Cricotirotomia percutânea

Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

Um procedimento cirúrgico das vias aéreas é indicado quando outras formas de intubação endotraqueal falharam e a ventilação está piorando ou não possível. Este é o temido cenário de "não pode entubar, não pode ventilar" e, no cenário de emergência, a cricothyrotomia é o procedimento cirúrgico de escolha.

A cricothytomia é preferida em vez da traqueotomia devido ao menor risco de complicações, à anatomia previsível da membrana cricothiroide e à rapidez comparativa com que o procedimento pode ser realizado — mesmo por praticantes menos experientes. Cricothyrotomia tradicionalmente tem sido feita de forma "aberta"; no entanto, a cricothitomia percutânea usando a técnica padrão seldinger tem sido avançada como uma abordagem mais bem sucedida quando a identificação dos marcos anatômicos relevantes é mais difícil. A técnica de seldinger envolve a introdução de um dispositivo no corpo através do uso de uma agulha introdutor e um fio guia. A agulha é usada para localizar o alvo; um fio-guia é então alimentado através da agulha de parede fina no alvo, agindo como um "espaço reservado" para o dispositivo, que é alimentado sobre o fio guia e para dentro do alvo.

No caso da cricothitomia percutânea, o praticante identifica pela primeira vez a membrana cricothyroide por marcos físicos e faz uma pequena incisão vertical da pele. Uma agulha de 18 bitolas fina (presa a uma seringa) perfura a membrana, e as vias aéreas são identificadas positivamente quando o ar é aspirado na seringa. Um fio-guia é então alimentado através da agulha. Os conjuntos de cricotiretomia padrão incluem um cateter de vias aéreas (semelhante a um tubo de traqueostomia) com um dilatador rígido dentro de seu lúmen. A combinação cateter/dilatador é alimentada no fio guia e o cateter/dilador é colocado dentro das vias aéreas. O dilador e o fio-guia são posteriormente removidos, e o cateter é anexado a um dispositivo de válvula de saco para ventilação.

1. Posicionamento do paciente e preparação para o procedimento

1. O paciente nesta situação provavelmente sofreu tentativa de intubação endotraqueal e já deve estar deitado supino.
2. Estenda o pescoço do paciente para avaliar melhor os marcos anatômicos.
3. A membrana cricothyroid está localizada abaixo da proeminência laríngea ("Maçã de Adão") e é palpatizada como um recuo suave na linha média no pescoço anterior. As artérias da tireoide superior anastomose na linha média inferior à membrana cricothiroide. A glândula tireoide está localizada inferior às artérias superiores da tireoide
4. Reúna suprimentos, incluindo clorexidina, um kit de cricothyrotomia de agulhas e suprimentos de gerenciamento de vias aéreas (dispositivo de máscara de válvula de saco, oxigênio suplementar e sucção).
5. Existem vários kits de cricotiretomia percutânea pré-embalados disponíveis. Os kits padrão incluem uma agulha introdutor, uma seringa de 5mL, um bisturi, um fio guia, um dilatador e um cateter das vias aéreas, que podem ser algemados ou não.
6. Abra o kit de cricotiretomia da agulha e conecte a agulha introdutor à seringa. Monte o cateter/dilador das vias aéreas, prepare o fio-guia e coloque o bisturi para fácil acesso

2. Protocolo

O contexto deste procedimento é muitas vezes a situação verdadeiramente emergente. Nesse caso, pode não haver tempo para anestesia local (se o paciente estiver acordado) ou preparação da pele com clorexidina. Como em todos os procedimentos emergentes, a verdadeira técnica estéril é sacrificada pela rapidez. Por exemplo, é improvável que a situação que exige uma cricothyrotomia emergente permita vestidos estéreis e gloving.

1. Fique na cabeceira da cama e identifique a anatomia do paciente palpando a proeminência laríngea e movendo os dedos inferiormente para a depressão abaixo, a membrana cricothiroide.
2. Pegue as estruturas paratraqueais e mova-as para ter certeza de que você pode identificar a linha média. Eles se moverão como uma unidade. É no meio dessa depressão que o praticante fará a incisão e inserirá a agulha.
3. Se o tempo permitir, a área deve ser limpa com clorexidina. Idealmente, as luvas de exame que o praticante está usando devem ser trocadas por luvas estéreis.
4. Faça uma pequena incisão vertical (5mm) com o bisturi na linha média previamente identificada.
5. Avance a agulha introdutora no pescoço através da incisão da pele e através da membrana cricothiroide em um ângulo de 45° em direção aos pés do paciente, retirando-se no êmbolo à medida que avança.
6. Quando a agulha entrar nas vias aéreas, você será capaz de aspirar ar. Note que alguns praticantes preferem ter soro fisiológico de 2-3 cc na seringa antes de anexar a agulha, para ajudar na identificação da aspiração do ar, criando bolhas quando o êmbolo é retirado.
7. Remova a seringa da agulha, tomando cuidado para manter a agulha dentro do lúmen cheio de ar identificado. Isso é melhor feito, preparando a mão contra o pescoço do paciente, para que não haja migração da ponta da agulha.
8. Avance o fio-guia através da agulha de aproximadamente 15 cm, de modo que o fio guia esteja bem dentro das vias aéreas.
9. Remova a agulha, mantendo o fio guia no lugar
10. Rosqueie o conjunto do cateter/dilador sobre a extremidade distal do fio guia e avance ao longo do fio
11. Empurre o conjunto cateter/dilador através da pele, anatomicamente orientado com as vias aéreas de tal forma que a curva do cateter corresponda à curva necessária a partir de seu ponto de entrada para a traqueia. Continue empurrando até que o cateter esteja totalmente no lugar, o que significa que a flange de plástico está contra o pescoço.
12. Se o cateter estiver algemado, encha o manguito com ar injetando vários mililitros de ar nele. Normalmente é necessário 10 mL de ar. Verifique o balão piloto para ter certeza de que a braçadeira está inflada.
13. Remova o dilatador e o fio do conjunto
14. Fixar o cateter ao ressuscitador manual da válvula do saco; auscultate para sons de respiração, monitore co₂de maré final e obtenha raio-X do tórax
15. Cateter de vias aéreas com gravata apropriada.

3. Abordagem alternativa para cricothitomia percutânea usando técnica Seldinger se o kit pré-montado não estiver disponível

1. Coloque o paciente em posição supina como acima, com o pescoço estendido.
2. Abra a bandeja do cateter venoso central. Separe a seringa de 5 mL, a agulha introdutor, o fio guia e o bisturi.
3. Reúna um tubo de traqueostomia.
4. Anexar a agulha introdutor a uma seringa vazia de 5mL (novamente, adicionar água à seringa primeiro é desnecessário e não é defendido por este autor).
5. Prepare o fio-guia retraindo-o em sua baia e endireitando a ponta J.
6. Prepare o pescoço com clorexidina se o tempo permitir
7. Identifique a proeminência laríngea e palpa a depressão apenas caudal a esta, a membrana cricothiroida.
8. Pegue as estruturas laríngeas como uma unidade para ter certeza de que a linha média é identificada.
9. Da sua posição na cabeceira da cama, avance a agulha introdutora no pescoço do paciente, no ponto identificado apenas como a membrana cricothiroida. A agulha é direcionada a um ângulo de 45° da horizontal, em direção caudal, aplicando pressão suave ao êmbolo da seringa.
10. Uma vez que o ar é facilmente aspirado na seringa, as vias aéreas foram identificadas.
11. Segurando a agulha firme com sua mão não dominante, remova a seringa com sua mão dominante.
12. Avance o fio guia através da agulha introdutor, a uma profundidade de 15 cm
13. Com uma lâmina de bisturi #11, faça uma incisão horizontal de 2 cm ao nível da agulha. Esta incisão é uma incisão completa, através da pele e da membrana cricothyroid, uma profundidade de aproximadamente 2 cm.
14. A agulha é removida com o fio-guia deixado no lugar
15. Antes de avançar o tubo de traqueostomia pelo pescoço, ajudará se a incisão feita pelo bisturi estiver dilatada. Isso pode ser facilitado com a alça do bisturi.
16. Retire a lâmina do bisturi e avance a alça do bisturi através da incisão
17. Com a pega firmemente na incisão, gire a alça 90° para que a alça seja orientada paralelamente ao pescoço do paciente e perpendicular à incisão horizontal. Isso manterá a abertura da incisão aberta e permitirá uma passagem mais fácil do tubo de traqueostomia.
18. Avance o tubo de traqueostomia sobre o fio guia. Isso garantirá que o tubo siga o trato correto para as vias aéreas previamente identificado pela seringa com aspiração de ar.
19. Avance o tubo de traqueostomia para a posição.
20. Remova o fio-guia.
21. Infle o manguito do tubo de traqueostomia (se algemado).
22. Conecte-se ao dispositivo de ventilação apropriado como acima e fixe com gravatas.

Cricothirotomia percutânea usando técnica Seldinger é um procedimento crítico e que salva vidas. Foi descrito pela primeira vez por Melker e também é referido como "técnica melker". A decisão de colocar uma via aérea cirúrgica deve ser tomada rapidamente. O procedimento em si deve ser concluído em menos de um minuto. Cricothitomia percutânea com agulha e fio guia tem sido defendida sobre cricothytomia aberta porque as possíveis complicações em uma cricothytomia aberta podem ser desastrosas para o paciente.

O benefício da técnica Seldinger na realização da cricothytomia é que as vias aéreas estão localizadas com uma agulha, e seu acesso é "mantido" com o fio-guia até que o cateter das vias aéreas esteja no lugar. Se a membrana cricothyroid não for encontrada com a primeira inserção da agulha, o local pode ser reajustado e há menos chances de haver uma complicação fatal do que se o local foi mal identificado com uma lâmina de bisturi. Uma cricothytomia aberta, em contraste, conta com a identificação da membrana cricothiroide e das vias aéreas por inspeção visual após uma incisão vertical ser feita com um bisturi. Em caso de hemorragia, a visualização pode se tornar impossível. Além disso, em pacientes obesos e aqueles com marcos anatômicos ruins, identificar a linha média pode ser um desafio.

Embora existam uma variedade de kits de cricothirotomia percutânea disponíveis comercialmente, essa técnica pode ser feita facilmente com suprimentos comumente encontrados no departamento de emergência. Existem muitos procedimentos que dependem da técnica Seldinger. Um kit central de cateter venoso poderia ser utilizado, por exemplo. Deve-se notar que outras versões desta técnica foram descritas. Alguns acham que a identificação das vias aéreas usando uma agulha sem o uso subsequente da técnica Seldinger é a melhor estratégia, combinando elementos de cricothytomia aberta e identificação de agulhas das vias aéreas.