Este trabalho foi apresentado em uma conferência da American Heart Association: Abstract 17990 AHA 2013. Patrocínio do Open Access vídeo foi apoiado em parte pela Medtronic plc.

Declaração de ética: Todos os métodos e procedimentos realizados nestes exames eram típicas e padrão de atendimento durante esse período de coleta de dados. O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes, e aprovação conselho de revisão institucional local foi concedida para ambos os estudos. 1. Transseptal Acesso NOTA: métodos processuais e técnicas já estão bem descritos em várias publicações 6-11, ea estratégia de ablação cryoballoon usado aqui foi semelhante ao descrições publicadas. <ol><li> Examine pacientes com ecocardiograma transesofágico no dia do procedimento de ablação de FA. Use imagens ecocardiografia transesofágica para avaliar a LA para a presença de trombos ou formação. </li><li> Ablação re-agendamento para qualquer paciente com LA trombo presente, e corrigir a estratégia de anticoagulação do paciente. </li><li> Estabelecer sedação paciente com a utilização de anestesia geral (com um agente tal comopropofol por via intravenosa) ou sedação consciente (com agentes como o fentanil por via venosa e Versed). Em ambos os métodos de sedação, não use um agente paralisante para que o monitoramento do nervo frênico pode ser usado durante o procedimento de ablação. </li><li> Durante o procedimento de ablação de FA, use orientação ICE para o cateterismo transeptal com uma bainha de Mullins-tipo. Use a orientação ICE para posicionar a agulha transseptal no septo, para evitar a perfuração da aorta, e salvaguardar contra inadvertida da agulha de perfuração parede lateral LA (examinando a agulha &quot;tenting&quot; distância durante a punção transseptal) 12. NOTA: Para o local FO tradicional, o ponto de acesso é transeptal na profundidade do tecido septal mais fina perto do centro do septo, que é avaliado por &quot;tenting&quot; do septo com a agulha transeptal sob imagiologia ICE (Figura 1). </li><li> Para a localização transseptal IL, digite aproximadamente um centímetro abaixo da FO tradicional sentar-e e em um local septal anterior (Figura 1; os painéis A e B). A localização IL é encontrado através da avaliação de ICE e fluoroscopia uma vez o site da FO é estabelecida. <ol><li> Use ICE plano de imagem para definir o ponto de entrada no local IL. Varrer a imagem anterior ICE em direcção ao plano do valor mitral para definir a posição anterior do local. </li><li> A localização inferior será dependente da IL, que é triangular em secção transversal. Coloque a punção com agulha transseptal no centro desta área triangular. </li></ol></li><li> Facilitar a punção IL dobrando ainda mais a agulha transseptal aproximadamente ½ polegada a partir desta ponta distal. Flexão agulha é personalizado para o ângulo de abordagem em vista LAO da veia cava inferior para o átrio direito. Use mais agulha flexão quando o ângulo de ataque é vertical em vez de horizontal em relação ao eixo do corpo do paciente. <ol><li> Opcionalmente, use um needl radiofreqüência transseptale para facilitar a técnica de IL posição; no entanto, apenas as agulhas transeptais padrão foram usados ​​para este estudo. </li></ol></li><li> Imediatamente após a punção transeptal, administrar bolus de heparina usando um protocolo baseado em peso do paciente e, em seguida, dar doses suplementares de heparina durante todo o procedimento com o objetivo de manter o tempo de coagulação ativa entre 350 e 400 segundos. </li><li> Estabelecer a rota de acesso transeptal com uma troca da agulha transseptal com um fio-guia. </li></ol> 2. Cryoballoon Ablação <ol><li> Use o fio-guia para introduzir a bainha cryoballoon. Em seguida, implantar o cateter cryoballoon e do lúmen interno cateter de mapeamento circular dedicado ao LA através da bainha cryoballoon. </li><li> Durante cada ablação cryoballoon, inflar o cryoballoon e avançar-lo sobre o cateter de mapeamento circular lúmen interno que é ligado para o óstio PV. </li><li> Injectar 5 a 10 ml de agente de contraste radiopaco (isovue 300) through o cateter cryoballoon lúmen interno. </li><li> Confirmar oclusão cryoballoon-a-PV usando a retenção do agente de contraste após injecção na ponta distai do balão. <ol><li> Adicionalmente (ou alternativamente), confirmar a oclusão cryoballoon-a-PV por imagiologia de gelo sob Doppler colorido utilizando a falta de fluxo em torno da superfície anterior do balão como um indicador de oclusão. </li></ol></li><li> Comece a crioablação cryoballoon uma vez oclusão é estabelecido pressionando o botão &quot;start&quot; na cryoconsole. Esta ação vai empurrar cryorefrigerant no cateter cryoballoon e iniciar a crioablação. </li><li> Em PVs do lado direito, use um cateter diagnóstico na junção atrial direito / veia cava superior, e posicioná-lo a andar pelo nervo frênico direito. </li><li> Ritmo do nervo frênico a 20 mA amplitude e 2,0 de largura de pulso milissegundos, e monitorar a função do nervo frênico pela detecção manual de contrações do diafragma. Rescindir imediatamente qualquer ablação se ne frênicorve função é diminuída, retardados ou perdidos. </li><li> Entregar um mínimo de dois congelamentos, cada uma com duração 120-180 s, durante o uso do cateter de mapeamento circular lúmen interno para monitorar tanto em tempo real e pós-ablação PVI através de entrada e saída de teste bloco. </li><li> Depois de entrada e saída do bloco é estabelecida em cada PV, retirar o cryoballoon, bainha, e lúmen interno cateter de mapeamento circular. </li><li> Use cuidados médicos padrão para parar o sangramento nos pontos de entrada vasculares e descarga pacientes através de protocolos hospitalares, que podem incluir a terapia de anticoagulação farmacêutica e orientação sobre fármacos antiarrítmicos. </li></ol>

<ol>
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Conflitos de interesse: Michael ricos - nenhum; Andrew Tseng - none; Hae limi- um funcionário da Medtronic plc; Paul Wang - none; Wilbur Su - investigação e honorários; Medtronic, AtriCure, St. Jude Medical.

Este estudo observou que a utilização da abordagem de local transeptal anterior e inferior resultou em 93% dos pacientes não exigir uma ablação focal adicional com um cateter de ablação focal adjuvante para alcançar PVI processual aguda. Em comparação, julgamento STOP AF relatou uma taxa de 83% PVI processual aguda quando somente o cateter cryoballoon foi usado 4. A taxa de 97,6% PVI processual aguda foi obtida quando cateteres de ablação focal adjuvantes foram utilizados durante a paragem AF 4, e uma punção típica agulha transseptal durante o estudo PARE AF foi localizado na posição de FO. No entanto, mais recentemente, as taxas mais elevadas de PVI aguda têm sido relatados quando se utiliza o cateter cryoballoon de segunda geração, que não requer o alinhamento perfeito cryoballoon-a-PV axial para atingir PVI 6-11. A observação (que a utilização de um punção local transeptal IL resultou num ângulo menor entre o cryoballoon e o PV) podeexplicar o elevado grau de sucesso uma vez que o local de punção é mais provável de estar no mesmo nível que as veias pulmonares inferiores. Este ângulo menor de cryoballoon cateter e a bainha de deflexão resulta em um caminho mais directo para o posicionamento do óstio cryoballoon-a-PV que facilita a facilidade de oclusão. Em contraste, um ângulo maior entre a cryoballoon e o PV tipicamente faz com que a oclusão da PV mais difícil de conseguir e, portanto, resulta em reduzida PVI. Por conseguinte, estudos anteriores (com o primeiro cateter cryoballoon geração) descreveram o uso de um &quot;stick de hóquei&quot; configuração de aproximação do cryoballoon quando o local transeptal está acima do nível das veias pulmonares inferiores 13,14. Este movimento processual (vara de hóquei) não é necessária com a cryoballoon de segunda geração, quando um site transseptal IL é empregado. Numa reconstrução intracardíaca virtual (Figura 4), ​​o cateter tem uma cryoballoon tur afiadon para alcançar os PVs do lado direito do local transseptal FO. Com o tradicional local de punção FO, os ângulos cryoballoon-a-PV necessários para atingir a oclusão completa são 131 °, 32 °, 206 ° e 329 ° para o VP superior direita (VPSD), VP superior esquerda (VPSE), inferior direita PV (VPID), e deixou inferior PV (VPIE), respectivamente. Por comparação, o local transeptal IL inferior permite que os ângulos de oclusão cryoballoon-a-PV para atingir a oclusão completa a 121 °, 45 °, 182 ° e 349 °, respectivamente. Ao comparar os ângulos necessários para atingir a oclusão cryoballoon, a vantagem mecânica da anterior e local transseptal inferior torna-se aparente. Além disso, por comparação directa, este estudo demonstrou que a posição IL foi estatisticamente melhor do que o site de transseptal FO a prevenir IASD aguda, conforme verificado por fluxo Doppler na ICE. Foram detectados aguda da esquerda para a direita derivações em 100% dos pacientes que receberam um transsepta FOl-punção, foi reduzida a uma taxa de 33% ao examinar pacientes com um sítio de punção, IL. Uma explicação aparentemente aparente é que o septo mais grosso e mais muscular, em um anterior e abordagem inferior, permite a compactação ea minimização do rompimento do tecido. Em comparação, o FO de parede fina não tem tecido suficiente para estabelecer o encerramento de contacto com o tecido uma vez que o portal de septo 15 Pe foi estabelecida. No entanto, uma análise mais aprofundada de seguimento serão necessários para determinar a persistência a longo prazo de IASDs induzida pelo acesso transeptais. Ao examinar sistematicamente locais de acesso transseptal, este estudo foi capaz de demonstrar uma vantagem de utilizar uma abordagem anterior e inferior perto do IL. Este estudo examinou apenas a instância aguda da IASD via Doppler ICE fluxo de imagem. A mais longo prazo e derivações atriais persistentes da esquerda para a direita são mais relevantes para a saúde geral dos pacientes. É possível (e provável) que a maior parte (se não all) pacientes não mostram nenhuma sintomatologia cardíaca prejudicial em longo prazo cuidados de acompanhamento. Além disso, enquanto a punção transseptal IL tinha certa vantagem neste estudo, é importante esclarecer que muitos outros médicos cryoballoon usando têm procedimentos de ablação de sucesso utilizando a posição transseptal FO, e que o ponto final de entrada transseptal devem ser selecionados ao médico de discrição médica. Este estudo representa os resultados clínicos de um único exame retrospectivo centro, e, portanto, a reprodutibilidade ea utilidade da técnica pode dependem fortemente de experiência médico-usuário. Ao escolher para usar a posição IL, imagem latente ICE é uma recomendação necessária. Quanto mais anterior e inferior localização da punção transeptal IL podem predispor o paciente a um maior risco de perfuração atrial e / ou punção aórtica. Imagiologia ICE é crítica para manter a segurança durante a punção transeptal e importante, ele pode ser used para determinar uma localização que é bem posterior para a raiz da aorta. Na direção anterior, a imagem latente ICE irá garantir que a punção transeptal não é muito anterior e não perto do triângulo Kock anatomicamente, o que evitará qualquer potencial prejuízo nó AV. Enquanto estiver usando ICE durante todos os 373 procedimentos relatados no presente estudo, não houve complicações relacionadas à punção transeptal, e não houve casos de dissecção do septo atrial e formação de hematoma atrial esquerdo que foram previamente observadas durante o uso de radiofreqüência focal de ponta de cateteres de ablação 15. Ao localizar o local de acesso transeptal de aproximadamente um centímetro abaixo do nível normal de FO, houve vários benefícios que foram introduzidos durante a operação de um cateter de ablação cryoballoon AF. O ângulo melhorada entre o local de punção transeptal e cada um dos quatro veias pulmonares resultou em uma melhor alinhamento e uma vantagem mecânica entre o cryobalmergulhão e PV óstio. Como resultado imediato, a taxa de &quot;balão-only&quot; PVI foi robusto. Além disso, o local de punção inferior (no septo mais espessa) reduziu a incidência de IASDs agudas, que pode ainda ter implicações na assistência ao paciente a longo prazo. Por último, os médicos de estudo neste exame qualitativamente observou que era mais fácil empurrar uma 15 Pe bainha através da posição em comparação com a IL localização FO. A vantagem mecânica (de empurrar através de uma estrutura cardíaca mais central e rígida) facilitou grande bainha empurrando durante a entrada e movimento mais controlada durante a passagem. Por comparação, a posição FO foi sujeito a &quot;pendurado&quot; por causa de um septo mais fina (e compatível) durante a entrada &quot;step-up&quot; da bainha 15 Pe.

Haïssaguerre et al. Originalmente descrita nas mangas musculares cercam veias pulmonares (PVs), que são arritmogênica e iniciam a manutenção da fibrilação atrial (FA) sintomas 1. Desde a descrição inicial, isolamento das veias pulmonares (PVI) tornou-se uma pedra angular da estratégia de ablação por cateter no tratamento da AF 2. Posteriormente, os dispositivos de ablação por cateter foram construídas para facilitar PVI com uma variedade de fontes de energia 3, e esses cateteres PVI construídos de propósito foram por vezes referido como &quot;single-shot&quot; cateteres de ablação. Atualmente, o cryoballoon é o único aprovado pela FDA cateter único tiro, que é aprovado para o tratamento da refratária ao tratamento medicamentoso, recorrente, e paroxística sintomática AF 4. Excepcionalmente, o sistema cryoballoon permite uma abordagem simplificada de PVI com um perfil de segurança favorável. No julgamento PARE AF IDE fundamental, 69,9% dos indivíduos estavam livres de FA em um ano &lt;sup&gt; 4. Entrega do cateter cryoballoon ao PVs requer um cateterismo transeptal com 15 French (Fr) diâmetro externo da bainha orientável. Um punção transeptal típica é realizada na fossa ovalis (FO), que é a parte mais fina do septo, e a FO pode ser um ponto de acesso fácil para a aurícula esquerda (LA) por causa da dispersão (ou redução) de septo profundidade do tecido. O sistema usa cryoballoon entrega fio-guia de um cateter balão inflado e fios-guia pode ser um projeto J-tip tradicional ou um (multi-polar circular interna-balão-lúmen) cateter propor-construído mapeamento para o sistema de cateter cryoballoon. No entanto, diferente dos cateteres de ablação focal, o cateter cryoballoon, utiliza a superfície do balão anterior para empurrar contra o tecido atrial em torno do óstio PV que resulta na entrega simultânea de energia cryothermal para contactar o tecido atrial e, finalmente, a formação de uma lesão. Portanto, um cryoballooncateter ângulo abordagem que é mais anterior e inferior (perto do limbo inferior (IL)) pode facilitar uma vantagem mecânica em relação aos vectores de força de empurrar particularmente quando a ablação das veias pulmonares inferiores. Além disso, a posição transseptal IL pode potencialmente reduzir a ocorrência de defeitos septais atriais iatrogênicas (IASD) pós-procedimento cryoballoon 5. Neste estudo, a hipótese principal era que o local de punção transeptal pode afetar a frequência da IASD aguda que é detectado imediatamente pós-ablação via fluxo Doppler transseptal enquanto utilizando ecocardiografia (ICE) exame intracardíaca. Além disso, um objetivo secundário foi avaliar a taxa aguda de PVI conseguido com o sistema cryoballoon enquanto estiver usando uma anterior e inferior ângulo abordagem transeptal (IL localização). Ao examinar dois locais de punção transseptal alternativas (FO contra IL), este estudo tentou determinar qual abordagem foi mais benéfico ao utilizar o cryoballoon sistema para o tratamento da FA através de PVI. ESTUDO DE CASO De agosto de 2012 a agosto de 2013, este estudo analisou 200 pacientes consecutivos que foram encaminhados para um procedimento de ablação AF cryoballoon em um único centro de assistência cardíaca especializada. Todos os pacientes acima foi dada uma ablação cryoballoon AF, em que o local da punção transeptal foi perto da IL. Por análise retrospectiva, esses os prontuários dos pacientes foram examinados para determinar a taxa de PVI aguda que foi possível através de um uso singular do cateter de ablação cryoballoon sem o uso de adjuvantes cateteres de ablação de FA. Este exame de revisão de prontuários foi um de braço único, um único centro, a coleta de dados. Além disso, durante o mesmo período de coleta, 173 pacientes foram examinados em um estudo prospectivo que comparou o local da punção transeptal (FO contra IL) através de imagens ICE pós-processual aguda da dinâmica de fluxo de Doppler. Esta análise comparativa foi um duplo-arm, 3: 1 coleção (IL para FO local transseptal, respectivamente), em um único centro exame prospectivo. Em ambas as avaliações, todos os pacientes eram refratários sintomático e de drogas com uma história de FA. SELEÇÃO DE PACIENTE Em ambas as avaliações, os critérios de inclusão para todos os pacientes foi uma história clínica documentada de FA sintomática, uma medicação de tratamento refratário da FA por uma classe I ou III antiarrítmico, e uma estratégia de tratamento a ablação de FA, que incluiu um PVI cateter cryoballoon como o primário método de ablação PV. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos, pacientes com mais de 90 anos de idade, os pacientes que tiveram uma ablação anterior LA, os pacientes que tiveram uma entrada de punção transeptal anterior, os pacientes que necessitaram de uma abordagem transeptal duplo para a ablação de FA, ou doentes com AF permanente. Todos os procedimentos de ablação cryoballoon foram realizados em um único centro de assistência cardíaca experiente, com bem mais de 600 gritooballoon procedimentos feito neste hospital, e todos os pacientes foram tratados com o cateter cryoballoon segunda geração.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="border-collapse:
 collapse;width:429pt">
	<tbody>
		<tr>
			<td class="xl63">Arctic Front Advance Cardiac CryoAblation Catheter</td>
			<td class="xl63">Medtronic, Inc.</td>
			<td class="xl63">2AF284</td>
			<td class="xl64">28mm Cryoballoon catheter</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

reduction of iatrogenic atrial septal defects with an anterior and inferior transseptal puncture site when operating the cryoballoon ablation catheter

O cateter cryoballoon ablates fibrilação atrial (FA) desencadeia no átrio esquerdo (AE) e veias pulmonares (PVs) via acesso transeptal. O site típico punção transeptal é da fossa oval (FO) - seção mais fino do septo atrial. Um site transseptal potencialmente benéfica, para a cryoballoon, está perto do limbo inferior (IL). Este estudo analisa um site transseptal alternativa perto do IL, o que pode diminuir a freqüência de defeito agudo iatrogênica do septo atrial (IASD). Além disso, o estudo avalia o isolamento das veias pulmonares (PVI) taxa de sucesso aguda utilizando o local IL. 200 pacientes foram avaliados por revisão de prontuários para a taxa de sucesso PVI aguda com um site transseptal IL. Um adicional de 128 pacientes transeptais IL foram comparados com 45 pacientes FO transeptais efectuando ecocardiografia Doppler intracardíaca (ICE) pós-ablação para avaliar o fluxo transeptal depois da remoção da bainha transeptal. Após remoção da bainha e porDoppler ICE de imagem, 42 de 128 (33%) pacientes IL transeptais demonstrou fluxo transeptal aguda, enquanto 45 de 45 (100%) pacientes punção FO transeptais teve fluxo transeptal aguda. A diferença de detecção de fluxo transeptal agudo entre os locais FO e IL foi estatisticamente significativa (P &lt;0,0001). Além disso, 186 dos 200 pacientes (com uma punção transeptal IL) não precisam de ablação (s) adicional e tinha conseguido um PVI aguda por um &quot;cryoballoon apenas&quot; técnica. Um IL local da punção transeptal para ablações cryoballoon AF é um local eficaz para mediar PVI em todos os quatro PVs. Além disso, um local de IL transeptal pode diminuir a incidência de fluxo transeptal aguda pela ICE Doppler quando comparado com o OC. Potencialmente, local transseptal a IL pode reduzir complicações mais tarde IASD procedimentos pós-cryoballoon.

Os 200 pacientes consecutivos que foram submetidos à revisão de prontuários foram todos dada uma punção transeptal perto da posição do IL. O exame da lista de equipamentos e de ablação registros são usados ​​para estabelecida a proporção de pacientes que alcançou PVI com um uso singular do cateter cryoballoon. Um grupo adicional de 173 pacientes foram avaliados e testados para o uso diferencial de localização de entrada transeptal. Os dados são coletados em um 3: 1 maneira, em que 128 pacientes são examinados com uma localização transseptal IL e comparados com 45 pacientes que tiveram um site transseptal FO. Taxas IASD agudos para FO contra IL locais transeptais são avaliadas por Doppler ICE de imagem e depois comparadas pelo teste estatístico exato de Fisher. Neste estudo, a significância estatística é estabelecido em P &lt;0,05. No grupo de 200 pacientes submetidos a uma punção IL local transseptal, 186 pacientes (93%) não exigem o uso de um foco adicionalcateter de ablação por radiofreqüência. Imagens fluoroscopia representativos de cada uma das quatro veias pulmonares durante a ablação cryoballoon são ilustrados na Figura 2A-D. O exame da Figura 2 demonstra que o cateter cryoballoon e bainha dirigível não eram obrigados a usar cateter completo e bainha deflexão para alcançar PVI com os PVs inferiores. Além disso, análises de ângulos de cateter e a bainha de deflexão durante crioablação PV inferior através IL punção transeptal em todos os 328 pacientes que mostra cateter cryoballoon completo e bainha de deflexão não foram necessárias para alcançar uma oclusão cryoballoon-a-PV. Análise do fluxo de gelo Doppler agudamente após a remoção da bainha de ablação revelou que todos os 45 pacientes que tinham um local de punção FO tinham evidência de fluxo do septo atrial consistentes com um defeito do septo atrial com pequena da esquerda para a direita o movimento do fluido auricular (Qp-Qs relação maior do que 1). Por outro lado, 42 dos 128 pacientes (32,8%)com o local da punção IL ICE demonstrou fluxo Doppler aguda após a remoção da bainha transeptal (Figura 3). A diferença de detecção de fluxo de Doppler aguda entre o local de punção transeptal IL e FO foi estatisticamente significativa pelo teste Exacto de Fisher (P &lt;0,0001). Por fim, durante todo o exame de 373 pacientes, nenhum paciente apresentou derrame pericárdico ou tamponamento. Além disso, não se observando a dissecções septais nem formações hematoma para qualquer FO ou técnicas transeptais IL. Uma combinação de gelo e imagiologia fluoroscopia durante todos os procedimentos demonstraram qualitativamente que a posição IL muitas vezes teve ampla distância em uma posição mais baixa de entrada de punção tecido garantia. Na posição IL, a agulha transeptal seria apontar para a válvula mitral, em vez de o apêndice atrial esquerdo ou telhado do átrio esquerdo. Ambas as duas últimas estruturas laterais do átrio esquerdo necessária mais atenção de imagem quando utilizing a abordagem transeptal FO. A Figura 1 demonstra que &quot;tenting&quot; da FO pode ajudar a determinar uma localização transseptal inferior e anterior perto do IL. Esta localização transeptal anterior e inferior pode permitir que o cateter cryoballoon para ser usada com o mínimo de cateter e / ou bainha de deflexão. Especificamente, com ablações nas veias pulmonares inferiores, a localização transeptal IL permite uma &quot;mais directo&quot; alinhamento entre o cateter e o cryoballoon secção tubular de cada VP. Como demonstrado na Figura 2, este alinhamento entre a PV e cryoballoon cateter permite a transferência mais directa de força de oclusão que é necessário para garantir que uma lesão circunferencial completa e é criada em torno de cada VP durante o procedimento de ablação cryoballoon. Conjuntos de lesão cryoballoon incompleto são criadas quando existem lacunas entre o cryoballoon e PV contato, which resultados em redução de transferência de frio entre o balão e tecido. A Figura 3 ilustra uma outra vantagem da aguda usando o local de IL durante um procedimento de ablação cryoballoon. Quando a localização FO é usada, a retirada imediata do cryoballoon bainha e, muitas vezes, deixar uma aguda da esquerda para a direita sangue-derivação no local da punção transeptal, o que pode ser observado com Doppler a cores do fluxo. Em alternativa, a localização para uma IL punção transeptal é tipicamente numa parte mais espessa do septo. Por conseguinte, quando a bainha cryoballoon e são removidos do LA, há menos esquerda-para-direita desvio de sangue e, em alguns casos, não há desvio sangue detectável quando visto por Doppler a cores do fluxo. <img alt="Figura 1" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" width="700" /> Figura 1: Imagens ICE de FO e IL punção transeptal. </strong&gt; (A) A colocação tradicional de entrada transeptal na fossa ovalis irá demonstrar &quot;tenting&quot; do tecido do septo devido à dispersão do tecido quando visto por fluoroscopia. (B) Uma abordagem transseptal inferior e anterior no limbo inferior será fornecida uma vantagem mecânica quando se utiliza o cateter cryoballoon. Setas amarelas indicam os locais de punção transeptal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig1highres.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> <img alt="Figura 2" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" width="700" /> Figura 2: Cryoablation com os PVs colocação Cryoballoon às quatro da veia pulmonar (PV) locais com posicionamento balão antral em cada veia como vista por fluoroscopia.. Todos PV são vistos no posicionamento LAO com um transs inferior e anteriorposição de entrada eptal (IL localização). (A) O VP superior esquerda é uma abordagem quase linear, a partir da entrada transeptal, e é tipicamente o primeiro PV que é cauterizado por causa da facilidade de abordagem fio-guia. (B) O PV inferior esquerdo irá usar bainha deflexão apropriada para atingir a oclusão PV-para-balão. (C e D) a estimulação do nervo frênico será usado para monitorar a função do nervo durante ablações do lado direito. Ambos os PVs usará bainha deflexão, eo PV inferior direita (VPID) será típica usar o mais alto grau de deflexão. No entanto, note que, com uma abordagem inferior e anterior, a ablação VPID não exige a capacidade de deflexão máxima que é fornecido no sistema cryoballoon. Suportes amarelos são o cryoballoon e suportes azuis são a bainha orientável. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig2highres.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a><img alt="Figura 3" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" width="700" /> Figura 3: ICE de imagem com Doppler colorido de imagens Doppler ecocardiografia intracardíaca.. Observe a quantidade de fluxo de Doppler que está presente após a remoção do cateter no septo ao comparar a posição da fossa ovalis transeptal (A) em comparação com a posição limbo inferior (B). Setas amarelas indicam o local da punção transeptal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig3highres.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a> <img alt="Figura 4" src="/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" width="500" /> Figura 4: Ângulos de abordagem cryoballoon em PVs A reconstrução virtual de FO contra IL transseptal locatio.ns. O local da punção FO alcançado oclusão completa com os seguintes ângulos de deflexão: 131 °, 32 °, 206 ° e 329 °. Por comparação, o local transeptal IL alcançado oclusão com os seguintes ângulos de deflexão: 121 °, 45 °, 182 ° e 349 °. Note-se que menos de deflexão cateter é necessária nas veias pulmonares inferiores para a localização IL. Linhas verdes são representativos da direção cateter cryoballoon de um site FO, e linhas vermelhas indicam a direção cryoballoon de um site IL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/52811/52811fig4highres.jpg" target="_blank">Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

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Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

O objetivo deste estudo é demonstrar o local da punção transeptal preferencial durante um procedimento de ablação por cateter cryoballoon para o tratamento da fibrilação atrial.

Redução de Defeitos do Septo Atrial iatrogênica com um anterior e inferior do site Transseptal Puncture Quando operar o ablação por cateter Cryoballoon

The cryoballoon catheter ablates atrial fibrillation (AF) triggers in the left atrium (LA) and pulmonary veins (PVs) via transseptal access. The typical ...

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Research

JoVE Journal

Medicine

13.6K visualizações.  Banner-University Medical Center.  O objetivo deste estudo é demonstrar o local da punção transeptal preferencial durante um procedimento de ablação por cateter cryoballoon para o tratamento da fibrilação atrial. 

Vídeo: Reduction of Iatrogenic Atrial Septal Defects with an Anterior and Inferior Transseptal Puncture Site when Operating the Cryoballoon Ablation Catheter

Remote Magnetic Navigation for Accurate, Real-time Catheter Positioning and Ablation in Cardiac Electrophysiology Procedures

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac substrates such as left atrial flutter. This protocol describes all the clinical and invasive interventional steps performed during a human electrophysiological study and ablation to assess the accuracy, safety and real-time navigation of the Catheter Guidance, Control and Imaging (CGCI) system. Patients who underwent ablation of a right or left atrium flutter substrate were included. Specifically, data from three left atrial flutter and two counterclockwise right atrial flutter procedures are shown in this report. One representative left atrial flutter procedure is shown in the movie. This system is based on eight coil-core electromagnets, which generate a dynamic magnetic field focused on the heart. Remote navigation by rapid changes (msec) in the magnetic field magnitude and a very flexible magnetized catheter allow real-time closed-loop integration and accurate, stable positioning and ablation of the arrhythmogenic substrate.

This report provides a detailed description of a new remote navigation system based on magnetic driven forces, which has been recently introduced as a new robotic tool for human cardiac electrophysiology procedures.

Navegação Magnetic remoto para Exato, o posicionamento do cateter em tempo real e Ablação em Eletrofisiologia Cardíaca Procedimentos

New remote navigation systems have been developed to improve current limitations of conventional manually guided catheter ablation in complex cardiac ...

Medicina

Catheter Ablation in Combination With Left Atrial Appendage Closure for Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and disordered electrical activity in the atria gives rise to palpitations, fatigue, dyspnea, chest pain and dizziness with or without syncope 4, 5. Patients with AF have a five-fold higher risk of stroke 6.
Oral anticoagulation (OAC) with warfarin is commonly used for stroke prevention in patients with AF and has been shown to reduce the risk of stroke by 64% 7. Warfarin therapy has several major disadvantages, however, including bleeding, non-tolerance, interactions with other medications and foods, non-compliance and a narrow therapeutic range 8-11. These issues, together with poor appreciation of the risk-benefit ratio, unawareness of guidelines, or absence of an OAC monitoring outpatient clinic may explain why only 30-60% of patients with AF are prescribed this drug 8.
The problems associated with warfarin, combined with the limited efficacy and/or serious side effects associated with other medications used for AF 12,13, highlight the need for effective non-pharmacological approaches to treatment. One such approach is catheter ablation (CA), a procedure in which a radiofrequency electrical current is applied to regions of the heart to create small ablation lesions that electrically isolate potential AF triggers 4. CA is a well-established treatment for AF symptoms 14, 15, that may also decrease the risk of stroke. Recent data showed a significant decrease in the relative risk of stroke and transient ischemic attack events among patients who underwent ablation compared with those undergoing antiarrhythmic drug therapy 16.
Since the left atrial appendage (LAA) is the source of thrombi in more than 90% of patients with non-valvular atrial fibrillation 17, another approach to stroke prevention is to physically block clots from exiting the LAA. One method for occluding the LAA is via percutaneous placement of the WATCHMAN LAA closure device. The WATCHMAN device resembles a small parachute. It consists of a nitinol frame covered by fabric polyethyl terephthalate that prevents emboli, but not blood, from exiting during the healing process. Fixation anchors around the perimeter secure the device in the LAA (Figure 1). To date, the WATCHMAN is the only implanted percutaneous device for which a randomized clinical trial has been reported. In this study, implantation of the WATCHMAN was found to be at least as effective as warfarin in preventing stroke (all-causes) and death (all-causes) 18. This device received the Conformit&eacute; Europ&eacute;enne (CE) mark for use in the European Union for warfarin eligible patients and in those who have a contraindication to anticoagulation therapy 19.
Given the proven effectiveness of CA to alleviate AF symptoms and the promising data with regard to reduction of thromboembolic events with both CA and WATCHMAN implantation, combining the two procedures is hoped to further reduce the incidence of stroke in high-risk patients while simultaneously relieving symptoms. The combined procedure may eventually enable patients to undergo implantation of the WATCHMAN device without subsequent warfarin treatment, since the CA procedure itself reduces thromboembolic events. This would present an avenue of treatment previously unavailable to patients ineligible for warfarin treatment because of recurrent bleeding 20 or other warfarin-associated problems.
The combined procedure is performed under general anesthesia with biplane fluoroscopy and TEE guidance. Catheter ablation is followed by implantation of the WATCHMAN LAA closure device. Data from a non-randomized trial with 10 patients demonstrates that this procedure can be safely performed in patients with a CHADS2 score of greater than 1 21. Further studies to examine the effectiveness of the combined procedure in reducing symptoms from AF and associated stroke are therefore warranted.

Catheter ablation is combined with placement of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure Device to prevent ischemic stroke in a patient with non-valvular atrial fibrillation.

Ablação por cateter em combinação com o fechamento do apêndice atrial esquerdo para Fibrilação Atrial

Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia, affecting millions of individuals worldwide 1-3. The rapid, irregular, and ...

Direct Pressure Monitoring Accurately Predicts Pulmonary Vein Occlusion During Cryoballoon Ablation

Cryoballoon ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF). Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral contact and PV isolation and is typically assessed by contrast injection. We present a novel method of direct pressure monitoring for assessment of PV occlusion.
Transcatheter pressure is monitored during balloon advancement to the PV antrum. Pressure is recorded via a single pressure transducer connected to the inner lumen of the cryoballoon. Pressure curve characteristics are used to assess occlusion in conjunction with fluoroscopic or intracardiac echocardiography (ICE) guidance. PV occlusion is confirmed when loss of typical left atrial (LA) pressure waveform is observed with recordings of PA pressure characteristics (no A wave and rapid V wave upstroke). Complete pulmonary vein occlusion as assessed with this technique has been confirmed with concurrent contrast utilization during the initial testing of the technique and has been shown to be highly accurate and readily reproducible.
We evaluated the efficacy of this novel technique in 35 patients. A total of 128 veins were assessed for occlusion with the cryoballoon utilizing the pressure monitoring technique; occlusive pressure was demonstrated in 113 veins with resultant successful pulmonary vein isolation in 111 veins (98.2%). Occlusion was confirmed with subsequent contrast injection during the initial ten procedures, after which contrast utilization was rapidly reduced or eliminated given the highly accurate identification of occlusive pressure waveform with limited initial training.
Verification of PV occlusive pressure during CBA is a novel approach to assessing effective PV occlusion and it accurately predicts electrical isolation. Utilization of this method results in significant decrease in fluoroscopy time and volume of contrast.

Effective pulmonary vein isolation utilizing a cryoballoon depends on complete pulmonary vein occlusion. The point of occlusion can be effectively predicted by direct analysis of pulmonary vein pressure waveform analysis during balloon inflation using a simple and reproducible technique.

Monitorização da Pressão direta é capaz de predizer oclusão da veia pulmonar durante ablação Cryoballoon

Cryoballoon  ablation (CBA) is an established therapy for atrial fibrillation (AF).  Pulmonary vein (PV) occlusion is essential for achieving antral ...

Robotic Ablation of Atrial Fibrillation

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between pulmonary vein (PV) and left atrium (LA) is created. This conduction block prevents AF, which is triggered by irregular electric activity originating from the PV. However, transmural atrial lesions are required which can be challenging. Re-conduction and AF recurrence occur in 20 - 40% of the cases. Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new remote catheter system (RCS), is presented. Objective of this article is to show feasibility of robotic AF ablation with a novel system. Materials and Methods: After interatrial trans-septal puncture is performed using a long sheath and needle under fluoroscopic guidance. The needle is removed and a guide wire is placed in the left superior PV. Then an ablation catheter is positioned in the LA, using the sheath and wire as guide to the LA. LA angiography is performed over the sheath. A circular mapping catheter is positioned via the long sheath into the LA and a three-dimensional (3-D) anatomical reconstruction of the LA is performed. The handle of the ablation catheter is positioned in the robotic arm of the Amigo system and the ablation procedure begins. During the ablation procedure, the operator manipulates the ablation catheter via the robotic arm with the use of a remote control. The ablation is performed by creating point-by-point lesions around the left and right PV ostia. Contact force is measured at the catheter tip to provide feedback of catheter-tissue contact. Conduction block is confirmed by recording the PV potentials on the circular mapping catheter and by pacing maneuvers. The operator stays out of the radiationfield during ablation. Conclusion: The novel catheter system allows ablation with high stability on low operator fluoroscopy exposure.

Pulmonary vein isolation (PVI) with an ablation catheter is a curative treatment for atrial fibrillation (AF). Robotic catheter systems aim to improve catheter steerability. Here, a procedure with a new robotic catheter system is presented. The goal of the procedure is electrical block between pulmonary vein and left atrium.

Robotic Ablação de Fibrilação Atrial

Background: Pulmonary vein isolation (PVI) is an established treatment for atrial fibrillation (AF). During PVI an electrical conduction block between ...

Non-fluoroscopic Catheter Tracking for Fluoroscopy Reduction in Interventional Electrophysiology

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that the application of this non-fluoroscopic catheter visualization system (NFCV) reduces fluoroscopy time and dose by 90-95% in a variety of electrophysiology (EP) procedures. This can be of relevance not only to the patients, but also to the nurses and physicians working in the EP lab. Furthermore, in a subset of indications such as supraventricular tachycardias, NFCV enables a fully non-fluoroscopic procedure and allows the lab staff to work without wearing lead aprons. With this protocol, we demonstrate that even complex procedures such as ablations of atrial fibrillation, that are typically associated with fluoroscopy times of &#62;30 min in conventional settings, can safely be performed with a reduction of &#62;90% in fluoroscopy exposure by the additional use of NFCV.

Radiation exposure is an underestimated risk in complex ablation procedures. Here, we describe a protocol to significantly decrease fluoroscopy time and dosage for both the patient and the lab staff by using a novel non-fluoroscopic catheter visualization system.

Não fluoroscopic Cateter Rastreamento para a Redução de fluoroscopia em Eletrofisiologia Interventional

A technological platform (MediGuide) has been recently introduced for non-fluoroscopic catheter tracking. In several studies, we have demonstrated that ...

Subclavian Vein Puncture As an Alternative Method of Blood Sample Collection in Rats

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful compared to other more aggressive methods such as retro-orbital plexus sample collection. However, this blood collection method is sometimes limited by an unsatisfactory success rate. Here, we introduce a method for blood collection through the subclavian vein puncture. The subclavian vein is located just under the clavicle and this vein is large enough to fulfill the volume requirements of blood collection. Our results show that this method is safe and applicable for blood collection sampling with the required blood volume. Blood collection through the subclavian vein puncture could serve as an alternative blood collection method in case of failed tail vein blood sampling in rats.

Here, we present a protocol to collect blood samples from the rat subclavian vein.

Punção da veia subclávia como um método alternativo de coleta de amostra de sangue em ratos

Blood collection with enough blood volume is essential in animal experiments. Blood collection from the tail vein of rats is popular and less stressful ...

Cooling or Warming the Esophagus to Reduce Esophageal Injury During Left Atrial Ablation in the Treatment of Atrial Fibrillation

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most frequent type of cardiac ablation procedure performed. Although generally safe, collateral injury to surrounding structures, particularly the esophagus, remains a concern. Cooling or warming the esophagus to counteract the heat from RF ablation, or the cold from cryoablation, is a method that is used to reduce thermal esophageal injury, and there are increasing data to support this approach. This protocol describes the use of a commercially available esophageal temperature management device to cool or warm the esophagus to reduce esophageal injury during left atrial ablation. The temperature management device is powered by standard water-blanket heat exchangers, and is shaped like a standard orogastric tube placed for gastric suctioning and decompression. Water circulates through the device in a closed-loop circuit, transferring heat across the silicone walls of the device, through the esophageal wall. Placement of the device is analogous to the placement of a typical orogastric tube, and temperature is adjusted via the external heat-exchanger console.

The goal of this protocol is to describe the use of esophageal temperature modulation to counteract esophageal thermal injury from left atrial ablation for the treatment of atrial fibrillation.

Resfriamento ou Aquecimento do Esôfago para reduzir a lesão esofágica durante a ablação atrial esquerda no tratamento da fibrilação atrial

Ablation of the left atrium using either radiofrequency (RF) or cryothermal energy is an effective treatment for atrial fibrillation (AF) and is the most ...

Reduced Procedure Time and Variability with Active Esophageal Cooling During Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the esophagus from inadvertent thermal injury. Active esophageal cooling is increasingly being used over traditional luminal esophageal temperature (LET) monitoring, and each approach may influence procedure times and the variability around those times. The objective of this study is to measure the effects on procedure time and variability in procedure time of two different esophageal protection strategies utilizing advanced informatics techniques to facilitate data extraction. Trained clinical informaticists first performed a contextual inquiry in the catheterization laboratory to determine laboratory workflows and observe the documentation of procedural data within the electronic health record (EHR). These EHR data structures were then identified in the electronic health record reporting database, facilitating data extraction from the EHR. A manual chart review using a REDCap database created for the study was then performed to identify additional data elements, including the type of esophageal protection used. Procedure duration was then compared using summary statistics and standard measures of dispersion.&#160;A total of 164 patients underwent radiofrequency PVI over the study timeframe; 63 patients (38%) were treated with LET monitoring, and 101 patients (62%) were treated with active esophageal cooling. The mean procedure time was 176 min (SD of 52 min) in the LET monitoring group compared to 156 min (SD of 40 min) in the esophageal cooling group (P = 0.012). Thus, active esophageal cooling during PVI is associated with reduced procedure time and reduced variation in procedure time when compared to traditional LET monitoring.

This study utilized advanced informatics techniques to compare procedure duration in patients undergoing radiofrequency atrial ablation treated with active esophageal cooling to those treated with traditional luminal esophageal temperature monitoring. Contextual inquiry, workflow analysis, and data mapping were utilized. The findings demonstrated reduced procedure time and variability with active cooling.

Tempo de procedimento reduzido e variabilidade com resfriamento esofágico ativo durante a ablação por radiofrequência para fibrilação atrial

Various methods are utilized during radiofrequency (RF) pulmonary vein isolation (PVI) for the treatment of atrial fibrillation (AF) to protect the ...

Cateter de Hickman para acesso vascular de longo prazo em suínos

Hickman Catheter Use for Long-Term Vascular Access in a Preclinical Swine Model

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood monitoring and reliable intravenous fluid and drug administration. Specifically, the tunneled multi-lumen Hickman catheter (HC) is commonly used in swine models due to its lower extrication and complication rates. Despite fewer complications relative to other CVCs, HC-related morbidity presents a significant challenge, as it can significantly delay or otherwise negatively impact ongoing studies. The proper insertion and maintenance of HCs is paramount in preventing these complications, but there is no consensus on best practices. The purpose of this protocol is to comprehensively describe an approach for the insertion and maintenance of a tunneled HC in swine that mitigates HC-related complications and morbidity. The use of these techniques in &gt;100 swine has resulted in complication-free patent lines up to 8 months and no catheter-related mortality or infection of the ventral surgical site. This protocol offers a method to optimize the lifespan of the HC and guidance for approaching issues during use.

Autor em destaque: Uso do cateter de Hickman para acesso vascular de longo prazo em um modelo suíno pré-clínico  

A reliable and reproducible approach for the insertion and maintenance of a tunneled Hickman catheter for long-term vascular access in swine is described. Placement of a central venous catheter allows for convenient daily sampling of whole blood from awake animals and intravenous administration of medication and fluids.

Uso do cateter de Hickman para acesso vascular de longa permanência em modelo pré-clínico de suínos

Central venous catheters (CVCs) are invaluable devices in large animal research as they facilitate a wide range of medical applications, including blood ...