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Preparo e administração de medicamentos subcutâneos

Visão Geral

Fonte: Madeline Lassche, MSNEd, RN e Katie Baraki, MSN, RN, College of Nursing, University of Utah, UT

A administração de medicamentos subcutâneos é uma abordagem parenteral para administrar pequenas quantidades de medicamentos (menos de 2 mL) na camada de tecido logo abaixo da pele. Medicamentos comuns administrados através da rota subcutânea incluem medicamentos anticoagulantes, como heparina ou enoxaparina; epinefrina administrada para reações alérgicas; insulina; e algumas imunizações.

Preparações de injeção subcutânea são comumente fornecidas em frascos ou ampolas para retirada em uma seringa subcutânea. Agulhas subcutâneas têm um comprimento mais curto e menor diâmetro do que as seringas usadas para injeções intramusculares, são tipicamente inferiores a 5/8^º de polegada, e são 26 de calibre ou menor. A absorção e o início dos medicamentos é mais lento do que para rotas intravenosas, com algumas taxas de absorção com duração de 24h ou mais. Esta abordagem é selecionada para muitos medicamentos que podem ser desnaturados ou desativados se dado através da rota oral, dada a acidez do trato gastrointestinal.

Preparações de injeção subcutânea são comumente fornecidas em frascos ou ampolas para retirada em uma seringa subcutânea. A enfermeira deve determinar a dose de medicação adequada de acordo com a concentração fornecida no recipiente. Esta demonstração apresentará como preparar e administrar medicamentos subcutâneos após a obtenção da medicação do dispositivo de distribuição de medicamentos. A discussão também inclui os cinco "direitos" e a documentação dos medicamentos no Registro eletrônico de Administração de Medicamentos (MAR).

Procedimento

1. Considerações gerais da administração de medicamentos (revisão na sala, com o paciente)

Ao entrar pela primeira vez no quarto do paciente, lave as mãos com água sabão e água morna. Aplique atrito vigoroso por pelo menos 20 s. Desinfetantes manuais aplicados com atrito vigoroso podem ser usados se as mãos não estiverem visivelmente sujas.
No computador de cabeceira, entre no prontuário eletrônico do paciente e revise o histórico médico do paciente e os tempos de administração anteriores. Verifique c

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Aplicação e Resumo

Este vídeo demonstra a administração de medicamentos subcutâneos e discute considerações na abordagem administrativa devido a variações no tecido adiposo do paciente. É importante garantir que os locais de injeção subcutânea sejam girados para diminuir os danos teciduais e evitar complicações no tecido adiposo, como a lipodistrofia localizada. Erros comuns na administração de medicamentos subcutâneos incluem: contaminar o local da injeção soprando ou limpando a área após a limpeza com um lenço de á...

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Referências

Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Healthcare System. Academic Press. Washington, DC. (2000).
Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/. (2017).
Potter, P. A., Perry, A. G., Stockert, P. A., Hall A. Essentials for Nursing Practice, Eighth Edition. Elsevier. St. Louis, MO. (2015).

TRANSCRIÇÃO

Subcutaneous medication administration is the method of delivering small volumes of medication-less than 2 milliliters-into the tissue layer just under the skin. It is a route commonly used for administering anticoagulant medications, epinephrine, insulin, and some immunizations. The absorption and onset of action are slower than with intravenous administration, with some absorption rates lasting 24 hours or longer.

Here, we will demonstrate how to prepare and administer a subcutaneous injection using insulin as an example.

The first step, upon entering the patient's room, is to wash your hands with soap and warm water using vigorous friction for 20 seconds, or use hand sanitizer with vigorous friction if your hands are not visibly soiled.

Next, log into the patient's Electronic Health Record at the bedside computer to review the medical history and previous medication administration. Also, review and discuss any medication allergies with the patient. In the Medication Administration Record, review the medications that are to be administered and discuss any preference for injection site and technique with the patient. In addition, when administering immediate- or short-acting insulin it is important to discuss when the patient will be eating their next meal. They should eat within 20 to 30 minutes of the injection in order to avoid hypoglycemia.

Now you are ready to obtain the medication. Leave the patient's room and perform hand hygiene as described previously. In the medication preparation area, complete the first safety check according to the "5 Rights" of medication administration. If there is an opened multi-dose vial in the patient's medication bin, check the expiration date and the date that the medication vial was opened. Insulin vials expire 30 days after opening. If there is no unexpired opened vial, retrieve a new box from the medication dispensing device. Next, to warm and mix the insulin, gently roll the vial back and forth between your hands. Avoid shaking the vials, as this can cause the proteins to precipitate and cluster. If using a previously unopened vial, remove the plastic cap. Then scrub the top of the vial with an alcohol wipe using friction and intent for 20 seconds.

Now, obtain the smallest syringe that will accommodate the total amount of fluid to be injected. The insulin syringes are packaged with an attached needle. The needles used for subcutaneous administration are 26 gauge or smaller in diameter. For accurate dosing, the syringes are calibrated and graduated in units, instead of milliliters.

Choose a syringe with a needle length appropriate for the patient. For patients with small amounts of adipose tissue, a 4-5 mm long needle will be adequate, whereas an 8 mm long needle may be needed for patients with large amounts of adipose tissue. Open the syringe package, remove the needle cap and place it on the counter, maintaining sterility of the needle tip.

The next step is to inject air into the insulin vial. Start by holding the needle upright in your dominant hand with the needle pointing toward the ceiling. Now draw back on the plunger with your non-dominant hand to pull air into the syringe equal to the insulin dose. Then, insert the needle through the soft rubber portion of the cap without contaminating the syringe tip or the needle, and inject the air into the vial. This is to avoid creating a vacuum when aspirating from the vial.

Now, hold the vial and syringe inverted at eye level, and ensure that the needle tip is within the liquid in the vial. Slowly pull back on the plunger to aspirate the correct number of units of insulin into the syringe. Then remove the needle from the vial and place the vial on the counter. Now, without touching the needle cap, place the needle tip within the cap, scoop the cap onto the needle, and then secure it with your non-dominant hand. This method of re-capping will help avoid accidental needle sticks. Label the syringe with the medication name and dosage, complying with the requirements of the institution, and dispose of all packaging material. Also, complete the second safety check using the "5 Rights" of medication administration.

Finally, gather supplies, including an alcohol prep pad, non-sterile gloves, and an adhesive bandage, and return to the patient's room.

Upon re-entering the patient's room, set the medication and supplies on the counter and perform hand hygiene as previously described. Then perform the third and final medication safety check using the "5 Rights" of medication administration.

Next, select the injection site based on the type of medication, patient preference, and injection site rotation. Subcutaneous injection sites include: the back of the arms, abdomen, thighs, and adipose portion of the hips. Access the injection site by removing bed linens or clothing as needed. Then don clean gloves. If the injection site is visibly soiled, clean the area with an alcohol prep pad and allow the alcohol to dry. According to the CDC, this is not necessary if the site is not visibly soiled.

Now, hold the syringe in your dominant hand, remove the needle cap with your non-dominant hand, and place the cap on the counter. Hold the syringe like a pencil or dart between the thumb and index finger of your dominant hand. For non-obese patients, use your non-dominant hand to pinch the skin at the injection site. For obese patients, pull the skin taut using the thumb and index fingers of the non-dominant hand. If the skin fold exceeds 1 inch, insert the needle at a 90° angle; if the skin fold is less than 1 inch, insert the needle at a 45° angle.

With a quick, purposeful motion, insert the needle into the skin and, using your dominant thumb or index finger, press the plunger of the syringe to slowly inject the medication, while stabilizing the syringe with your non-dominant hand if desired. Next, remove the needle smoothly along the line of insertion, engage the needle safety device, if present, and dispose of the needle and syringe in the sharps container. Then, place an adhesive bandage over the injection site if there is blood present or if the patient desires.

Remove and dispose of your gloves and perform hand hygiene. Then document the medication administration in the MAR, including the date, time, and location of the injection. Finally, remind the patient of possible side effects or adverse reactions prior to leaving the room and performing hand hygiene again.

"Subcutaneous injections are a common route of medication administration used in hospital settings. It is used to deliver commonly administered medications like insulin and epinephrine. During the administration process, one should remember to consider the patient's adipose tissue and previous injections when choosing an appropriate injection site."

"Common errors in subcutaneous injection administration include contaminating the injection site by blowing on it or wiping it after cleaning with an alcohol wipe, using a needle with an inappropriate length or gauge, and removing the needle too quickly after the injection, which might result in medication loss. Also, as with any injection, inadvertent needle stick is a risk which should be avoided."

You have just watched a JoVE educational video on subcutaneous medication administration. You should now understand how to measure and prepare the medication, how to choose an injection site, and how to safely and accurately administer the injection. As always, thanks for watching!

1. Considerações gerais da administração de medicamentos (revisão na sala, com o paciente)

Ao entrar pela primeira vez no quarto do paciente, lave as mãos com água sabão e água morna. Aplique atrito vigoroso por pelo menos 20 s. Desinfetantes manuais aplicados com atrito vigoroso podem ser usados se as mãos não estiverem visivelmente sujas.
No computador de cabeceira, entre no prontuário eletrônico do paciente e revise o histórico médico do paciente e os tempos de administração anteriores. Verifique com o paciente qualquer alergia à medicação e discuta suas respostas e reações alérgicas físicas.
No computador de cabeceira, puxe o MAR.
1. Revise os medicamentos que devem ser administrados e esclareça com o paciente se ele tem preferência por um local de injeção subcutânea e um processo de administração (ou seja, se o paciente prefere que a dobra cutânea seja beliscada ou puxada sobre o local da injeção, dependendo do nível de tecido adiposo disponível para injeção).
2. Se administrar insulina, discuta com o paciente quando estiver planejando comer sua próxima refeição. Se o paciente receber insulina de ação curta, deve ter uma refeição dentro de 20-30 minutos devido ao tempo de início da insulina; isso evitará hipoglicemia.
Saia do quarto do paciente e realize a higiene das mãos, conforme descrito acima (passo 1.1)
A enfermeira deve agora manter um ambiente livre de distrações/interrupções enquanto distribui e administra medicamentos para evitar erros de medicação.

2. Vá para a área de preparação de medicamentos (esta área pode estar em uma sala segura ou em uma porção segura da estação de enfermeiros) e complete a primeira verificação de segurança utilizando os cinco "direitos" da administração de medicamentos. Refira-se ao vídeo em "Verificações de Segurança".

3. Em seguida, prepare a injeção subcutânea de acordo com o MAR, instruções de farmácia, guia de medicamentos para enfermagem, melhores práticas e políticas/procedimentos institucionais.

Revise a caixa de medicamentos atribuída ao paciente na geladeira de medicamentos para determinar se um frasco multi-dose não expirado está disponível para administração. A data de validade será escrita em um adesivo pré-impresso ou em tinta indelével diretamente no frasco. Os frascos de insulina expiram 30 dias após a abertura inicial. Se um frasco de várias doses não expirado não estiver disponível, recupere uma nova caixa de medicamentos do dispositivo de distribuição de medicamentos. Consulte o vídeo "Verificações de segurança para aquisição de medicamentos de um dispositivo de distribuição de medicamentos".
Abra a caixa de medicação para cada tipo de frasco de medicação subcutânea e "pop off" as tampas plásticas nos topos dos frascos.
1. Role suavemente cada frasco de insulina para frente e para trás entre as mãos. Isso vai aquecer e misturar a insulina. Para insulina de ação intermediária, certifique-se de rolar o frasco para frente e para trás até que a nebulosidade desapareça. Tome cuidado para não agitar o frasco; tremer pode fazer com que as proteínas da insulina precipitam e se aglomeram.
Retire o lenço de álcool da embalagem e esfregue a parte superior do frasco por 20 s com atrito e intenção. Isso deve ser feito enquanto olha para um relógio para verificar se você limpou a quantidade apropriada de tempo.
Da gaveta de seringas na sala de medicamentos, obtenha a menor seringa que acomodará o volume de fluido a ser aspirado a partir do frasco de medicação.
Variação de insulina
1. Se fornecer insulinas mistas, você deve obter a menor seringa de insulina que acomodará o volume total combinado de insulina a ser entregue.
2. A insulina deve ser elaborada em uma seringa de insulina, porque é calibrada de acordo com unidades em vez de mililitros. O uso de uma seringa não insulina para administrar insulina resultará na administração de uma dose incorreta, levando a hipoglicemia, choque de insulina e potencialmente morte.
3. Seringas de insulina são fornecidas com uma agulha de insulina. Revise o comprimento da agulha conforme indicado na embalagem para determinar se é o comprimento apropriado para o paciente. Pacientes com pequenas quantidades de tecido adiposo (muito fino) podem preferir um comprimento de agulha de 4 ou 5 mm. Pacientes com quantidades adequadas a grandes de tecido adiposo podem preferir um comprimento de 8 mm. No entanto, a pesquisa apoia o uso da agulha de menor comprimento para administração.
Para qualquer outro medicamento subcutâneo, se a seringa selecionada não tiver agulha, obtenha uma agulha de ponta sem corte para retirar a medicação do frasco de medicação e siga o procedimento de preparação de uma injeção, descrito no vídeo "Injeção Intramuscular".
Variação de Insulina
1. Segure a seringa ereto na mão dominante, com a agulha apontando para o teto. Puxe o êmbolo usando sua mão não dominante, puxando a quantidade de ar necessária para a administração de dose de insulina de ação intermediária, para a seringa. Este passo é importante para evitar um vácuo, o que dificultará a retirada do fluido do frasco.
2. Obtenha o frasco de insulina de ação intermediária e segure-o com segurança com sua mão não dominante. Com sua mão dominante, insira a agulha na porção macia de borracha do frasco.
3. Segurando o frasco com sua mão não dominante e a seringa e agulha entre o dedo médio e o polegar da sua mão dominante, empurre a agulha para dentro do frasco. Usando o dedo indicador da sua mão dominante, empurre o êmbolo para injetar o ar no frasco. Tome cuidado especial para agarrar o frasco e a agulha de uma maneira que não contamine nem a ponta da seringa ou a agulha.
4. Retire a agulha do frasco.
5. Novamente, segure a seringa ereto em sua mão dominante, com a agulha apontada para o teto. Puxe a quantidade de ar necessária para a dose de insulina de ação imediata, conforme indicado na etapa 3.5.1.
6. Insira o ar no frasco de insulina de ação imediata, conforme indicado na etapa 3.5.3.
7. Segurando o frasco de insulina de ação imediata com sua mão não dominante e a seringa e agulha com sua mão dominante, inverta a agulha e o frasco. Segure-os no nível dos olhos e certifique-se de que a ponta da seringa esteja abaixo do nível do líquido no frasco.
8. Retire a quantidade apropriada de fluido do frasco, retirando lentamente o êmbolo da seringa até que o número "certo" de unidades de insulina de ação imediata seja obtido. Retire a agulha do frasco e coloque o frasco no balcão.
9. Ao retirar a medicação, certifique-se de que a ponta da agulha está abaixo do nível do fluido o tempo todo.
10. Obtenha a insulina de ação intermediária e segure-a com sua mão não dominante. Segurando a seringa entre o dedo médio e o polegar da mão dominante, empurre a agulha para dentro do frasco.
11. Segurando o mesmo frasco de insulina de ação imediata com sua mão não dominante e a seringa e agulha com sua mão dominante, inverta a agulha e o frasco. Segure-os no nível dos olhos e certifique-se de que a ponta da seringa esteja abaixo do nível do líquido no frasco.
12. Retire a quantidade apropriada de fluido do frasco, retirando lentamente o êmbolo da seringa até que o número "certo" de unidades de insulina de ação imediata seja obtido. Isso é calculado adicionando o número de unidades de insulina de ação imediata necessárias ao número de unidades de ação intermediária de insulina necessárias.
13. Retire a agulha do frasco, tomando cuidado para não contaminar a ponta da agulha, e coloque o frasco no balcão com sua mão não dominante (enquanto continua a segurar a agulha e a seringa ereto, no ar, com sua mão dominante).
Acione o dispositivo de segurança da agulha usando o polegar da mão dominante.
1. Se um dispositivo de segurança não estiver disponível, deixe a tampa da agulha no balcão. Coloque cuidadosamente a ponta da agulha na abertura da tampa da agulha com a mão dominante, mantendo sua mão não dominante longe da tampa e da ponta da agulha. Lentamente coloque a tampa da agulha na ponta da agulha e, em seguida, fixe a tampa da agulha na seringa com sua mão não dominante.
Coloque a seringa com a agulha e a medicação no balcão. Variação: se uma seringa desnecessária com agulha de ponta-bruta foi usada para retirar a medicação, abrir a gaveta ou o armário contendo agulhas de seringa e selecionar uma agulha de tamanho apropriado para injeção subcutânea (ou seja, 25 ou 27 medidor, 1/2 polegada de comprimento ou menos), dependendo da quantidade de tecido adiposo no local de injeção escolhido pelo paciente.
Abra a agulha de injeção subcutânea usando técnica asséptica descascando a embalagem de papel na extremidade do cubo da agulha até que você seja capaz de agarrar a tampa externa. Tome cuidado especial para não contaminar o cubo da agulha tocando-o em qualquer superfície ou dedos. Deixe cair a embalagem da agulha no balcão.
Segurando a seringa em sua mão dominante, segure a agulha tampada de segurança (ou agulha de ponta sem corte) com os dedos médios e anelados da sua mão não dominante e torça suavemente a seringa com sua mão dominante para remover a agulha da ponta da seringa.
Conecte a ponta da seringa à agulha de injeção subcutânea usando o polegar e o dedo indicador da mão não dominante, tomando cuidado para não contaminar a ponta da seringa ou a conexão da seringa da agulha.
Descarte a agulha de retirada de medicamentos usado no recipiente sharps.
Usando fita ou etiqueta de medicação pré-impressa (se disponível), escreva o nome da medicação e a quantidade de dosagem no rótulo e coloque-a na seringa. Algumas instituições podem exigir mais informações, dependendo de sua política de rotulagem de medicamentos.
Descarte todos os materiais de embalagem em um recipiente de lixo.

4. Na área de preparação de medicamentos, complete a segunda verificação de segurança utilizando os cinco "direitos" da administração de medicamentos. Consulte o vídeo "Verificações de Segurança".

5. Reúna os suprimentos necessários, incluindo um lenço de preparação para álcool, luvas não estéreis, curativo adesivo ou uma bola de algodão e fita de seda/papel, e os medicamentos subcutâneos. Leve os suprimentos para o quarto do paciente.

Administração

6. Ao entrar pela primeira vez no quarto do paciente, coloque os medicamentos no balcão e lave as mãos com água sabão e morna, aplicando atrito vigoroso por pelo menos 20 s. Desinfetantes para as mãos podem ser usados se as mãos não estiverem visivelmente sujas, mas também deve ser aplicado atrito vigoroso.

7. No quarto do paciente, complete a terceira e última verificação de segurança da medicação, aderindo aos cinco "direitos" da administração de medicamentos. Consulte o vídeo "Verificações de segurança".

Verifique se o paciente está usando a faixa de nome correta, pedindo-lhe para declarar seu nome e data de nascimento. Compare essas informações com o que é fornecido na banda de nome.
No computador de cabeceira, entre no prontuário eletrônico, abra o prontuário do paciente e abra o MAR do paciente.
Confirme que você tem o paciente correto comparando o nome do paciente e o número do prontuário médico na faixa de identificação do pulso com o nome do paciente e o número do registro médico no MAR eletrônico na tela do computador. Neste ponto, a etapa "Paciente Certo" foi concluída para a terceira verificação de segurança.
Segure a seringa rotulada ao lado da tela do computador. Compare o nome da medicação no rótulo da seringa com o nome da medicação fornecido no MAR no registro eletrônico de saúde (na tela do computador). Neste ponto, a etapa "Medicação Certa" foi concluída para a terceira verificação de segurança.
Segure a seringa rotulada ao lado da tela do computador. Compare a dose de medicação listada no rótulo da seringa com a dose listada no MAR eletrônico. Neste ponto, a etapa "Dose Certa" da terceira verificação de segurança está completa.
Revise o MAR eletrônico para confirmar que a rota de administração de medicamentos listada no MAR eletrônico está listada como "injeção subcutânea". Neste ponto, a etapa "Rota Certa" da terceira verificação de segurança está completa.
Revise o tempo listado para as injeções de medicação subcutânea no MAR para confirmar que é o momento certo para a administração da medicação subcutânea. Compare o tempo de administração no MAR com o relógio no quarto do paciente. Neste ponto, a etapa "Right Time" está completa para a terceira verificação de segurança.

8. Prepare o paciente e administre a medicação subcutânea.

Selecione um local apropriado de injeção subcutânea, que se baseia no tipo de medicação, preferência do paciente e rotações do local de injeção para pacientes que recebem múltiplas doses de injeções subcutâneas ao longo do tempo. Os locais de injeção para injeções subcutâneas estão na parte de trás do braço, abdômen, coxas e a porção adiposa dos quadris. O local mais apropriado depende de onde a última injeção foi dada, a quantidade de tecido adiposo e a preferência do paciente.
Acesse o local da injeção removendo roupas de cama e/ou roupas/vestido de paciente do local identificado de injeção de administração de medicamentos subcutâneos.
Coloque luvas limpas. Certifique-se de que o paciente não tenha alergia ao látex e/ou que as luvas limpas não sejam látex.
Se a área de injeção estiver visivelmente suja, limpe a área com uma almofada de preparação para álcool e deixe o álcool secar. De acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), não é necessário limpar a pele com uma almofada de preparação alcoólica se a pele não estiver visivelmente suja.
Segure a seringa na mão dominante e, com a mão não dominante, remova a tampa da agulha.
Usando a mão não dominante, aperte ou puxe a pele esticada no local da injeção.
Segure a seringa entre o polegar e o dedo indicador da mão dominante, como com um lápis ou dardo, e insira a agulha usando um movimento rápido e proposital e no ângulo apropriado para a dobra da pele (se a dobra da pele exceder 2 polegadas, insira a agulha na pele em um ângulo de 90°; se a dobra da pele for menor que 1 polegada, inserir a agulha na pele em um ângulo de 45°). Se o paciente é obeso, você pode precisar espalhar a pele esticada entre o polegar e o indicador da mão não dominante.
Usando o polegar ou o dedo indicador da mão dominante, pressione o êmbolo lentamente para injetar a medicação. Você pode estabilizar a posição da seringa na pele usando os dedos da mão não dominante. Usando a mão dominante, empurre o êmbolo com o dedo indicador ou polegar.
Remova suavemente a agulha ao longo da linha de inserção e coloque imediatamente a agulha e a seringa diretamente em um recipiente "afiado", sem recapitular a agulha. Se a agulha tiver um dispositivo de segurança, uma vez que a agulha seja removida da pele, use o polegar da mão dominante para engatar o dispositivo de segurança e, em seguida, coloque a agulha e a seringa diretamente no recipiente "afiado".
Se houver sangue no local da injeção, aplique o curativo adesivo ou a bola de algodão e a fita de seda/papel. O curativo adesivo também pode ser aplicado se o paciente preferir cobertura após a injeção.
Cubra o local da injeção com a roupa/vestido do paciente e substitua os lençóis conforme necessário e de acordo com a preferência do paciente.
Retire as luvas e descarte-as no recipiente adequado. Lave as mãos com sabão e água morna, aplicando atrito vigoroso por pelo menos 20 s.

9. Documente a administração de medicamentos no MAR eletrônico.

No MAR do paciente, registo a data, hora e local/local da administração de medicamentos subcutâneos.

10. Antes de sair da sala, lembre o paciente sobre quaisquer efeitos colaterais/efeitos adversos ou considerações para as quais deve notificar a enfermeira.

11. Deixe a sala do paciente. Ao sair da sala, novamente realizar a higiene das mãos, como descrito anteriormente.

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