Combinação de alta ligadura e embolização intraoperatória com polidocanol para tratamento de varicoceles

Resumo

Para reduzir a taxa de recorrência pós-operatória da varicocelectomia, combinamos alta ligadura de varicocele com embolização intraoperatória. Injetamos polidocanol da veia espermática durante a cirurgia para embolizar os ramos da veia espermática e veias colaterais. Este é um método cirúrgico alternativo para o tratamento da varicocele.

Resumo

As varicoceles são veias dilatadas dentro do plexo pampiniforme e são relativamente comuns na população masculina em geral. A veia espermática tem muitos ramos no segmento escrotal e, em seguida, gradualmente se funde em 1-2 troncos após passar pelo anel inguinal interno. A chave para uma varicocelectomia bem-sucedida é ligar todas as veias espermáticas enquanto protege as artérias testiculares e os vasos linfáticos espermáticos de danos. As veias pequenas, incluindo os ramos das veias espermáticas e as veias colaterais, são facilmente perdidas para a ligadura durante a ligadura alta convencional da varicocele, que tem sido sugerida como uma das principais causas de recorrência pós-operatória. Embora a microcirurgia reduza efetivamente o risco de falta de ligadura das veias espermáticas durante a cirurgia, ela tem várias deficiências, como longo tempo de operação e uma curva de aprendizado íngreme. Mais importante, essa técnica é difícil de realizar em hospitais primários devido à necessidade de equipamentos especializados. Portanto, uma tentativa de modificar a alta ligadura tradicional com o objetivo de reduzir a taxa de recidiva pós-operatória foi realizada aqui. O protocolo aqui combina alta ligadura tradicional com embolização intraoperatória para selar os ramos da veia espermática e veias colaterais. Injetamos rapidamente espuma esclerosante na veia espermática interna sob observação direta após a separação da veia espermática e, em seguida, ligamos todas as veias. A espuma esclerosante através da veia varicosa dificulta o crescimento das células endoteliais, promove o crescimento de trombos e fibrose e, por fim, forma estrias fibrosas que preenchem permanentemente a venosa. Os resultados mostraram um efeito mais satisfatório na redução da taxa de recorrência pós-operatória em comparação com a alta ligadura tradicional. Como esse protocolo é simples de ser realizado e tem melhores resultados na redução da taxa de recorrência, esse pode ser um método cirúrgico alternativo para o tratamento da varicocele, principalmente em hospitais primários.

Introdução

A varicocele, com incidência de aproximadamente 15%-20% na população masculina geral e 35%-40% na população infértil, é uma das principais causas de infertilidade ^1,2,3. Além disso, as varicoceles podem causar dor e desconforto e um declínio nos níveis de andrógenos⁴. Nas últimas décadas, diferentes procedimentos cirúrgicos têm sido consistentemente aplicados para o tratamento de varicoceles, incluindo alta ligadura de varicocele, microvaricocelectomia inguinal e sublingual, ligadura laparoscópica da veia espermática e embolização intervencionista⁵. A ligadura retroperitoneal alta da veia espermática é o procedimento cirúrgico tradicional utilizado para o tratamento de varicoceles⁶. Além disso, é o procedimento cirúrgico mais simples para o tratamento cirúrgico da varicocele e é fácil de realizar em qualquer centro. No entanto, esse método facilmente deixa de ligar as veias ramificadas, o que pode levar à recorrência pós-operatória. A ligadura laparoscópica da veia espermática pode causar danos aos órgãos abdominais. Além disso, o risco de danos arteriais e a necessidade de equipamentos especializados são altos. Foi demonstrado que a microvaricocelectomia produz melhores resultados do que outros procedimentos cirúrgicos na melhoria da qualidade do sêmen e na redução da taxa de recorrência pós-operatória. Portanto, a microvaricocelectomia tem sido considerada o padrão-ouro dos tratamentos cirúrgicos para varicocele. No entanto, essa técnica tem várias deficiências, como longo tempo de operação e uma curva de aprendizado íngreme. Mais importante, a necessidade de equipamentos especializados e a dificuldade em realizar a técnica em hospitais primários.

Apresentamos um novo procedimento cirúrgico que não é limitado pelo equipamento e, portanto, pode ser aplicado em qualquer centro. Esperamos também que este procedimento alcance um melhor efeito na redução da taxa de recorrência pós-operatória. Com base no procedimento de alta ligadura tradicional, aplicamos embolização intraoperatória simultaneamente com alta ligadura. Injetamos agentes embólicos da veia espermática interna sob observação direta durante a cirurgia para embolizar os ramos da veia espermática, com o objetivo de cobrir a possibilidade de falta de ligadura. O procedimento pode bloquear as veias da forma mais completa possível e reduzir a taxa de recorrência pós-operatória. Como o procedimento deriva da tradicional alta ligadura da veia espermática, não há limite de equipamentos, sendo fácil de ser realizado por qualquer cirurgião e pode ser realizado na maioria dos centros.

A ligadura alta combinada com a embolização intraoperatória (HLIE) tem uma curva de aprendizado curta e pode levar à oclusão completa da veia espermática. Depois de ser revisado e aprovado pelo Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen, em 10 de janeiro de 2013, começamos a aplicar o HLIE e avaliar seus resultados em comparação com a alta ligadura tradicional.

Protocolo

Todos os procedimentos no protocolo a seguir foram revisados e aprovados pelo Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen.

1. Preparação do paciente

1. Aplicar os seguintes critérios de inclusão: sexo masculino; varicoceles durante o exame físico e na ultrassonografia; infertilidade ou sêmen anormal ou dor não aliviada por medicamentos.
2. Aplicar os seguintes critérios de exclusão: outras causas conhecidas de infertilidade masculina, como criptorquidia, câncer, cirurgia do escroto e do trato reprodutivo, hipogonadismo e azoospermia.
3. Realize uma palpação do testículo e do cordão espermático e um exame de ultrassom para determinar a classificação da varicocele. Coloque o paciente em pé e confirme se há um plexo venoso dilatado e aglomerado na pele do escroto.
4. Examine o cordão espermático do paciente para confirmar se as veias espermáticas se dilatam durante a respiração espontânea e os movimentos de Valsalva (após a inspiração profunda, feche a glote com força e expire com força para aumentar a pressão abdominal). Realize um exame de ultrassom para avaliar o diâmetro da veia espermática.
5. Informe o paciente sobre os benefícios e riscos da cirurgia, incluindo sangramento excessivo e transfusão de sangue, atrofia testicular, recorrência, edema escrotal, hidrocele e infecção pós-operatória e, em seguida, obtenha consentimento por escrito.
6. Realize a cirurgia sob anestesia peridural ou anestesia geral com o paciente colocado em decúbito dorsal.

2. Preparação pré-HLIE

1. Monitore cuidadosamente os sinais vitais do paciente por um anestesiologista durante a cirurgia.
2. Esterilize a pele da coxa, períneo e abdômen 2x com iodóforo. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 2-3 cm de comprimento com um bisturi. Estabelecer a incisão pela técnica padrão: 2 cm acima do anel inguinal interno.

3. Alta ligadura e embolização intraoperatória (HLIE)

1. Após a incisão do tecido subcutâneo, corte a aponeurose do oblíquo externo abdominal aproximadamente 3 cm e separe sem corte os músculos e a fáscia transversa abaixo para expor o peritônio e o tecido adiposo retroperitoneal.
2. Use um afastador para puxar os músculos e o peritônio para o lado para ter uma visão clara. O cordão espermático está logo atrás do peritônio, entre o peritônio e o tecido adiposo retroperitoneal. Use um afastador para puxar o tecido adiposo para o lado e encontrar o cordão espermático adjacente ao peritônio e, em seguida, separe sem rodeios o cordão espermático do tecido conjuntivo circundante com uma pinça.
3. Segure o escroto ipsilateral com a mão e puxe o testículo para confirmar a veia espermática. Aperte o testículo para promover a drenagem venosa, o que será benéfico para a embolização intraoperatória com polidocanol. Corte a fáscia espermática com uma tesoura para expor a veia espermática e, em seguida, separe a veia espermática sem rodeios com uma pinça.
   NOTA: Durante a dissecção cirúrgica da veia espermática, qualquer lesão nas artérias e vasos linfáticos acompanhantes deve ser evitada.
4. Prepare o agente de endurecimento vascular para embolização: Use duas seringas estéreis de 10 mL para misturar 5 mL de polidocanol e 5 mL de ar. Faça isso até obter uma mistura esclerosante de espuma de polidocanol de 10 mL; use isso para embolização.
5. Faça uma incisão longitudinal de aproximadamente 0,2-0,3 cm com bisturi na veia espermática. Insira uma agulha de seringa estéril de 0,8 cm na veia espermática.
6. Injete rapidamente a mistura de espuma esclerosante de polidocanol de 10 ml no segmento distal da veia espermática através da agulha.
7. Remova a agulha e ligue duas vezes a veia espermática com linha de sutura inabsorvível 3-0 em locais aproximadamente 0,5 cm proximais e distais à incisão da veia.
8. Por fim, verifique se há algum sangramento em algum ponto, incluindo o cordão espermático, tecido adiposo retroperitoneal e músculos. Se sim, pare o sangramento com um eletrótomo de eletrocoagulação com cuidado. Suturar a incisão abdominal com material de sutura absorvível 3-0.

4. Manejo pós-operatório

1. Documente cuidadosamente os parâmetros intra e pós-operatórios, incluindo os diâmetros da veia espermática de acordo com os resultados do exame ultrassonográfico, o tempo de operação (desde o início da incisão até o final da sutura) e a perda de sangue (calculada por drenagem a vácuo).
2. Realize o acompanhamento do paciente após a cirurgia em 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano. Realizar exames testiculares e ultrassom, escores de dor (o escore de dor da escala visual analógica (EVA) para avaliar a dor de pacientes com varicocele antes e depois da cirurgia; Figura 1), análise do sêmen e se os pacientes haviam conseguido impregnação ou apresentado edema escrotal, recidiva de varicocele ou atrofia testicular.
3. Avalia o efeito do tratamento, incluindo parâmetros de sêmen e escore de dor, taxa de recorrência e probabilidade de complicações do HLIE, e realiza análise estatística com o software SPSS, considerando p < 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

O HLIE (Figura 2) foi realizado em 53 pacientes, e o HL tradicional foi realizado em 81 pacientes de 2013 a 2019. A média de idade dos dois grupos foi de 31,29 anos (variação de 15 a 65) e 29 anos (variação de 15 a 64), respectivamente. Um total de 79,1% (n=106) dos pacientes foram tratados para varicocele do lado esquerdo nesta amostra. Os graus clínicos mais comuns são Grau II e Grau III (Grau II: aglomerados venosos não podem ser vistos na superf?...

Discussão

Este protocolo apresenta um novo método cirúrgico para varicocele que combina alta ligadura tradicional com embolização intraoperatória para selar suficientemente os ramos da veia espermática interna. Esperamos reduzir a possibilidade de falta de ligadura dos pequenos ramos para reduzir a taxa de recorrência pós-operatória por este método. Os resultados do acompanhamento mostram que esse método pode reduzir a taxa de recorrência pós-operatória e melhorar a aparência do esc...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable suture material	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
3-0 non-absorbable suture line	Johnson & Johnson	20202020196
electrocoagulation electrotome	Shinva	20183010484
forceps	Shinva	20140168
iodophor	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
polidocanol	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
retractor	Shinva	20150218
syringes	Medicom	20153140848