefalad con elettrocauteria e cautery bipolare attraverso un tessuto connettivo denso.
7. Sezionare cefaladi dalla radice della SMA attraverso tessuto connettivo denso, fasci nervosi e tessuto linfatico fino a quando non vengono identificate fibre muscolari dalla crura diafgramatica.
   1. Durante questo in blocco la mobilitazione del tessuto sovrastanti l'arteria mesenterica superiore e l'asse celiaco, nonché la dissezione laterale finale, le stazioni dei linfonodi campione 14, 16 e 18.
8. Legare l'arteria gastrica sinistra vicino alla sua origine con una cucitrice endovascolare per massimizzare il flusso sanguigno collaterale allo stomaco.
9. Esporre e dividere l'asse celiaco.
   1. Continuare a ritrarre il campione alla sinistra del paziente e sezionare attraverso le fibre muscolari crurali fino a visualizzare l'origine dell'asse celiaco (Figura 8). È della massima importanza mantenere una ritrazione laterale sufficiente sul campione per ruotare l'asse celiaco a sinistra del paziente. Ciò faciliterà la legatura del tronco celiaco fornendo un angolo favorevole per il dispositivo di graffatura endovascolare.
10. Continuare la dissezione retroperitoneale lateralmente per mobilitare completamente pancreas e milza e rimuovere il campione.
    1. Continuare la dissezione retroperitoneale lateralmente con una combinazione di gancio e cautery bipolare. Rimuovere il campione attraverso l'incisione del quadrante inferiore sinistro, che può essere estesa se necessario. Una visione dettagliata dell'anatomia vascolare finale del letto di resezione è disponibile nelle cifre supplementari(figura 9).
    2. Completa un'ecografia intraoperatoria finale della corretta arteria epatica continua a dimostrare un flusso pulsatile, tripastico nell'arteria e nel parenchima del fegato. Valutare lo stomaco per i segni esterni di ischemia.
    3. Una volta completata un'ispezione finale, sganciare il robot e chiudere la fascia e la pelle. La procedura è completa.

Risultati

La durata della procedura è stata di 228 minuti con una perdita di sangue di 50 mL. La patologia finale post-trattamento ha rivelato un adenocarcinoma duttale ypT1c moderatamente differenziato (G2). Non è stato notato alcun coinvolgimento nodale (0/21 nodi totali). Il margine di resezione circonferenziale era negativo. Il decorso post-operatorio del paziente è stato semplice. I suoi livelli di amilasi di scarico post-operatoria erano nel range normale e lo scarico è stato rimosso il giorno post-operatorio 3. È stata...

Discussione

Con una corretta pianificazione preoperatoria, selezione del paziente ed esperienza del chirurgo, è clinicamente fattibile e sicuro avvicinarsi a tumori pancreatici localmente avanzati del corpo / coda del pancreas con coinvolgimento celiaco con pancreatectomia distale assistita da robot, splenectomia e resezione dell'asse celiaco. Una corretta selezione del paziente richiede una pianificazione preoperatoria completa con imaging trasversale per identificare il tumore e la sua relazione anatomica con le strutture vascola...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker