Pancreatosplenectomia modular radical anterógrada laparoscópica via abordagem da artéria dorsal-caudal para câncer pancreático do pescoço-corpo

Resumo

Com os avanços nas técnicas laparoscópicas, a pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) tem sido amplamente reconhecida. No entanto, devido a várias dificuldades técnicas neste procedimento, a abordagem artéria-primeiro em L-RAMPS ainda permanece incomum. Aqui, desenvolvemos a abordagem da artéria dorsal-caudal para L-RAMPS, que pode ser segura e benéfica para tumores do colo pancreático.

Resumo

A ressecção radical laparoscópica do colo pancreático é uma das operações radicais mais complicadas para o câncer de pâncreas, especialmente para pacientes que tiveram quimioterapia neoadjuvante. Aqui, apresentamos uma técnica para a realização de pancreatosplenectomia modular anterógrada radical laparoscópica (L-RAMPS) utilizando a abordagem da artéria dorsal-caudal, fazendo pleno uso da visão de alta definição e dos modos de operação do laparoscópio.

A inovação e otimização desta operação estão previstas no protocolo. Deve-se dar prioridade ao plano de ressecção dorsal, incluindo o lado dorsal da artéria mesentérica superior (AME), o lado dorsal da cabeça pancreática, a raiz da artéria celíaca (CeA), o lado ventral dos vasos renais esquerdos e o hilo renal. Com a condição de que a operação para câncer de corpo do pescoço pancreático seja viável e segura, o segundo passo é realizar a ressecção tumoral em bloco em torno da SMA e CeA do lado caudal para o lado cefálico para aumentar a taxa de ressecção R0 (radical zero) e prognóstico adicional.

Introdução

A pancreatosplenectomia modular anterógrada radical (RAMPS) é um procedimento requintado para tumores malignos localizados no corpo pancreático ou na cauda, descrito pela primeira vez por Strasberg em 2003. Essa estratégia de operação foi desenhada com base na drenagem sanguínea e linfonodal do pâncreas, a fim de alcançar planos de dissecção livres de tumor e ressecção radical de linfonodos regionais¹. O RAMPS está se tornando cada vez mais valorizado pelos cirurgiões, pois pode ser propício para a obtenção de margens livres de tumor e resultados de sobrevida relativamente favoráveis ^2,3,4. Com os avanços nos instrumentos e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, as RAMPAS LAPAROSCÓPICAS (L-RAMPAS) têm sido gradualmente popularizadas devido a várias vantagens, incluindo menor perda de sangue intraoperatória, diminuição da necessidade de transfusões de sangue e menos eventos de incisão, como dor e infecção¹. Para pacientes bem selecionados com adenocarcinoma ductal pancreático distal (PDAC), estudos recentes têm demonstrado que o L-RAMPS pode ser uma abordagem eficaz e segura ^1,5,6.

Na pancreaticoduodenectomia (DP) para um tumor maligno ao redor da região da cabeça pancreática, a abordagem artéria-primeiro é uma estratégia amplamente aceita com várias vantagens. O princípio central deste método é explorar a artéria mesentérica superior (AME) nos estágios iniciais da cirurgia, a fim de determinar a viabilidade da ressecção radical antes da transecção pancreática ou da ligadura dos principais vasos ^7,8,9. Estudos recentes têm demonstrado que essa abordagem artéria-primeiro pode aliviar a formação de congestão venosa do pâncreas distal e do baço e contribuir para o controle efetivo do sangramento das regiões operatórias; além disso, torna a dissecção linfonodal ao redor da AME mais adequada 7,10,11. Por essas razões, a estratégia artéria-primeiro está se tornando um componente importante para a DP e fornece uma visão sobre o câncer de pâncreas do lado esquerdo.

Até o momento, apenas algumas abordagens arteriais para procedimentos de L-RAMPS foram relatadas ^5,6. O conceito central dessas abordagens é que, durante a cirurgia de câncer de pâncreas, a infiltração tumoral na AME deve ser detectada antes da realização de etapas cirúrgicas irreversíveis, como transecção do parênquima do pâncreas ou ligadura e ressecção dos principais vasos^12,13.

Aqui, desenvolvemos a abordagem da artéria dorsal-caudal para L-RAMPS, que pode ser segura e benéfica para tumores no colo pancreático. Nosso procedimento otimizou ainda mais as abordagens de rotina da artéria para os procedimentos L-RAMPS que foram relatados por Yamamoto e Kawabata^12,14. Em outras palavras, exploramos e separamos a AME primeiro através da abordagem dorsal-caudal, um método que nunca foi relatado anteriormente. O objetivo e as vantagens deste procedimento são garantir a viabilidade e a segurança da operação para o câncer pancreático do corpo do pescoço, o que pode melhorar a taxa de ressecção R0 e o prognóstico adicional.

Os cirurgiões que pretendem usar este procedimento, no entanto, devem ter experiência substancial em cirurgia pancreática laparoscópica. Mesmo que tenham passado pela curva de aprendizado, é fundamental avaliar a condição do paciente, incluindo o tipo de tumor, a condição vascular e outros parâmetros, pois esse procedimento requer técnicas sofisticadas de ressecção.

Neste artigo, apresentamos um caso de um paciente do sexo masculino, 50 anos, com PCAC, confirmado por biópsia endoscópica por aspiração por agulha fina guiada por ultrassonografia (EUS-PAAF), que foi submetido a L-RAMPS após quimioterapia neoadjuvante pré-operatória. Nosso objetivo é demonstrar a segurança clínica e a viabilidade do L-RAMPS usando a abordagem da artéria dorsal-caudal e seus resultados oncológicos em pacientes com PDAC localizado no pescoço, corpo ou cauda pancreática.

Protocolo

O presente protocolo segue as diretrizes da Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e o vídeo.

1. Seleção de pacientes

1. Certifique-se de que os pacientes tenham PDAC no pescoço, corpo e cauda do pâncreas, conforme confirmado pela tomografia computadorizada (TC) com contraste. Este procedimento é indicado nos seguintes casos: câncer de pâncreas ressecável e câncer de pâncreas ressecável limítrofe após tratamento neoadjuvante. A possibilidade de ressecção radical aumenta quando o tumor regride acentuadamente após tratamento neoadjuvante eficaz.
   NOTA: No caso apresentado, a TC revelou um tumor no colo do pâncreas do paciente, que provavelmente era canceroso.
2. Não realizar esta cirurgia nas seguintes condições: (1) PDAC metastático; (2) má saúde geral do paciente, na qual o corpo é incapaz de resistir a uma grande cirurgia; (3) se houver tumor pancreático que se infiltre na veia esplênica ou nas principais artérias sanguíneas que não a artéria esplênica.
3. Na idade precoce da curva de aprendizado, não escolha casos desafiadores, por exemplo: pacientes obesos com índice máximo corporal (IMC) >35 kg/^m2; pacientes que sofreram de pancreatite recorrente, pois podem ter uma condição de parênquima pancreático muito ruim; pacientes submetidos à radioterapia direcionada ao pâncreas; pacientes com laparotomia anterior, etc. Uma vez obtida uma vasta experiência com cirurgia laparoscópica, pacientes com essas condições também podem ser selecionados^15.

2. Técnica cirúrgica

1. Cenário operatório
   1. Coloque o paciente anestesiado na mesa de operação em decúbito dorsal. Certifique-se de que as pernas estão separadas.
   2. Durante a operação estéril, expor a região suprapúbica o suficiente para a extração do espécime pela incisão de Pfannenstiel. Certifique-se de que o primeiro cirurgião esteja no lado direito do paciente, o primeiro assistente esteja no lado esquerdo e o segundo assistente com o laparoscópio esteja entre as pernas do paciente. Esse procedimento emprega uma técnica de cinco portas, como mostra a Figura 1.
   3. Depois de estabelecer o pneumoperitônio, insira um trocarte de 12 mm abaixo do umbigo. Instale com segurança os próximos quatro trocartes na parede abdominal em um modo de arranjo semicircular com a ajuda do campo visual laparoscópico.
2. Fase de exploração
   1. Realize laparoscopia diagnóstica de rotina desde o início para examinar o fígado e as superfícies peritoneais em busca de metástases pancreáticas extras.
   2. Abra o saco menor usando uma faca de ultrassom, dividindo o ligamento gastrocólico a aproximadamente 2 cm distal da artéria e veia gastroepiplóica.
   3. Dissecar e ressecar os vasos gástricos curtos para facilitar a esplenectomia.
      NOTA: Os vasos gástricos curtos mais superiores também podem ser detectados nesta fase para um melhor controle do sangramento.
   4. Suspenda o estômago acima da superfície do pâncreas com um afastador hepático para criar espaço suficiente para procedimentos cirúrgicos ao redor da área suprapancreática.
   5. Isole e excise os ligamentos esplenocólico e peresplênico com uma faca de ultrassom, para expor ainda mais a flexura esplênica do cólon e da cauda do pâncreas.
      NOTA: Use a ultrassonografia intraoperatória quando as estruturas locais não estiverem claramente identificadas. O adenocarcinoma pancreático aparece na ultrassonografia (US) intraoperatória como uma massa hipoecóica com margens mal definidas.
   6. Divida e passe através do espaço entre a superfície posterior do colo pancreático e a parte da junção do SMV, veia porta (PV) e veia esplênica. Em seguida, limpe cuidadosamente esta área para se preparar para a transecção pancreática.
3. Fase de dissecção
   1. Determine o plano de ressecção dorsal, incluindo o lado dorsal da AME, o lado dorsal da cabeça pancreática, a raiz da CeA, o lado ventral dos vasos da artéria renal esquerda e o hilo renal.
   2. Eleve o cólon transverso e seu mesentério primeiro no lado dorsal da cabeça pancreática. Realizar a manobra de Kocher para expor a superfície anterior da veia renal esquerda (LRV).
      NOTA: Uma visão de vários centímetros do LRV neste ponto é útil para as etapas posteriores do procedimento, quando o LRV pode ser manipulado do outro lado. Explore o grupo 16 linfonodos (gânglios para-aórticos).
   3. Coloque todo o intestino delgado no lado direito para fornecer acesso ao lado dorsal da AME. Identificar a AME acima do LRV, dissecá-la ao longo de seu plano periadventício na margem ântero-esquerda e separá-la do pâncreas¹⁶.
   4. Realizar a abordagem no lado ventral dos vasos da artéria renal e do hilo renal, conforme descrito na etapa 2.3.5.
   5. Realizar a faixa de ressecção para o plano esquerdo e posterior atrás da glândula adrenal e para a superfície do rim esquerdo no RAMPS posterior.
      NOTA: No lado esquerdo da aorta, a artéria renal esquerda é seguida.
   6. Siga as etapas 2.3.7-2.3.10 para chegar ao núcleo do método CeA.
   7. Retorne à região do cólon superior. Anatomizar a artéria hepática comum e artéria gastroduodenal (GDA) e, em seguida, identificar a artéria hepática correta.
   8. Dissecar os linfonodos gastroduodenais, especialmente o oitavo grupo de linfonodos¹⁷.
   9. Mova o GDA para o lado direito usando um elástico para expor a superfície anterior do PV.
   10. Exponha a raiz do CeA. Para isso, disseque a artéria hepática comum até sua origem e disseque a CeA livre em sua origem da aorta abdominal.
   11. Dissecar em torno da SMA e CeA do lado caudal para o lado cefálico. Para essa abordagem, siga as etapas 2.3.12-2.3.14.
   12. Dissecar a AME ao longo de seu plano periadventício na margem ântero-esquerda.
       NOTA: A superfície anterior da AME é bem exibida sob o túnel que foi criado anteriormente abaixo do pescoço pancreático. A artéria pancreática dorsal é uma ramificação arterial para o pâncreas, que será explorada a partir da raiz da AME.
   13. Divida o pâncreas distal do retroperitônio e, em seguida, gerencie a veia mesentérica inferior (VMI).
       NOTA: Como benefício do uso da técnica de abordagem da artéria dorsal-caudal, crie espaço anatômico entre a AME e o pâncreas. Até agora, o controle do sangramento da AME pode ser facilmente alcançado, pois a maior parte do espaço no lado esquerdo da AME já está exposta.
   14. Após a exclusão da infiltração tumoral da superfície anterior da AME, a VME é exposta sob o colo pancreático.
       NOTA: Excluir infiltração tumoral na superfície anterior da AME, devido ao fato de que o plexo vascular e o plexo nervoso ao redor da AME podem ser completamente cortados durante a operação.
   15. De acordo com a espessura e textura pancreática no colo pancreático, transectar o parênquima do pâncreas utilizando um dispositivo grampeador mecânico com cartucho correspondente^18,19. Suture o ducto pancreático com uma sutura de polipropileno 5-0. Realizar exame patológico congelado da margem do colo pancreático.
   16. Ligate a raiz da veia esplênica com um grampo vascular e grave-lo acentuadamente.
   17. Esqueletizar a artéria hepática comum (ACS), artéria gástrica esquerda, artéria esplênica (EpA) e CeA, dissecar e limpar em bloco linfonodos suprapancreáticos.
   18. Ressecção a gordura e os tecidos fibrosos do lado caudal para o lado cefálico da AME e CeA.
   19. Remova os gânglios linfáticos do triângulo de Heidelberg, que é delimitado pelo PV, CeA e SMA.
   20. Durante este procedimento, isolar e dividir a origem da EpA por conta dos maiores espaços dorsais e caudais criados.
   21. Expor o LRV para determinar o plano de dissecção dorsal.
       NOTA: A glândula adrenal esquerda e a fáscia de Gerota devem ser completamente removidas para RAMPS posterior^20,21.
   22. Finalmente, usando um método anterógrado (da direita para a esquerda), disseque o pâncreas distal e o baço, bem como os tecidos moles circundantes.
       NOTA: Como mostra a Figura 2, o limite cefálico da região de ressecção é o crus diafragmático, o limite caudal é o LRV e o intervalo interior está na porção lateral esquerda da aorta. Finalmente, introduza e coloque dois tubos de drenagem nas áreas do coto pancreático e do recesso esplênico.

3. Acompanhamento pós-operatório

1. Realizar uma ultrassonografia com Doppler colorido ou tomografia computadorizada do abdome no 7º dia de pós-operatório para avaliar a condição abdominal.
2. Verifique o nível de amilase do líquido de drenagem abdominal no pós-operatório dia 3, dia 5 e dia 7 para avaliar a fístula pancreática, que é uma das complicações graves.
   NOTA: A fístula pancreática pós-operatória (PFPO) pode ser diagnosticada quando o nível de amilase no líquido de drenagem é mais de três vezes o limite superior da atividade normal da amilase sérica, associada a um desenvolvimento/condição clinicamente relevante que está diretamente relacionado à fístula pancreática²².
3. Remova o dreno quando o nível de amilase for inferior a três vezes o limite superior da amilase sérica normal.
4. Realizar 6-8 ciclos de quimioterapia adjuvante usando gemcitabina mais programa nab-paclitaxel 6-8 semanas após a cirurgia.
5. Realizar acompanhamento a longo prazo após a cirurgia. Realize o acompanhamento a cada 3 meses no primeiro ano, a cada 3-6 meses no segundo ano e, em seguida, a cada 6 meses depois. O antígeno de carboidratos 199 (CA-199), o CeA, a ultrassonografia com Doppler colorido abdominal ou a tomografia computadorizada devem ser reverificados durante o acompanhamento.

Resultados

Um homem de 50 anos com desconforto no abdome superior e desnutrição crônica teve um tumor de 3,2 cm x 2,5 cm no colo pancreático identificado. Anteriormente, ele estava saudável e com IMC normal (19,9 kg/^m2).

Nenhuma metástase à distância, vasos maiores (além da artéria e veia esplênica) ou infiltração linfonodal foram detectados na avaliação por imagem pré-operatória. A aspiração endoscópica por agulha fina guiada por ultrassom (EUS-PAAF) foi realizada para con...

Discussão

Apesar das taxas de sobrevida em 5 anos de PDAC, isso ainda é insatisfatório para os pacientes que têm a chance de ressecção radical; a cirurgia tem sido o único método terapêutico curativo até agora²². O status de ressecabilidade é avaliado principalmente pelas condições dos navios críticos regionais, incluindo SMA, CeA, ACS e SMV^24,25. Embora a radiografia pré-operatória possa fornecer informações adequadas sobre as cond...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN