1. Monte suprimentos: kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, tampa de sonda de ultrassom estéril, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o CVC (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilatador, um bisturi nº 11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidores), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.

2. Coloque o supino do paciente, com a perna a ser acessada abduzida e girada externamente para maximizar o acesso à área alvo.

3. Identificação do ponto de acesso

O ponto de acesso para um CVC femoral é lateral ao tubérculo púbico e inferior ao ligamento inguinal. O ligamento inguinal corre diagonalmente da coluna ilínica anterior em direção ao tubérculo púbico. As estruturas na coxa superior são frequentemente lembradas usando o UMBIBI mnemônico (do lateral ao medial: nervo, artéria, veia, espaço vazio, ligamento inguinal)

1. Usando ultrassom
   1. Aplique o gel acústico na sonda.
   2. De pé ao pé da cama, coloque o transdutor imediatamente lateral ao tubérculo púbico e oriente-o em um plano transversal alinhando o indicador no transdutor à esquerda (à direita do paciente) para obter uma visão transversal precisa da anatomia no monitor de ultrassom.
   3. Visualize as estruturas vasculares, aplicando leve pressão a elas com o transdutor para distinguir entre a veia femoral compressível e a artéria femoral pulsatil.
2. Localização da veia femoral usando a abordagem baseada em marcos
   1. Identifique o tubérculo púbico por palpação.
   2. Mova seus dedos palpating lateralmente do tubérculo púbico até que o pulso femoral esteja localizado. Se o paciente não tiver atividade cardíaca, as pulsações femorais devem coincidir a tempo com as compressões da ressuscitação cardiopulmonar (RCP). A veia femoral está localizada apenas medial para a artéria femoral (localização do pulso)

4. Preparação

1. Limpe a pele com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo que ela seque por 30 segundos.
2. Abra o kit CVC
   1. Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
      1. Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
      2. Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
      3. Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril, lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
3. Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
4. Drape o paciente com cortina estéril
5. Se estiver usando ultrassom, cubra a sonda de ultrassom com uma tampa estéril com a ajuda de um ajudante não estéril.
   1. Mantenha a tampa aberta para o assistente, que já colocou novo gel acústico na sonda. Em seguida, o assistente deixa cair suavemente a sonda na abertura da tampa.
   2. Segure a sonda firmemente dentro da baia estéril enquanto o assistente puxa a extremidade distal da tampa, desenrolando o comprimento da baia sobre o cabo. A baá estéril típica cobrirá 4 pés de cordão.
6. Prepare o kit, elaborando lidocaína em uma seringa, preparando um fio guia e removendo a tampa do lúmen médio do cateter. Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.

5. Procedimento de Seldinger

1. Usando ultrassom, identifique novamente o recipiente alvo.
2. Identificar as pulsações da artéria femoral e a compressão da veia femoral (conforme descrito acima de 3,1,3)
3. Note a profundidade em que a veia femoral está. Por exemplo, se a veia tem 2 cm de profundidade, a agulha precisa ser introduzida aproximadamente 2 cm inferior ao transdutor para que a ponta da agulha atinja o plano do feixe de ultrassom na profundidade do alvo. Esta é a área que será anestesiada.
   1. Se usar uma abordagem guiada por marcos, palpa o pulso femoral com os dedos de sua mão não dominante. A veia femoral está apenas medial na ponta dos dedos; este é o local em que você vai anestesiar a pele e tentar anular o vaso alvo.
4. Injete lidocaína na pele, criando uma baleia, e continue anestesiando os tecidos moles.
5. Insira a agulha introdutor em um ângulo de 45° para a pele, visando cefálica.
6. Adese a sonda de ultrassom para seguir a ponta da agulha em direção ao vaso alvo, redirecionando a agulha conforme necessário.
7. Observe a ponta da agulha quando ela entrar no vaso.
8. Confirme a localização da agulha retirando sangue na seringa. Você deve ser capaz de extrair sangue livremente quando a agulha está na veia femoral.
9. Ao realizar cateterismo guiado por marcos, pode-se não ser capaz de cannular a veia femoral na primeira tentativa. A primeira tentativa de inserção cvc deve ser sempre feita apenas medial para o pulso femoral palpável. As tentativas subsequentes devem ser realizadas metodicamente e incrementalmente, com cada site de inserção subsequente apenas medial para o anterior.
10. Remova suavemente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
11. Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 20 cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio). Você pode precisar reduzir o ângulo da agulha para 30°. O fio deve se alimentar facilmente; você pode verificar se o fio está dentro da nave confirmando com o ultrassom na posição longitudinal.
12. Se a resistência for atingida, primeiro tenha certeza de que o ângulo da agulha não é muito íngreme (~30°). Se ainda não passar facilmente, remova o fio e recoloque a seringa para ver se o sangue ainda pode ser extraído livremente. Se não, a agulha não está mais no vaso.
13. Se o sangue se retirar livremente, mas ainda há dificuldade em avançar o fio-guia, então verifique sua localização dentro do lúmen do vaso usando o ultrassom na visão longitudinal (plano sagital)
14. Você pode ser capaz de superar a dificuldade em passar o fio retraindo o fio alguns centímetros e girando-o 90°. Isso reorienta a ponta J e pode permitir a passagem livre. Nunca force o fio guia.
15. Faça um corte com o bisturi ao nível da pele, e remova a agulha do fio guia.
16. Alimente o dilatador sobre o fio guia e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave. O dilatador só deve ser inserido a uma profundidade de 2-3 cm. Remova o dilatador.
17. Alimente o cateter sobre o fio guia completamente e remova o fio-guia.
18. Fixar uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter; puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno de sangue livre, em seguida, lave todas as portas. Coloque as tampas apropriadas nas portas de trava-luer.
19. Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar. Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto em que o cateter entra na pele; em seguida, coloque a peça dura sobre ela, fixando o grampo na posição escolhida.
20. Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
21. Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica na redução de infecções relacionadas com cateteres.
22. Pós-procedimento, descarte todos os sharps