Reconstrução da polia A1 para dedo em gatilho grave

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para comparar a reconstrução da polia A1 com a cirurgia tradicional de liberação no tratamento de um dedo em gatilho, revelando melhores resultados e satisfação do paciente por meio do Michigan Hand Outcomes Questionnaire.

Resumo

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da reconstrução da polia A1 no tratamento de dedos em gatilho grave e comparar seus resultados com os da técnica tradicional de liberação da polia A1. Participaram do estudo 43 pacientes, divididos em dois grupos: 22 pacientes foram submetidos à reconstrução da polia A1, enquanto os 21 pacientes restantes receberam o procedimento padrão de liberação da polia A1. Os resultados foram avaliados usando o Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) 1 mês após a cirurgia. Os resultados demonstraram que os pacientes que receberam a reconstrução da polia A1 relataram resultados significativamente melhores. Estes incluíram melhor função da mão e qualidade de vida, níveis reduzidos de dor, melhor aparência estética e maior satisfação geral quando comparado ao grupo de liberação tradicional. Os achados sugerem que a reconstrução da polia A1 oferece benefícios superiores ao procedimento de liberação padrão para indivíduos que sofrem de dedos em gatilho graves, destacando seu potencial como uma intervenção cirúrgica mais eficaz.

Introdução

O dedo em gatilho, medicamente conhecido como tenossinovite estenosante, é uma condição que ocorre quando a bainha do tendão flexor, que facilita o deslizamento suave dos tendões dentro do dedo, fica inflamada e estreitada e, principalmente, um nódulo palpável está presente no local afetado ^1,2. Essa constrição impede a capacidade do tendão de se mover livremente, levando à sensação característica de travamento ou estalo³. Distinguir entre associação e causalidade é crucial. A maioria dos dígitos do gatilho é considerada idiopática, o que significa que sua causa é desconhecida. No entanto, estudos recentes sugerem que indivíduos com níveis elevados de açúcar no sangue e diabetes correm maior risco de desenvolver dedo em gatilho⁴. As principais causas do dedo em gatilho incluem movimentos repetitivos das mãos, atividades prolongadas de preensão e condições subjacentes, como artrite reumatóide ^5,6,7. A condição geralmente progride por estágios, começando com desconforto leve e progredindo para limitações severas na mobilidade dos dedos. Em suas fases iniciais, o dedo em gatilho pode apresentar rigidez ocasional ou sensação de clique. No entanto, à medida que a inflamação piora, o dedo afetado pode se tornar cada vez mais difícil de estender ou flexionar, resultando em dor e um notável comprometimento da função ^8,9.

Um dedo em gatilho grave pode ter um impacto profundo na capacidade de um indivíduo de realizar tarefas rotineiras; Atividades simples como agarrar objetos, digitar ou até abotoar uma camisa tornam-se árduas e dolorosas. A condição pode interferir nas responsabilidades profissionais e dificultar o prazer pessoal, levando muitos a buscar soluções eficazes e duradouras.

As injeções de corticosteróides são comumente utilizadas para tratar os sintomas, com taxa de sucesso variando de 40% a 90%^1,10,11. A injeção de um corticosteróide na bainha do tendão é eficaz para mais da metade das pessoas, proporcionando alívio que dura de semanas a meses¹². Por outro lado, a injeção de corticosteróide está associada a várias complicações, incluindo fraqueza ou ruptura do tendão e infecção do local¹³. Se o tratamento não cirúrgico não for bem-sucedido ou os sintomas forem graves, pode ser necessária uma liberação cirúrgica da polia A1¹⁴. A liberação da polia A1 é geralmente considerada um procedimento de baixo risco. No entanto, Nathan et al. conduziram um estudo em 543 pacientes submetidos à liberação de 795 dígitos, que descobriu que 12% apresentaram inchaço, rigidez, dor persistente, infecções ou desencadeamento recorrente. Essas complicações foram tratadas de forma não cirúrgica, e apenas 2,4% dos pacientes necessitaram de nova cirurgia¹⁵.

Portanto, neste artigo, apresentamos orientações sobre um procedimento para dedos em gatilho graves com melhores resultados, que inclui expansão e reconstrução da polia A1, juntamente com o manejo pré e pós-operatório.

Os critérios de inclusão e exclusão para este estudo são apresentados a seguir.

Os critérios de inclusão são os seguintes: (1) Pacientes diagnosticados com dedos em gatilho graves que requerem intervenção cirúrgica. (2) Pacientes adultos com idade entre 18 e 75 anos. (3) Sintomas de dedo em gatilho com duração de pelo menos 6 meses e sem resposta a tratamentos conservadores (por exemplo, medicação, fisioterapia). (4) Pacientes dispostos a se submeter à cirurgia e assinar um termo de consentimento informado. (5) Pacientes dispostos a completar o MHQ¹⁶ no pré-operatório e um mês no pós-operatório.

Os critérios de exclusão são os seguintes: (1) Pacientes com doenças sistêmicas graves (por exemplo, diabetes não controlada, doença cardíaca, insuficiência renal) que possam afetar os resultados cirúrgicos ou a recuperação. (2) Pacientes que já foram submetidos a qualquer forma de tratamento cirúrgico no dedo afetado (por exemplo, cirurgia prévia de liberação da polia A1). (3) Presença de infecção aguda ou crônica ou inflamação grave no dedo ou mão afetada. (4) Pacientes com distúrbios neurológicos que afetam a função da mão (por exemplo, neuropatia periférica). (5) Mulheres grávidas. (6) História de condições de saúde mental que pudessem interferir no acompanhamento e avaliação pós-operatória. (7) Pacientes que não desejam ou não podem participar do acompanhamento pós-operatório de um mês e da avaliação do MHQ.

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Protocolo

O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para publicação. Este protocolo cirúrgico segue os padrões éticos estabelecidos pelo comitê de ética em pesquisa humana da Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang.

1. Avaliação pré-operatória

1. Revise o histórico médico do paciente minuciosamente, incluindo a duração e a gravidade dos sintomas do dedo em gatilho.
2. Realize um exame clínico, incluindo a mobilidade dos dedos e a presença de nódulos.
3. Realize estudos de imagem, como ultrassom ou ressonância magnética, para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão do envolvimento do tendão.

2. Consentimento esclarecido

1. Informe sobre o procedimento cirúrgico, riscos potenciais, benefícios e alternativas. Além disso, obtenha consentimento por escrito.

3. Anestesia e preparação

1. Administre anestesia com bloqueio do plexo axilar para garantir uma cirurgia sem dor após esterilizar o local da injeção com lodo.
2. Prepare os instrumentos cirúrgicos necessários, incluindo bisturi com 15 lâminas, tesoura, fórceps e eletrocirurgia.
3. Aplique um torniquete de braço para controlar o sangramento a 40 Kpa.
4. Estenda o braço do paciente e posicione a mão na mesa cirúrgica após esterilizar o local da operação com iodo.

4. Procedimento cirúrgico

1. Faça uma incisão em forma de "S", com aproximadamente 3 cm de comprimento, no lado palmar da articulação metacarpofalângica (MCF) do dedo afetado. Comece a incisão na extremidade distal da articulação MCF, estendendo-a proximalmente enquanto segue os contornos naturais da pele. Certifique-se de que as curvas em forma de "S" permitam um melhor acesso às estruturas subjacentes, reduzindo a tensão na incisão durante o fechamento.
2. Estenda cuidadosamente a incisão e remova completamente o tecido inflamado subcutâneo.
3. Abra a polia A1 com uma incisão em "Z" do lado da palma da mão (Figura 1), formando uma aba triangular de igual tamanho e formato em cada lado, que normalmente é projetada em um ângulo de aproximadamente 60°. Ao longo da incisão, solte cuidadosamente a polia A1. Enquanto estiver no grupo de liberação, faça uma incisão na polia A1 ao longo do comprimento da polia.
   NOTA: O tecido inflamado ao redor dos tendões flexores foi limpo para garantir o movimento livre, juntamente com a remoção das bainhas dos tendões proliferativos.
4. Reconstruir a polia com a técnica em forma de Z, girando e trocando os retalhos, depois suturá-los com pontos de polidioxanona 4-0 (PDS) (Figura 2). Certifique-se de que o tamanho da polia reconstruída permita o deslizamento suave do tendão e evite o aprisionamento (Figura 2).
5. Feche a pele com suturas de seda 4-0 e aplique um curativo estéril.

5. Manejo pós-operatório

1. Monitore de perto o paciente no pós-operatório imediato.
2. Inicie exercícios passivos para as articulações no segundo dia após a cirurgia.
3. Remova as suturas após 2 semanas.
4. Instrua o paciente a iniciar exercícios articulares ativos sob supervisão médica.

6. Reabilitação

1. Aconselhe o paciente a seguir um programa de reabilitação prescrito para recuperar a função total dos dedos por meio de exercícios de alongamento e fortalecimento da parte afetada.
   NOTA: Os exercícios com os dedos são iniciados no terceiro dia de pós-operatório, compreendendo duas fases distintas. A fase inicial envolve exercícios passivos de amplitude de movimento, durante os quais os profissionais de saúde flexionam e estendem sequencialmente cada dedo 10 vezes. A fase subsequente engloba exercícios ativos de amplitude de movimento, exigindo que o paciente alinhe o polegar com cada um dos outros quatro dedos sucessivamente. Após cada alinhamento do polegar, o polegar é devolvido à sua posição inicial antes de prosseguir para o próximo alinhamento, a ser repetido 10 vezes. O paciente recupera as capacidades funcionais na mão cirúrgica 1 mês após a cirurgia.

7. Acompanhamento

1. Agende consultas mensais de acompanhamento para avaliar o progresso do paciente, incluindo melhora do movimento dos dedos, atividades da vida diária, trabalho e redução da dor. Manter o acompanhamento por 3 meses.

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Resultados

A intervenção cirúrgica resultou na remoção bem-sucedida do tecido inflamado subcutâneo, permitindo melhora da mobilidade dos tendões flexores (Figura 1B). A reconstrução da polia A1 com pontos de PDS 4-0 contribuiu para a restauração do deslizamento liso do tendão e evitou efetivamente o aprisionamento (Figura 3). A polia reconstruída demonstrou um tamanho adequado, garantindo a funcionalidade ideal. O fechamento d...

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Discussão

O dedo em gatilho grave, caracterizado por dor persistente, travamento e movimento prejudicado dos dedos, muitas vezes se mostra resistente a tratamentos não cirúrgicos. Nesses casos, a intervenção cirúrgica torna-se uma consideração necessária¹. Procedimentos de liberação percutânea podem ser considerados em alguns casos. Essa técnica minimamente invasiva envolve a inserção de uma agulha no tecido ao redor do tendão afetado e uma agulha é usada pa...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Blade #15	Hwato	20152020630
Electrosurgery unit	ECO	20152154637
Forceps	JZ	20140023
PDS*Plus Antibacterrial Polydioxanone violet Monofilament Suture 4-0	Johnson & Johnson	130705031047870	Surgical Suture Thread
Scalpel handle 7#	JZ	20161010
Scissors	JZ	20140012
Silk suture 4-0	WEGGO	20152020252	Surgical Suture Thread
Tourniquet	Zimmer	20162143149