Комбинация высокого лигирования и интраоперационной эмболизации с использованием полидоканола для лечения варикоцеле

Резюме

Для снижения частоты послеоперационных рецидивов варикоцелэктомии мы сочетали высокую лигацию варикоцеле с интраоперационной эмболизацией. Во время операции мы вводили полидоканол из семенной вены для эмболизации ветвей семенной вены и коллатеральных вен. Это альтернативный хирургический метод лечения варикоцеле.

Аннотация

Варикоцеле представляет собой расширенные вены в пампиниформном сплетении и относительно распространены среди мужской популяции в целом. Семенная жилка имеет множество ответвлений в мошоночном сегменте и затем постепенно сливается в 1-2 ствола, пройдя через внутреннее паховое кольцо. Ключом к успешной варикоцелэктомии является перевязка всех семенных вен, защищая при этом тестикулярные артерии и семенные лимфатические сосуды от повреждений. Мелкие вены, в том числе ветви семенных вен и коллатеральные вены, легко пропускаются при лигировании во время обычной высокой лигирования варикоцеле, что было предложено в качестве основной причины послеоперационного рецидива. Хотя микрохирургия эффективно снижает риск пропуска лигирования семенных вен во время операции, она имеет ряд недостатков, таких как длительное время операции и крутая кривая обучения. Что еще более важно, эту методику сложно проводить в больницах первичного звена из-за потребности в специализированном оборудовании. В связи с этим была предпринята попытка модифицировать традиционную высокую лигацию с целью снижения частоты послеоперационных рецидивов. Протокол здесь сочетает в себе традиционную высокую лигацию с интраоперационной эмболизацией для закрытия ветвей семенной вены и коллатеральных вен. Мы быстро вводили вспененный склерозант во внутреннюю семенную вену под непосредственным наблюдением после отделения семенной вены, а затем перевязывали все вены. Вспененный склерозант через варикозное расширение вен препятствует росту эндотелиальных клеток, способствует росту тромба и фиброза и в конечном итоге образует фиброзные полосы, которые постоянно заполняют веноз. Результаты показали более удовлетворительный эффект на снижение частоты послеоперационных рецидивов по сравнению с традиционной высокой лигацией. Поскольку этот протокол прост в выполнении и имеет лучшие результаты в снижении частоты рецидивов, он может быть альтернативным хирургическим методом лечения варикоцеле, особенно в первичных стационарах.

Введение

Варикоцеле, встречающееся примерно 15%-20% среди мужчин в целом и 35%-40% среди бесплодного населения, является одной из основных причин бесплодия^. Кроме того, варикоцеле может вызывать боль и дискомфорт, а также снижение уровня андрогенов⁴. В последние десятилетия для лечения варикоцеле последовательно применяются различные хирургические процедуры, включая высокую лигацию варикоцеле, паховую и сублингвальную микроварикоцелэктомию, лапароскопическую лигацию семенных вен и интервенционную эмболизацию⁵. Высокая забрюшинная лигирование семенной вены является традиционной хирургической процедурой, используемой для лечения варикоцеле⁶. Более того, это самая простая хирургическая процедура для хирургического лечения варикоцеле и ее легко провести в любом центре. Однако этот метод легко пропускает лигирование ветвей вен, что впоследствии может привести к послеоперационному рецидиву. Лапароскопическое перевязка семенной вены может привести к повреждению органов брюшной полости. Кроме того, высок риск повреждения артерий и потребность в специализированном оборудовании. Было продемонстрировано, что микроварикоцелэктомия дает лучшие результаты, чем другие хирургические процедуры, в улучшении качества спермы и снижении частоты послеоперационных рецидивов. Таким образом, микроварикоцелэктомия считается золотым стандартом хирургического лечения варикоцеле. Однако у этой методики есть несколько недостатков, таких как длительное время работы и крутая кривая обучения. Что еще более важно, потребность в специализированном оборудовании и сложность проведения методики в больницах первичного звена.

Мы представляем новую хирургическую процедуру, которая не ограничена оборудованием и, таким образом, может быть применена в любом центре. Мы также ожидаем, что эта процедура позволит достичь лучшего эффекта в снижении частоты послеоперационных рецидивов. Основываясь на процедуре традиционного высокого лигирования, мы применяли интраоперационную эмболизацию одновременно с высоким лигированием. Мы вводили эмболические препараты из внутренней семенной вены под непосредственным наблюдением во время операции для эмболизации ветвей семенной вены, чтобы покрыть возможность отсутствия лигирования. Процедура может максимально полностью перекрыть вены и снизить частоту послеоперационных рецидивов. Поскольку процедура основана на традиционном высоком лигировании семенной вены, нет ограничений по оснащению, и она легко может быть выполнена любым хирургом и может проводиться в большинстве центров.

Высокое лигирование в сочетании с интраоперационной эмболизацией (HLIE) имеет короткую кривую обучения и может привести к полной окклюзии семенной вены. После рассмотрения и одобрения Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена 10 января 2013 года, мы начали применять HLIE и оценивать его результаты в сравнении с традиционной высокой лигацией.

протокол

Все процедуры, описанные в следующем протоколе, были рассмотрены и одобрены Первой аффилированной больницей Университета Сунь Ятсена.

1. Подготовка пациента

1. Применять следующие критерии включения: мужской пол; варикоцеле при физикальном осмотре и на УЗИ; бесплодие или аномальная сперма или необлегченная боль с помощью лекарств.
2. Применяйте следующие критерии исключения: другие известные причины мужского бесплодия, такие как крипторхизм, рак, хирургия мошонки и репродуктивных путей, гипогонадизм и азооспермия.
3. Проводят пальпацию яичек и семенного канатика и ультразвуковое исследование для определения классификации варикоцеле. Примите пациент в положение стоя и убедитесь, есть ли на коже мошонки расширенное и сгущенное венозное сплетение.
4. Осмотрите семенной канатик пациента, чтобы подтвердить, расширяются ли семенные вены при спонтанном дыхании и движениях Вальсальвы (после глубокого вдоха плотно закройте голосовую щель, затем с силой выдохните для повышения давления в брюшной полости). Провести ультразвуковое исследование для оценки диаметра семенной вены.
5. Проинформируйте пациента о преимуществах и рисках хирургического вмешательства, включая чрезмерное кровотечение и переливание крови, атрофию яичек, рецидив, отек мошонки, гидроцеле и послеоперационную инфекцию, а затем получите письменное согласие.
6. Проводите операцию под эпидуральной анестезией или под общим наркозом, когда пациент находится в положении лежа на спине.

2. Подготовка к HLIE

1. Тщательно контролируйте жизненные показатели пациента анестезиологом во время операции.
2. Простерилизовать кожу бедра, промежности и живота 2 раза йодофором. Сделайте скальпелем продольный разрез примерно 2-3 см в длину. Установите разрез по стандартной методике: на 2 см выше внутреннего пахового кольца.

3. Высокое лигирование и интраоперационная эмболизация (HLIE)

1. После разреза подкожной клетчатки разрежьте апоневроз косой наружной мышцы живота примерно на 3 см и тупо отделите мышцы и поперечную фасцию ниже, чтобы обнажить брюшину и забрюшинную жировую ткань.
2. Используйте ретрактор, чтобы отвести мышцы и брюшину в сторону, чтобы иметь четкий обзор. Семенной канатик находится сразу за брюшиной, между брюшиной и забрюшинной жировой тканью. С помощью ретрактора оттяните жировую ткань в сторону и найдите семенной канатик, прилегающий к брюшине, затем тупо отделите семенной канатик от окружающей соединительной ткани с помощью щипцов.
3. Возьмитесь за ипсилатеральную мошонку рукой и потяните за яичко, чтобы подтвердить семенную вену. Сжимайте яичко, чтобы способствовать венозному оттоку, что будет полезно при интраоперационной эмболизации полидоканолом. Разрежьте семенную фасцию ножницами, чтобы обнажить семенную вену, затем тупо отделите семенную вену щипцами.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время хирургического рассечения семенной вены следует избегать любого повреждения сопутствующих артерий и лимфатических сосудов.
4. Приготовьте сосудоукрепляющее средство для эмболизации: С помощью двух стерильных шприцев по 10 мл смешайте 5 мл полидоканола и 5 мл воздуха. Делайте это до тех пор, пока не получится смесь склерозанта из полидоканола объемом 10 мл; Используйте это для эмболизации.
5. Сделайте примерно 0,2-0,3 см продольного разреза скальпелем на семенной вене. Введите стерильную иглу шприца диаметром 0,8 см в семенную вену.
6. Быстро введите 10 мл смеси пенного склерозанта полидоканола в дистальный сегмент семенной вены через иглу.
7. Удалите иглу и дважды перевяжите семенную вену 3-0 нерассасывающейся линией шва на участках примерно 0,5 см проксимальнее и дистальнее разреза вены.
8. Наконец, проверьте, есть ли кровотечение в любой точке, включая семенной канатик, забрюшинную жировую ткань и мышцы. Если да, осторожно остановите кровотечение с помощью электрокоагуляционного электротома. Сшить разрез брюшной полости рассасывающимся шовным материалом 3-0.

4. Послеоперационное ведение

1. Тщательно документируйте интра- и послеоперационные параметры, включая диаметры семенной вены по результатам ультразвукового исследования, время операции (от начала разреза до окончания наложения швов) и кровопотерю (рассчитанную методом вакуумного дренажа).
2. Наблюдайте пациента после операции через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. Проведение обследования яичек и УЗИ, оценки боли (визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценка боли для оценки боли пациентов с варикоцеле до и после операции; Рисунок 1), анализ спермы, а также то, достигли ли пациенты оплодотворения или испытали ли они отек мошонки, рецидив варикоцеле или атрофию яичек.
3. Оценивает эффект лечения, включая параметры спермы и оценку боли, частоту рецидивов и вероятность осложнений HLIE, а также выполняет статистический анализ с помощью программного обеспечения SPSS, принимая p < 0,05 как статистически значимый.

Результаты

С 2013 по 2019 год ГЛЭ (рис. 2) была выполнена у 53 пациентов, а традиционная ЛХ — у 81 пациента. Средний возраст двух групп составил 31,29 года (от 15 до 65 лет) и 29 лет (от 15 до 64 лет) соответственно. В данной выборке 79,1% (n=106) пациентов проходили лечение по поводу левост...

Обсуждение

Этот протокол представляет собой новый хирургический метод лечения варикоцеле, который сочетает в себе традиционную высокую лигацию с интраоперационной эмболизацией для достаточного закрытия внутренних ветвей семенной вены. Мы рассчитываем снизить вероятность от...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable suture material	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
3-0 non-absorbable suture line	Johnson & Johnson	20202020196
electrocoagulation electrotome	Shinva	20183010484
forceps	Shinva	20140168
iodophor	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
polidocanol	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
retractor	Shinva	20150218
syringes	Medicom	20153140848