Dupla tarefa motora para análise e avaliação da marcha em pacientes pós-AVE

Resumo

Este trabalho apresenta um protocolo específico para análise da marcha com dupla tarefa motora em pacientes com acidente vascular encefálico (AVE) com déficits no controle motor.

Resumo

Dezoito pacientes com acidente vascular encefálico foram recrutados para este estudo envolvendo a avaliação da cognição e capacidade de marcha e análise da marcha multitarefa. A análise da marcha multitarefa consistiu de uma tarefa de marcha única (tarefa 0), uma dupla tarefa motora simples (retenção de água, tarefa 1) e uma dupla tarefa motora complexa (cruzar obstáculos, tarefa 2). A tarefa de atravessar obstáculos foi considerada equivalente à combinação de uma tarefa simples de marcha e uma tarefa motora complexa, pois envolvia mais sistema nervoso, movimento esquelético e recursos cognitivos. Para eliminar a heterogeneidade nos resultados da análise da marcha dos pacientes com AVE, os valores de custo da marcha com dupla tarefa foram calculados para vários parâmetros cinemáticos. As maiores diferenças foram observadas nos ângulos proximais das articulações, especialmente nos ângulos das articulações do tronco, pelve e quadril, que foram significativamente maiores nas tarefas motoras duplas do que na tarefa de marcha simples. Este protocolo de pesquisa visa fornecer uma base para o diagnóstico clínico da função da marcha e um estudo aprofundado do controle motor em pacientes com acidente vascular encefálico com déficits de controle motor por meio da análise de tarefas de marcha bimotora.

Introdução

O restabelecimento da função de marcha independente é um dos requisitos para a participação do paciente pós-AVE na vida comunitária¹. A recuperação da capacidade de deambulação requer não só a interação dos sistemas perceptivo e cognitivo, mas também o controle motor ^2,3,4. Além disso, na vida comunitária real, as pessoas exigem habilidades mais elevadas, como realizar duas ou mais tarefas ao mesmo tempo (por exemplo, andar segurando objetos ou cruzando obstáculos). Portanto, estudos passaram a enfocar a interferência da dupla tarefa no desempenho da^marcha5,6. Os estudos prévios com dupla tarefa foram direcionados principalmente a pacientes idosos e com comprometimento cognitivo devido à dificuldade no desempenho motor e heterogeneidade em pacientes com AVC; A função da marcha em pacientes com AVE foi avaliada principalmente por uma única tarefa de marcha7,8,9. No entanto, mais pesquisas sobre a análise da marcha com dupla tarefa, especialmente as duplas tarefas motoras relacionadas ao controle motor, são necessárias.

Este estudo apresenta uma metodologia para análise e avaliação da marcha com dupla tarefa motora. Esse protocolo não inclui apenas a avaliação clínica da capacidade de marcha em pacientes com AVE, mas também se concentra em duas tarefas motoras duplas: a tarefa de segurar água e caminhar (uma tarefa motora dupla simples) e a tarefa de caminhar com obstáculos cruzados (uma tarefa motora dupla complexa). O objetivo deste estudo foi explorar os efeitos da dupla tarefa motora na marcha de pacientes com AVE e empregar os valores¹⁰ do custo da marcha com dupla tarefa (CDT) dos parâmetros da dupla tarefa (diferença entre uma única tarefa e uma dupla tarefa) para excluir a heterogeneidade entre pacientes com AVE. O delineamento das tarefas experimentais facilitou uma discussão aprofundada da função de controle motor de pacientes com AVE, o que proporcionou novas ideias para o diagnóstico clínico e avaliação da função da marcha de pacientes com AVE.

Protocolo

NOTA: O estudo clínico foi aprovado pela Associação de Ética Médica do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou (NO. KY01-2019-02-27) e foi registrado no Centro de Registro de Ensaios Clínicos da China (No. ChiCTR1800017487 e intitulado, "As múltiplas tarefas modais no controle da marcha e cognição motora após AVE").

1. Recrutamento

1. Recrutar pacientes com AVC com os seguintes critérios de inclusão: pacientes que preenchessem os critérios diagnósticos para doença cerebrovascular do Ramo Neurológico da Associação Médica Chinesa (2005); infarto cerebral confirmado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética; dano ao córtex unilateral ou com lesão subcortical; capacidade de andar independentemente, estágio de Brunnstrom ≥ 4 estágios; Escala de Ashworth Modificada¹¹ ≤ 2 pontos; atender aos requisitos da análise tridimensional (3D) da marcha e da capacidade de tolerar todo o processo; e a capacidade de dar consentimento informado.
2. Certifique-se de que os seguintes critérios de exclusão sejam atendidos: insuficiência cardíaca congestiva, trombose venosa profunda dos membros inferiores, hipertensão maligna progressiva, insuficiência respiratória ou outras doenças e risco grave de queda.
3. Obter consentimento informado por escrito de todos os pacientes antes de iniciar o estudo.

2. Avaliação clínica

1. Registre as características demográficas do paciente, incluindo nome, sexo, data de nascimento, escolaridade, queixa principal, história médica atual, história pregressa, tratamento médico e medicamentos atuais.
2. Avaliação da função cognitiva
   1. Solicitar ao paciente que preenchesse o Miniexame do Estado Mental (MEEM)¹² registrando as respostas do paciente a uma escala de 30 questões com pontuação total de 30 pontos para avaliação da cognição, que envolve sete aspectos: orientação temporal, orientação de posição, memória instantânea, capacidade de atenção e computação, memória atrasada, linguagem e espaço visual.
      OBS: Os escores do MEEM estão intimamente relacionados ao nível de escolaridade. O padrão cognitivo normal é analfabetismo > 17 pontos, ensino fundamental > 20 pontos e ensino fundamental > 24 pontos¹³.
   2. Peça ao paciente que preencha a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA)14 registrar as respostas do paciente a uma escala de ¹¹ questões com pontuação total de 30 pontos para avaliação da cognição, que envolve oito aspectos: atenção e concentração, função executiva, memória, linguagem, habilidades de estrutura visual, pensamento abstrato, cálculo e orientação.
      NOTA: O padrão cognitivo normal é ≥ 26 pontos. Se o sujeito tiver menos de 12 anos de escolaridade, deverá somar 1 ponto ao escore¹⁵.
3. Avaliação da capacidade de deambulação
   1. Realizar o teste de caminhada de 10 m (^TC10)16. Peça ao paciente que realize três tentativas consecutivas em um ritmo auto-selecionado para segurança, conforto e maior velocidade, respectivamente. Registre o tempo necessário para caminhar até o meio 6 m em cada tentativa (para excluir efeitos de aceleração e desaceleração).
   2. Realizar o teste timed up and go (TUGT)¹⁷. Solicitar ao paciente que realizasse três tentativas consecutivas do TUG (levantar, caminhar 3 m, virar, andar para trás e sentar) em um ritmo auto-selecionado para segurança e conforto¹⁸.

3.3D Análise da marcha

1. Preparo do paciente
   1. Informar o paciente sobre as precauções e o objetivo do experimento.
   2. Peça ao paciente que use roupas íntimas apertadas para expor totalmente o pescoço, ombros, cintura e membros inferiores.
   3. Registre os valores de vários indicadores antropométricos, incluindo altura, peso, largura bilateral das articulações do tornozelo, diâmetro bilateral do joelho, largura pélvica, profundidade pélvica bilateral e comprimento bilateral da perna.
   4. Colocar 22 marcadores em pontos-chave do paciente com base no protocolo de Davis¹⁹: três marcadores no tronco (^7ª vértebras cervicais, ombros de ambos os lados); três marcadores na pelve (ambos os lados da espinha ilíaca anterossuperior e articulação do tornozelo); seis marcadores na coxa (trocânter maior femoral bilateral, côndilo femoral e ponto médio do trocânter maior femoral e côndilo femoral do mesmo lado); seis marcadores na panturrilha (cabeça do úmero bilateral, articulação lateral do tornozelo e ponto médio da cabeça do úmero e articulação lateral do tornozelo do mesmo lado); quatro marcadores no pé (a cabeça do quinto metatarso e o calcanhar de ambos os lados) (Figura 1).
   5. Clique no botão Iniciar do sistema de análise de marcha 3D e faça um novo perfil para o paciente.
   6. Insira informações básicas do paciente e parâmetros previamente medidos.
2. Aquisição permanente de dados
   1. Instruir o paciente a manter uma posição ereta na plataforma de força por pelo menos 3-5 s para coletar os dados basais.
   2. Clique no botão Proc_Davis_Standing para verificar rapidamente a posição do marcador.
3. Aquisição de dados da tarefa de caminhada
   1. Determine a ordem aleatória de três tarefas de caminhada por sorteio.
   2. Peça ao paciente que caminhe no passe de caminhada por cinco tentativas em uma velocidade confortável auto-selecionada, que é marcada como Tarefa 0 (considere a tarefa de caminhada única como a tarefa de linha de base).
   3. Peça ao paciente que caminhe segurando uma garrafa de água no passe de caminhada por cinco tentativas em uma velocidade confortável auto-selecionada, que é marcada como Tarefa 1 (tarefa simples de duplo motor).
      OBS: Peça ao paciente que segure um frasco de 550 mL de água na mão não afetada enquanto mantém a posição do braço da articulação do ombro a 0° e a flexão do cotovelo a 90°.
   4. Peça ao paciente que atravesse a linha no meio do passe de caminhada por cinco tentativas em uma velocidade confortável auto-selecionada, que é marcada como Tarefa 2 (tarefa complexa de motor duplo).
      NOTA: Coloque uma régua suave no meio da passagem de caminhada antes da aquisição de dados da Tarefa 2 .

4. Processamento e análise de dados

1. Selecione as três tentativas intermediárias de cada tarefa de caminhada a ser processada para garantir que o paciente esteja estável.
2. Identifique cada ciclo da marcha com dois pontos consecutivos de passada de calcanhar do mesmo lado.
3. Marque o ponto de afastamento dos dedos dos pés em cada ciclo da marcha²⁰.
4. Clique no botão Proc_DavisHeel+GI_AE para calcular os parâmetros cinemáticos da marcha, bem como o cálculo do índice Gait Performance Score (GPS).

5. Extração de dados e análise estatística de interesse

1. Selecione parâmetros da região de interesse a partir dos dados processados, que incluem parâmetros especiais-temporários (fase de apoio, fase de oscilação, posição simples, dupla postura, cadência), parâmetros do ângulo articular (obliquidade do tronco (plano frontal), inclinação do tronco (plano sagital), rotação do tronco (plano transversal), obliquidade pélvica (plano frontal), inclinação pélvica (plano sagital), rotação pélvica (plano transversal), flex-extensão do quadril, adução do quadril, rotação do quadril, flexão do joelho, dorsi-flexão dorsi-plantar do tornozelo e índice GPS.
2. Calcule os valores de DTC com base na seguinte fórmula^[10]:
   ([velocidade da marcha com tarefa única - velocidade da marcha com dupla tarefa]/ velocidade da marcha com tarefa única) × 100 (1)
3. Realizar a análise estatística (vide Tabela de Materiais) utilizando a metodologia descrita anteriormente^20,21.
   1. Apresentar dados paramétricos como média e desvio padrão, se normalmente distribuídos, ou como medianas, se não.
   2. Use o teste t pareado para comparar as diferenças nos parâmetros cinemáticos entre os pacientes nas condições Tarefa 1 e Tarefa 2 .
   3. Use a análise de variância unidirecional para comparar três tarefas diferentes (Tarefa 0, Tarefa 1 e Tarefa 2) dos parâmetros cinemáticos. Significância estatística estabelecida em P < 0,05.

Resultados

Dezoito pacientes com hemiplegia após AVC foram recrutados neste estudo. A média de idade dos participantes foi de 51,61 ± 12,97 anos; todos eram do sexo masculino. A proporção de hemiplegia direita e esquerda foi de 10/8; a média do estágio de Brunnstrom foi de 4,50 ± 0,76. As médias do MEEM e do MoCA foram de 26,56 ± 1,67 e 20,06 ± 2,27, respectivamente. Outras características demográficas (incluindo tipo de AVC e tempo de início) são mostradas na Tabela 1. Para os dados originais de dup...

Discussão

Este estudo descreve um protocolo para avaliação clínica da análise da marcha com dupla tarefa motora em pacientes com acidente vascular encefálico com déficits no controle motor. O delineamento desse protocolo baseou-se em dois pontos principais. Primeiro, a maioria dos estudos anteriores utilizou uma única tarefa de marcha para avaliar a função da marcha de pacientes com acidente vascular encefálico, e as discussões relacionadas ao controle motor foram inadequadas, especialmente porque os princípios de movi...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
BTS Smart DX system	Bioengineering Technology System, Milan, Italy	1	Temporospatial data collection
BTS SMART-Clinic software	Bioengineering Technology System, Milan, Italy	2	Data processing
SPSS software (version 25.0)	IBM Crop., Armonk, NY, USA		Statistical analysis