1. Teste de reflexos.

O uso adequado do martelo reflexo e o relaxamento do paciente e do músculo a ser testado são fundamentais na obtenção de DTRs. O martelo reflexo deve ser segurado livremente na mão e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser de uma forma semelhante a arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto e batendo o tendão rapidamente. A atenção à posição do membro é importante para garantir que o músculo esteja em uma posição relaxada. Identifique claramente o tendão do músculo a ser testado. Pode ser útil conversar com o paciente para promover o relaxamento. Observe o músculo para contração, e procure movimento dos membros. Se apesar de seguir todos esses procedimentos, um DTR não é provocado, tente o outro lado. Se novamente um DTR não for provocado, então tente a manobra de Jendrassik (descrita na próxima seção).

1. Reflexos da extremidade superior
   1. Reflexo do Bíceps
      1. Que o paciente relaxe o braço e pronia o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. Palpa o tendão do bíceps na fossa antecubital, e coloque um dedo no tendão. Use o martelo reflexo para bater o dedo usando a técnica adequada.
      2. Observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis.
   2. Reflexo braquioradial
      1. Que o paciente coloque o antebraço em semiflexão e semiprodação. Certifique-se de que o antebraço do paciente está apoiado no colo do paciente em uma posição sentada (no abdômen do paciente se deitado) para garantir o relaxamento total.
      2. Coloque o dedo no tendão (1-2 polegadas acima do pulso) e use a ampla área do martelo reflexo para tocar. Observe a flexão no cotovelo e supinação no pulso.
   3. Reflexo tríceps
      1. Que o paciente flexione o antebraço no cotovelo no meio do caminho entre a flexão e a extensão, e puxe o braço em direção ao peito. Toque no tendão do tríceps 2 polegadas acima do cotovelo. Observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo.
      2. Outra manobra é pendurar o braço do paciente sobre seu braço, e ter certeza de que o paciente está colocando todo o peso do braço sobre o seu. Toque no tendão do tríceps nesta posição, e observe novamente para contração do músculo tríceps e extensão do cotovelo.
2. Reflexos de extremidade inferior
   1. Reflexo patelar
      1. Se o paciente estiver sentado, com as pernas penduradas na lateral da cama ou na mesa de exame, coloque a mão no músculo quadríceps do paciente e atinja o tendão patelar firmemente. Sinta-se para contração do quadríceps, e extensão no joelho deve ser observada.
      2. Se o paciente estiver deitado na cama, coloque o braço sob o joelho para que o joelho seja flexionado a pouco menos de 90°, e bata o joelho abaixo da patela. Cuidado com o quadríceps para contração e o joelho para extensão.
   2. Reflexo de Aquiles (puxão de tornozelo)
      1. Se o paciente estiver sentado, coloque uma mão sob o pé do paciente para dorsiflexar parcialmente o tornozelo. Com a extremidade larga do martelo reflexo, toque no tendão de Aquiles logo acima de sua inserção no aspecto posterior do calcâneo. Note contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo.
      2. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com um maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Atinja o tendão de Aquiles diretamente. Observe os músculos da panturrilha para contração, e sinta a flexão plantar do pé.
      3. Avalie o clonus no tornozelo. Dorsiflexe o tornozelo rapidamente, e mantenha o pé nessa posição. Note o clonus, que é contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.
3. Reflexo plantar
   1. Acaricie suavemente a parte inferior do pé, começando lateralmente e perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé (cabeças metatarsais). Se não houver resposta, aumente sua pressão. Uma resposta normal é o dedo do dedo do coração se movendo para baixo.
      Se houver uma desordem do trato piramim ou neurônio motor superior (ou em bebês), o dedo do dedo grande se estenderá e os outros dedo do dedo se espalharão. Esta resposta patológica do dedo dorsiflexão é referida como o sinal de Babinski.
4. Reforço de reflexos (manobra de Jendrassik)
   1. Se um reflexo é inalcançável, realize uma manobra de reforço (Jendrassik) fazendo com que o paciente realize contração isométrica de outros músculos, o que aumenta a resposta de reflexos profundos do tendão.
   2. Para aumentar as respostas nas extremidades superiores, peça ao paciente para apertar os dentes enquanto balança o martelo.
   3. Para reforçar as respostas nas extremidades inferiores, peça ao paciente para ligar as mãos através do peito, e puxe uma contra a outra enquanto você balança o martelo.

2. Coordenação e Teste de Marcha

1. Movimentos alternados rápidos
   1. Peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão na coxa. Demonstre a tarefa e peça ao paciente para fazê-lo com uma mão e, em seguida, fazê-la mais rápido. Avalie a ritmidade e peça ao paciente para repeti-la do outro lado.
   2. Peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar, e demonstre a tarefa ao paciente.
      1. Que o paciente repita o movimento de um lado e depois do outro. Compare o quão suavemente a tarefa é feita e avalie a velocidade e o ritmo.
         Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando essas tarefas no lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido à doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.
      2. Peça ao paciente para tocar a bola do pé contra o chão ou a mão de forma rítmica (como se fosse a música: um, dois, três; um, dois, três). Repita do outro lado e compare. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem dificuldade.
2. Coordenação ponto a ponto
   1. Teste de dedo a ponta no nariz
      1. Peça ao paciente para usar o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz do paciente.
         Faça o paciente repetir a tarefa, e fazê-la mais rápido. Mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo e avalie a rapidez, os movimentos suaves e a precisão
      2. Repita do outro lado e compare. Observe para qualquer movimento lado a lado ao se aproximar do alvo, dismetria ou um tremor de intenção, que pode ser sinais de doença cerebelar.
   2. Teste de calcanhar para canela
      1. Com o paciente em posição supina, peça ao paciente para bater o calcanhar sob o joelho e, em seguida, correr o calcanhar para cima e para baixo da canela do tornozelo ao joelho.
      2. Que o paciente repita do outro lado. Avalie qualquer sinal de dismetria. A capacidade de executar esta tarefa pode ser comprometida pela fraqueza.
3. Marcha e Estação
   1. Observe o paciente sentar e depois ficar em pé. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, observe o paciente andando pela sala ou descendo o corredor.
   2. Observe para a presença do balanço simétrico dos braços, um ritmo normal para a marcha (incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna), e sinais de espasticidade, como circundução de uma ou ambas as pernas, ou mesmo uma marcha diplegic "tesoura". Observe para quaisquer movimentos anormais, como tremor ou movimentos coreiformes.
   3. Observe se as curvas são realizadas em um movimento suave ou concluídas em múltiplos pequenos passos, como pode ocorrer na doença de Parkinson.
      1. Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Alguns exemplos desses padrões incluem:
         Pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior firmemente e estendido. O paciente pode arrastar o membro fraco ao redor do corpo em um padrão circundutor.
         Uma marcha larga e instável pode sugerir disfunção cerebelar.
         Um paciente com queda do pé (uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos) tenderá a elevar o pé efetuado alto; isso é chamado de "marcha de steppage".
         Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com Mal de Parkinson podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.
4. Peça ao paciente para andar de salto alto e depois nos dedos dos pés. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar, e andar nos calcanhares testa a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda de pé.
5. Peça ao paciente para realizar caminhadas em tandem. Instrua o paciente a andar de calcanhar tocando o dedo do pé em linha reta (como se andando em uma corda apertada). Equilíbrio e coordenação precisam estar intactos para realizar caminhadas em tandem e caminhadas de calcanhar e dedos dos pé. Marcha tandem é um excelente teste de função cerebelar.
6. Sinal de Romberg
   1. Peça ao paciente para colocar os pés juntos e manter o equilíbrio. Este é um teste da função cerebelar quando feito com os olhos abertos, pois a disfunção cerebelar resulta em equilíbrio prejudicado quando em uma posição ereto.
   2. Uma vez determinado que o paciente pode manter o equilíbrio com os olhos abertos, peça ao paciente para fechar os olhos. Preparem-se para estabilizar o paciente.
   3. Observe se o paciente consegue manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição ereto com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade (oscilação excessiva ou queda para um lado) com os olhos fechados. Isso sugere a desordem propriocepção (sentido de posição articular). A disfunção cerebelar resulta em oscilação excessiva ou instabilidade se os olhos estão abertos ou fechados.