Лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия с помощью подхода дорсально-каудальной артерии при раке шеи и тела поджелудочной железы

Резюме

С достижениями в лапароскопических методах лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (L-RAMPS) получила широкое признание. Однако из-за ряда технических трудностей в этой процедуре подход «сначала артерия» при L-RAMPS по-прежнему остается необычным. Здесь мы разработали подход дорсально-каудальной артерии для L-RAMPS, который может быть безопасным и полезным для опухолей шеи поджелудочной железы.

Аннотация

Лапароскопическая радикальная резекция шейки поджелудочной железы является одной из самых сложных радикальных операций при раке поджелудочной железы, особенно для пациентов, перенесших неоадъювантную химиотерапию. Здесь мы представляем технику для выполнения лапароскопической радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-RAMPS) с использованием подхода дорсально-каудальной артерии путем полного использования зрения высокой четкости и режимов работы лапароскопа.

Инновации и оптимизация этой операции предусмотрены в протоколе. Приоритет следует отдавать плоскости дорсальной резекции, включая дорсальную сторону верхней брыжеечной артерии (СМА), дорсальную сторону головки поджелудочной железы, корень целиакии (CeA), вентральную сторону левых почечных сосудов и почечную головку. При условии, что операция при раке шеи и тела поджелудочной железы осуществима и безопасна, вторым шагом является выполнение резекции опухоли в блоке, окружающем СМА и CeA с каудальной на цефальную сторону, для увеличения скорости резекции R0 (радикальный ноль) и дальнейшего прогноза.

Введение

Радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) – это изысканная процедура при злокачественных опухолях, расположенных в теле или хвосте поджелудочной железы, впервые описанная Страсбергом в 2003 году. Эта стратегия операции была разработана на основе дренажа крови и лимфатических узлов поджелудочной железы с целью достижения плоскостей рассечения без опухоли и радикальной резекции регионарных лимфатических узлов¹. RAMPS становится все более ценным для хирургов, поскольку он может способствовать получению безопухолевых марж и относительно благоприятных результатов выживаемости ^2,3,4. С достижениями в области минимально инвазивных хирургических инструментов и методов лапароскопический RAMPS (L-RAMPS) постепенно популяризировался из-за ряда преимуществ, включая меньшую интраоперационную кровопотерю, снижение потребности в переливании крови и меньшее количество разрезных событий, таких как боль и инфекция¹. Для хорошо отобранных пациентов с дистальной аденокарциномой протоков поджелудочной железы (PDAC) недавние исследования показали, что L-RAMPS может быть эффективным и безопасным подходом ^1,5,6.

При панкреатодуоденэктомии (БП) для злокачественной опухоли вокруг области головки поджелудочной железы подход «сначала артерия» является широко принятой стратегией с несколькими преимуществами. Основным принципом этого метода является исследование верхней брыжеечной артерии (СМА) на ранних стадиях операции с целью определения целесообразности радикальной резекции перед трансекцией поджелудочной железы или перевязкой крупных сосудов ^7,8,9. Недавние исследования показали, что этот подход «сначала артерия» может облегчить образование венозного застоя дистальной поджелудочной железы и селезенки и способствовать эффективному контролю кровотечения в операционных областях; кроме того, это делает рассечение лимфатических узлов вокруг СМА более адекватным ^7,10,11. По этим причинам стратегия «сначала артерия» становится важным компонентом для БП и дает представление о левостороннем раке поджелудочной железы.

До сих пор сообщалось только о некоторых подходах к процедурам L-RAMPS^, ориентированных на артерии^{, 5,6}. Основная концепция этих подходов заключается в том, что во время хирургии рака поджелудочной железы инфильтрация опухоли в СМА должна быть обнаружена до выполнения необратимых хирургических шагов, таких как трансекция паренхимы поджелудочной железы или перевязка и резекция крупных сосудов^12,13.

Здесь мы разработали подход дорсально-каудальной артерии для L-RAMPS, который может быть безопасным и полезным для опухолей в области шеи поджелудочной железы. Наша процедура дополнительно оптимизировала рутинные подходы сначала артерии для процедур L-RAMPS, о которых сообщили Ямамото и Кавабата^12,14. Другими словами, мы сначала исследовали и разделили СМА с помощью дорсально-каудального подхода, метода, о котором никогда ранее не сообщалось. Целью и преимуществами этой процедуры являются обеспечение осуществимости и безопасности операции при раке шеи и тела поджелудочной железы, что может улучшить скорость резекции R0 и дальнейший прогноз.

Однако хирурги, которые намерены использовать эту процедуру, должны иметь значительный опыт в лапароскопической хирургии поджелудочной железы. Даже если они прошли кривую обучения, крайне важно оценить состояние пациента, включая тип опухоли, состояние сосудов и другие параметры, потому что эта процедура требует сложных методов резекции.

В этой статье мы представляем случай 50-летнего пациента мужского пола с PDAC, подтвержденный эндоскопической ультразвуковой тонкоигольной аспирационной (EUS-FNA) биопсией, которая прошла L-RAMPS после предоперационной неоадъювантной химиотерапии. Наша цель состоит в том, чтобы продемонстрировать клиническую безопасность и осуществимость L-RAMPS с использованием подхода дорсально-каудальной артерии и его онкологических исходов у пациентов с PDAC, расположенных в шее, теле или хвосте поджелудочной железы.

протокол

Настоящий протокол следует руководящим принципам этики Второй аффилированной больницы Гуанчжоуского университета китайской медицины. Информированное согласие было получено от пациента на эту статью и видео.

1. Подбор пациента

1. Убедитесь, что у пациентов есть PDAC в шее, теле и хвосте поджелудочной железы, что подтверждается контрастной усиленной компьютерной томографией (КТ). Эта процедура показана в следующих случаях: резектабельный рак поджелудочной железы и пограничный резектабельный рак поджелудочной железы после неоадъювантного лечения. Возможность радикальной резекции увеличивается, когда опухоль заметно регрессирует после эффективного неоадъювантного лечения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В представленном случае компьютерная томография выявила опухоль в шее поджелудочной железы пациента, которая, скорее всего, была раковой.
2. Не выполняйте эту операцию при следующих состояниях: (1) метастатический PDAC; (2) общее плохое состояние здоровья пациента, при котором организм не в состоянии выдержать серьезную операцию; (3) если присутствует опухоль поджелудочной железы, которая проникает в селезеночную вену или основные артерии крови, отличные от селезеночной артерии.
3. В раннем возрасте кривой обучения не выбирайте сложные случаи, например: тучные пациенты с максимальным индексом тела (ИМТ) >35 кг/^м2; пациенты, которые страдали от рецидивирующего панкреатита, так как у них может быть очень плохое состояние паренхимы поджелудочной железы; пациенты, проходящие таргетную лучевую терапию поджелудочной железы; пациенты с бывшей лапаротомией и др. После получения обширного опыта лапароскопической хирургии пациенты с этими состояниями также могут быть отобраны^15.

2. Хирургическая техника

1. Оперативная настройка
   1. Поместите обезболенного пациента на операционный стол в положении лежа на спине. Убедитесь, что ноги раздвинуты.
   2. Во время стерильной операции обнажают надлобковую область в достаточной степени для извлечения образца с помощью разреза Пфанненштиля. Убедитесь, что первый хирург находится с правой стороны пациента, первый помощник с левой стороны, а второй помощник с лапароскопом находится между ног пациента. В этой процедуре используется пятипортовый метод, как показано на рисунке 1.
   3. После установления пневмоперитонеума вставьте 12-миллиметровый трокар ниже пупка. Надежно установите следующие четыре троакара на брюшную стенку в режиме полукруглого расположения с помощью лапароскопического поля зрения.
2. Этап разведки
   1. Выполняйте рутинную диагностическую лапароскопию с самого начала, чтобы исследовать печень и поверхности брюшины на наличие дополнительных метастазов поджелудочной железы.
   2. Откройте малый мешок с помощью ультразвукового ножа, отделив гастроколическую связку примерно на 2 см дистально от гастроэпиплоической артерии и вены.
   3. Рассечение и резекция коротких желудочных сосудов для облегчения спленэктомии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее превосходные короткие желудочные сосуды также могут быть обнаружены на этом этапе для лучшего контроля кровотечения.
   4. Подвешивайте желудок над поверхностью поджелудочной железы с помощью втягивающего устройства печени, чтобы создать достаточно места для оперативных процедур вокруг надпанкреатической области.
   5. Изолируют и иссекают сленоколические и перисплениновые связки ультразвуковым ножом, чтобы дополнительно обнажить селезеночный изгиб толстой кишки и хвоста поджелудочной железы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте интраоперационное УЗИ, когда местные структуры четко не идентифицированы. Аденокарцинома поджелудочной железы появляется при интраоперационном УЗИ (УЗИ) в виде гипоэховой массы с плохо очерченными краями.
   6. Разделите и пройдите через щель между задней поверхностью шейки поджелудочной железы и соединительной частью SMV, воротной веной (PV) и селезеночной веной. Затем тщательно очистите эту область, чтобы подготовиться к трансекции поджелудочной железы.
3. Фаза рассечения
   1. Определяют плоскость дорсальной резекции, включая дорсальную сторону СМА, дорсальную сторону головки поджелудочной железы, корень CeA, вентральную сторону сосудов левой почечной артерии и почечную головку.
   2. Приподнимите поперечную толстую кишку и ее брыжейку сначала на спинной стороне головки поджелудочной железы. Выполните маневр Кохера, чтобы обнажить переднюю поверхность левой почечной вены (LRV).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Вид нескольких сантиметров LRV на этом этапе полезен для последующих этапов процедуры, когда LRV можно обрабатывать с другой стороны. Исследуют группу 16 лимфатических узлов (парааортальные узлы).
   3. Поместите всю тонкую кишку на правую сторону, чтобы обеспечить доступ к спинной стороне СМА. Определите СМА над LRV, затем рассекните ее вдоль ее периадвентициальной плоскости на переднем левом крае и отделите ее от поджелудочной железы¹⁶.
   4. Выполните подход на вентральной стороне сосудов почечной артерии и почечной головы, как описано в шаге 2.3.5.
   5. Выполняют резекцию в левой и задней плоскости за надпочечником и на поверхности левой почки в задней РАМПС.
      ПРИМЕЧАНИЕ: С левой стороны аорты следует левая почечная артерия.
   6. Выполните шаги 2.3.7-2.3.10, чтобы добраться до ядра метода CeA.
   7. Вернитесь в область верхней ободочной кишки. Анатомизируйте общую печеночную артерию и гастродуоденальную артерию (GDA), а затем определите правильную печеночную артерию.
   8. Рассекают гастродуоденальные лимфатические узлы, особенно восьмую группу лимфатических узлов¹⁷.
   9. Переместите GDA в правую сторону с помощью резинки, чтобы обнажить переднюю поверхность PV.
   10. Предоставьте корень CeA. Для этого рассекают общую печеночную артерию до ее происхождения и рассекают CeA свободно от брюшной аорты.
   11. Рассечение вокруг СМА и CeA с каудальной стороны на цефальную сторону. Для этого подхода выполните шаги 2.3.12-2.3.14.
   12. Рассекните СМА вдоль ее периадвентициальной плоскости на переднем левом краю.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Передняя поверхность СМА хорошо отображается под туннелем, который ранее был создан под шейкой поджелудочной железы. Дорсальная панкреатическая артерия представляет собой артерию, ответвляющуюся на поджелудочную железу, которая будет исследована от корня СМА.
   13. Отделите дистальную поджелудочную железу от забрюшинного нерва, а затем управляйте нижней брыжеечной веной (IMV).
       ПРИМЕЧАНИЕ: В качестве преимущества использования метода подхода дорсально-каудальной артерии, создайте анатомическое пространство между СМА и поджелудочной железой. До сих пор контроль кровотечения СМА может быть легко достигнут, так как большая часть пространства в левой части СМА уже открыта.
   14. После исключения опухолевой инфильтрации передней поверхности СМА СМВ подвергается воздействию под шейку поджелудочной железы.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Исключить инфильтрацию опухоли на передней поверхности СМА, в связи с тем, что сосудистое сплетение и нервное сплетение, окружающее СМА, могут быть полностью разорваны во время операции.
   15. В зависимости от толщины и текстуры поджелудочной железы на шейке поджелудочной железы трансецируют паренхиму поджелудочной железы с помощью механического степлерного устройства с соответствующим картриджем^18,19. Сшить проток поджелудочной железы полипропиленовым швом 5-0. Выполняют замороженное патологическое исследование края шеи поджелудочной железы.
   16. Обжигают корень селезеночной вены сосудистым зажимом и резко его отрезают.
   17. Для скелетизации общей печеночной артерии (CHA), левой желудочной артерии, селезеночной артерии (SpA) и CeA, рассечения и очистки надпанкреатических лимфатических узлов.
   18. Резекция жировых и фиброзных тканей с каудальной на цефальную сторону СМА и CeA.
   19. Удалите лимфатические узлы из Гейдельбергского треугольника, который ограничен PV, CeA и SMA.
   20. Во время этой процедуры изолируйте и разделите начало SpA за счет большего дорсального и каудального пространств.
   21. Обнажите LRV для определения плоскости дорсальной диссекции.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Левый надпочечник и фасция Героты должны быть полностью удалены для задней РАМПС^20,21.
   22. Наконец, используя антеградный метод (справа налево), рассекают дистальную поджелудочную железу и селезенку, а также окружающие мягкие ткани.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Как показано на рисунке 2, цефальной границей области резекции является диафрагмальная крупа, каудальной границей является LRV, а внутренний диапазон находится в левой боковой части аорты. Наконец, вводят и помещают две дренажные трубки в области культи поджелудочной железы и углубления селезенки.

3. Послеоперационное наблюдение

1. Выполните цветное допплеровское УЗИ или компьютерную томографию живота на 7-й день для оценки состояния брюшной полости.
2. Проверьте уровень амилазы жидкости абдоминального дренажа на послеоперационный день 3, день 5 и день 7, чтобы оценить свищ поджелудочной железы, который является одним из серьезных осложнений.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный свищ поджелудочной железы (POPF) может быть диагностирован, когда уровень амилазы в дренажной жидкости более чем в три раза превышает верхнюю границу нормальной активности амилазы в сыворотке крови, связанную с клинически значимым развитием/состоянием, которое непосредственно связано с фистулой²² поджелудочной железы.
3. Удаляют дренаж, когда уровень амилазы менее чем в три раза превышает верхнюю границу нормальной сывороточной амилазы.
4. Выполните 6-8 циклов адъювантной химиотерапии с использованием гемцитабина плюс программа наб-паклитаксел через 6-8 недель после операции.
5. Выполняйте длительное наблюдение после операции. Проводите наблюдение каждые 3 месяца в первый год, каждые 3-6 месяцев во второй год, а затем каждые 6 месяцев после. Углеводный антиген 199 (CA-199), CeA, допплерография цвета живота или компьютерная томография должны быть перепроверены во время наблюдения.

Результаты

У 50-летнего мужчины с дискомфортом в верхней части живота и хроническим недоеданием была выявлена опухоль размером 3,2 см х 2,5 см в шее поджелудочной железы. Ранее он был здоров и имел нормальный ИМТ (19,9 кг/^м2).

При предоперационной оценке не было обнаружено отдаленных ...

Обсуждение

Несмотря на 5-летнюю выживаемость PDAC, это все еще неудовлетворительно для пациентов, у которых есть шанс на радикальную резекцию; Хирургия была единственным лечебным терапевтическим методом до сих пор²². Состояние резективности в основном оценивается по условиям региональ...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN