The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da University Health Network. Seleção 1. Assunto <ol><li> Realizar uma avaliação inicial em um paciente em potencial. Os critérios de inclusão a presença de um episódio depressivo atual que é resistente a pelo menos um julgamento adequado de medicação, e um Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Fifth Edition, (DSM-5) diagnóstico de MDD como estabelecido pelo psiquiatra avaliação . Confirmar o diagnóstico com um Mini Exame do Estado Mental padronizado (MINI). </li><li> Certifique-se de que os pacientes estão em um medicamento estável ou são lavadas para fora de sua rotina de medicação por pelo menos 4 semanas antes da sua primeira sessão de tratamento EMTr. Não altere este regimento medicação durante o tratamento EMTr para ajudar a ambigüidade a causa de qualquer melhoria ou deterioração clínica observada. </li><li> Excluir pacientes que podem ter uma contra-indicação potencial de EMTr ou ressonância magnética, ihistória ncluding convulsão, arritmia cardíaca, dispositivos implantados ou estrangeiros / as partículas de metal, condições médicas instáveis, ou gravidez. Pacientes com transtorno de comorbidade estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo, outros transtornos de ansiedade, déficit de atenção e hiperatividade, bulimia nervosa ou compulsão alimentar desordem, ou características de personalidade Cluster B moderados também são adequados para este tratamento e não precisam ser excluídos. Pacientes com transtorno bipolar em vez de MDD também podem ser adequados para este tratamento. Doentes com perturbações psicóticas, uso substância activa, um diagnóstico primário de transtorno de personalidade borderline ou anti-social, ou transtorno depressivo persistente (distimia) pode ser menos adequado para o tratamento e pode exigir a exclusão. </li></ol> 2. Aquisição de Imagens de Ressonância Magnética <ol><li> Adquirir exames de ressonância magnética de pacientes em qualquer momento antes do tratamento. Aqui, use um scanner de 3 Tesla com um 8-channel-elementos em fase bobina de cabeça (consulte a Tabela de Materiais), ou qualquer scanner capaz de criar uma representação 3D do cérebro de um paciente. </li><li> Aderindo ao Protocolo site local, adquirir um rápido estragado varredura anatômico gradiente-eco ponderadas em T1. Utilize os seguintes parâmetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ângulo aleta = 20 °, 116 fatias sagital, espessura = 1,5 mm, sem gap, matriz 256 x 256, FOV 240 milímetros. Essa verificação será usado para em tempo real durante as sessões de EMTr neuronavegação limiarização do motor e de tratamento. </li></ol> 3. Pré-processamento anatômico Scans para neuronavegação em tempo real <ol><li> Prepare-se para orientação MRI utilizando um sistema de neuronavegação. Nota: Os passos seguintes utilizam o sistema de neuronavegação Visor 2.0 (consulte a Tabela de Materiais), mas outros sistemas de navegação, como o Brainsight TMS de navegação, StealthStation, Aimnav, e NBS Sistema de 4 uso de procedimentos semelhantes. </li><li> Ressonâncias magnéticas anatômicas segmento em seus componentes no couro cabeludo e no cérebro. Registre-se os dois segmentos em stereotacti padrãoc espaço, como Talairach e Tournoux espaço 19. </li><li> Marcadores de lugar de destino, selecionando os seguintes pontos na RM: Násio; À esquerda e orelha direita, visando o tragus; Comissura anterior; Comissura posterior; Interhemispheric ponto (ponto entre os dois hemisférios); o ponto mais anterior do cérebro; o ponto mais posterior do cérebro; o ponto mais superior do cérebro; e mais à direita ponto do lado esquerdo do cérebro e. </li><li> Reconstruir as superfícies de couro cabeludo do paciente e do cérebro no espaço padrão para criar um modelo de cabeça à base de superfície tridimensional - esta imagem será utilizada para identificar couro cabeludo coordenadas estereotáxicas recobre a dmPFC (Talairach e Tournoux coordenadas X 0, Y + 60, Z + 60) para a colocação do vértice bobina óptimo durante o tratamento. Nota: Este método utiliza população coordena a identificar o alvo estimulação. Outros métodos para identificar um alvo estimulação, delineado na discussão, incluem anatomia individual de cada disciplina ou RMfEu ativação mapas. </li><li> Registre cérebro e coordena couro cabeludo do espaço estereotáxico para o espaço paciente para a colocação da bobina individualizado. </li></ol> Avaliação Threshold 4. Motor <ol><li> Paciente assento na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente. </li><li> Coloque a cabeça com o clipe de marcador ligado a ele ao redor da cabeça do paciente. O clipe marcador deve sentar-se acima da ponte do nariz. </li><li> Preprocess a verificação anatómica para o paciente como descrito acima no Passo 3. </li><li> Coloque os scans anatômicos pré-processados ​​para o programa de neuronavegação e ligar a câmera. </li><li> Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas. </li><li> Avaliar os limiares de motor dos pacientes, a intensidade mínima necessária para excitar o globalmente via motora, antes da EMTr treatment. Para esta etapa, começa por ter os membros inferiores do paciente em extensão e apoiado a partir de baixo, utilizando um banco ou uma cadeira equipado com um descanso de perna extensível. </li><li> Para a determinação do limiar motor, sob neuronavegação, o alvo do córtex motor primário medial. Coloque o vértice bobina sobre a fissura sagital, 0,5-1,0 cm anterior ao sulco central. Use uma bobina angular ou de duplo cone para penetração mais profunda de pulso em áreas medial. Use estimulador equipado com uma serpentina arrefecida por um fluido, cujos enrolamentos estão a um ângulo de 120 ° para permitir a penetração mais profunda dos impulsos (consultar a Tabela de Materiais). </li><li> Realizar limiar do motor separadamente para os hemisférios esquerdo e direito. Orientam a bobina lateralmente para dirigir a EMTr de evocado o fluxo de corrente para o hemisfério desejado 20. Por exemplo, para estimular o hemisfério esquerdo, orientar a bobina com o punho apontando para a direita e na direcção do fluxo da corrente para o hemisfério esquerdo. Observe o contralateral (direita) de membros inferiorespara movimentos durante este procedimento. </li><li> Determinar o limiar e motor movimento elicitada visualmente pelo músculo hálux longus do dedão do pé. Nota: Ao contrário dos testes do limiar motor convencional que tem como alvo o músculo lado, estimular a parede medial do córtex motor terá como alvo o músculo do dedo do pé. Motor potenciais evocados (MEPs) também podem ser usados ​​como uma determinação mais precisa do limiar motor, no entanto, é uma abordagem muito longas. <ol><li> Comece estimulando a 55% da intensidade máxima da máquina, em seguida, ajuste para cima ou para baixo em incrementos de ~ 5%, dependendo se uma resposta é observada. Reduzir o tamanho do incremento de forma constante a ~ 1% como o limite do motor é abordado, como previamente descrito 21. Estimular a não mais do que 0,2 Hz (uma vez por 5 seg) para evitar efeitos inibitórios ou excitatórios ao longo do tempo. </li><li> Uma vez que um limiar motor é estabelecida, mova o vértice 1-2 cm anterior e posteriormente, em incrementos exploratórios de 2-3 mm, para dissuadirmine se qualquer local alternativo oferece um limiar motor inferior. Use o menor limiar alcançado ao longo deste arco para cada lado. </li></ol></li></ol> 5. EMTr Tratamento &amp; Adaptive Titulação <ol><li> Executar um curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, usando um total de 20-30 sessões diárias ao longo de 4-6 semanas. Para tratamentos, use a, bobina de 120 ° angular refrigerados a fluido e os parâmetros listados abaixo para dmPFC estimulação em cada sessão de tratamento (consulte a Tabela de Materiais). </li><li> Acomodar o paciente na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente. </li><li> Inserir uma faixa de cabeça com um grampo de marcador ligado a ele em torno da cabeça do paciente (colocadas lateralmente de modo a não bloquear a colocação da bobina a rTMS sobre o local alvo medial) como descrito acima. Usando uma câmera, o sistema de neuronavegação, irá detectar o clipe marcador e permitirá a pré-processamento e neuronavegação. </li><li> Carregue o ana preprocessedanatômica varre para o programa de neuronavegação e ligar a câmera. </li><li> Usando uma caneta neuronavegação, destaque cada ponto alvo couro cabeludo do paciente. Os movimentos feitos com a caneta neuronavegação será projetada na tela de televisão sob a forma de linhas vermelhas. </li><li> Coloque a bobina sobre o alvo dmPFC sob orientação MRI utilizando o sistema de neuronavegação. Para fins de verificação, este ponto deve estar perto de 25% da distância de nasion para inion. Lateralmente. Orientar a bobina lateralmente, com a alça apontando para longe do hemisfério a ser estimulado. Estimular o hemisfério esquerdo, em seguida, re-orientar a bobina de 180 ° para estimular o hemisfério direito, mantendo o vértice no mesmo local sobre o local do couro cabeludo dmPFC. </li><li> Certifique-se de que o site couro cabeludo para dmFPC permanece em estreito contacto com a própria bobina durante todo o tratamento. Certifique-se de que o paciente e operador usar tampões de ouvido ou outra proteção auditiva durante o tratamento. </li><li> Para a estimulação de 10 Hz,usar um ciclo de 5 segundos em, a 10 segundos fora para um total de 60 trens (3000 pulsos) por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20. Nota: O protocolo descrito para 10 Hz EMTr é diretrizes de segurança internacionais fora (Rossi et al., 2009). Existe evidência para a sua segurança 18,22. </li><li> Para a estimulação TBS, use um ciclo de 2 segundos em, 8 seg off para um total de 600 pulsos por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério direito, em seguida, à esquerda, orientando a bobina lateralmente, como descrito anteriormente 20. </li><li> Adaptativamente titular a intensidade rTMS estímulo para cima a partir de um valor inicial de 20% de intensidade máxima estimulador, para permitir que o paciente se que se habituem ao couro cabeludo dor e desconforto associado com a rTMS durante as sessões iniciais 23. Incrementar a intensidade de estimulação por 2-5% em cada trem de estimulação,como tolerado. <ol><li> Avaliar tolerância, ter a dor taxa de paciente em uma escala analógica verbal (VAS) de 0 a 10 (0 = sem dor, 10 = limite da tolerabilidade sem sofrimento emocional) depois de cada trem de estimulação é entregue. </li></ol></li><li> Comece com uma intensidade de estimulação mais elevado em cada sessão, utilizando um nível associado com tolerabilidade moderada (VAS 5-6) da sessão anterior, até que o paciente está começando na intensidade meta de 120% do limiar motor em cada hemisfério. Manter uma escala analógica verbal de menos de 9 por toda tratamentos durante este processo de titulação. A titulação é tipicamente completada em 2-5 dias. </li><li> Monitorar o paciente para outros efeitos adversos durante o tratamento. Nota: O efeito adverso mais comum interromper tratamento é um episódio de síncope, surgidas durante a primeira ou segunda sessão de tratamento em ~ 1% dos pacientes. O paciente pode relatar tonturas, desmaio ou desorientado, e pode transitoriamente (~ 10 seg) loconsciência si. , Movimentos convulsivos regulares repetidas ou pós-episódio confusão que duram mais do que alguns segundos deve estar ausente, no entanto. No caso de um episódio de síncope, abaixe o encosto de cabeça na cadeira, se possível e encorajar o paciente a permanecer imóvel até que se recuperou. A sessão poderá prosseguir se o paciente está recuperado e disposto a ir depois de alguns minutos. </li><li> Monitorar o paciente para uma crise tônico-clônicas generalizadas durante o tratamento. Nota: Estes eventos são raros, e não observamos uma convulsão em ~ 8.000 sessões de dmPFC-EMTr através&gt; 200 pacientes individuais até à data. , Rítmicos, movimentos convulsivos vigorosos regulares com duração de 10-40 segundos, inicialmente em torno de 3 Hz e se tornando progressivamente menos rápido, acompanhado por ausência de resposta, são sugestivos de apreensão em vez de síncope. No entanto, os dois podem ser difíceis de distinguir por um observador inexperiente. <ol><li> Use monitoramento de vídeo durante todos os tratamentos de forma que o episódio pode ser revisto por um neurologist na avaliação subsequente, caso seja necessário. Em caso de tal episódio, aplicar medidas de primeiros socorros apreensão padrão, incluindo limpar a área de objetos com o potencial de causar lesão, colocando o paciente no chão, se possível, ou baixar a cadeira de tratamento para a posição horizontal, se não, que estabelece o paciente no lado esquerdo, se possível, assegurando uma via aérea desobstruída, e garantir que alguém permaneça com o paciente até a apreensão termina ea pessoa recupera estado de alerta total. </li><li> Chamar serviços de emergência se a convulsão não auto-terminará após ~ 60 seg. </li></ol></li></ol> 6. coleta de dados clínicos <ol><li> Recolha de questionários auto-padronizados no início do estudo, semanalmente durante todo o tratamento e no follow-up (por exemplo., 2, 4, 6, 12, e 26 semanas pós-tratamento). Colete as seguintes dados auto-relato: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, e Beck Anxiety Inventory 25 em uma base diária em todo trratamento. </li><li> Recolha escores de gravidade da depressão através do 17 de Hamilton Rating Scale-rated clínico para a depressão marcar 26 (HAMD 17) no início do estudo, semanalmente durante o tratamento, e aos 2, 4, 6, 12 e 26 semanas pós-tratamento no follow-up. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

Aqui, guiada por MRI dmPFC-EMTr foi aplicada para o tratamento resistente à TDM. Em geral, a EMTr neste local foi bem tolerada, com desconforto no couro cabeludo leve e dor no local da estimulação que foi adequadamente gerenciados usando titulação adaptativa. Em ensaios abertos e uma revisão de prontuários, ambos de 10 Hz e theta estimulação explosão resultou em melhorias significativas na severidade depressiva medida pelo HAMD 17 e BDI-II. Existem dois passos críticos ...

A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) é uma forma de estimulação cortical focal indireta. EMTr emprega breves, focais pulsos de campo eletromagnético que penetram no crânio para estimular regiões alvo do cérebro. rTMS é pensado para envolver os mecanismos de potenciação de longo prazo sináptica e depressão a longo prazo, aumentando assim ou diminuindo a excitabilidade cortical da região estimulada 1. Geralmente, a frequência de pulso EMTr determina seus efeitos: maior estimulação frequência tende a ser excitatórios, enquanto menor freqüência é inibidora. Procedimentos estimuladores não-invasivos são também amplamente utilizado como uma sonda causal para induzir lesões corticais &#39;&#39; temporários, e estabelecer relações neural-comportamento ou regiões funcionais, desativando temporariamente a função de uma região cortical desejado 2-4. Terapêutico EMTr envolve múltiplas sessões de estimulação, usualmente aplicados uma vez dAily longo de várias semanas, para tratar uma variedade de doenças, incluindo transtorno depressivo maior (MDD) 5, 6 distúrbios alimentares e transtorno obsessivo-compulsivo 7. rTMS para MDD é uma opção potencial para os pacientes clinicamente refractários, e permite que o clínico para alvejar de forma não invasiva e alterar a excitabilidade de uma região cortical directamente envolvido com etiologia depressivo ou patofisiologia. O alvo cortical convencional para MDD-EMTr é o córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) 8. No entanto, evidências convergentes de neuroimagem, lesão, e os estudos de estimulação identifica o córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) como um alvo terapêutico potencialmente importante para MDD 9 e uma variedade de outros transtornos psiquiátricos caracterizados por déficits na auto-regulação dos pensamentos, comportamentos, e emocional 10 estados. O dmPFC é uma região de activação consistente na regulação emocional 11, regulação comportamental 12,13. OdmPFC também está associada com neuroquímica 14, 15 estruturais, funcionais e 16 anormalidades na MDD Descrito aqui é o procedimento para 20 sessões (4 semanas) de ressonância magnética (MRI) guiada EMTr para o dmPFC bilateralmente, como um tratamento para o transtorno depressivo maior. Além de um protocolo convencional de 10 Hz aplicado ao longo de 30 min, um protocolo de estimulação de explosão teta intermitente (TBS) é discutido, que se aplica 50 Hz tripleto estouros de 5 Hz ao longo de uma sessão de 17 minutos 6. Ambos os protocolos estão pensados ​​para serem excitatórios, com o protocolo TBS tendo o potencial para atingir efeitos comparáveis ​​usando uma sessão de 18 muito mais curto. Em ambos os protocolos, ressonâncias magnéticas anatômicas, bem como avaliações clínicas são adquiridos antes da EMTr. Neuronavegação usa os scans anatômicas para explicar a variabilidade anatômica da dmPFC e otimizar a localização da EMTr. Uma relativamente nova bobina de 120 ° EMTr refrigerado a fluidos -angled também nos foied, a fim de estimular a linha média mais profundo estruturas corticais. Finalmente, a rTMS titulação intensidade foi utilizada durante a primeira semana de sessões rTMS para assegurar que os pacientes poderiam habituar para os níveis mais elevados de dor associados com estimulação dmPFC em relação ao estímulo DLPFC convencional.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

Em trabalhos anteriores, HAMD 17 foi usado como uma medida da resposta ao tratamento para 10 Hz dmPFC-EMTr. A Tabela 1 apresenta os pré e pós-tratamento HAMD 17 pontuações em uma série de casos publicada anteriormente 27. Entre todos os assuntos, o pré-tratamento HAMD 17 pontuação foi 21.66.9 que diminuiu significativamente em 4331% a 12.58.2 pós-EMTr (t 22 = 6,54, p &lt;0,0001) 27. Usando um critério de remissão de 17</su...

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MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Guiada por MRI dmPFC-EMTr como um tratamento para o Transtorno Depressivo Maior resistente ao tratamento

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

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Medicine

13.7K visualizações.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

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MRI-guided Disruption of the Blood-brain Barrier using Transcranial Focused Ultrasound in a Rat Model

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a significant obstacle to pharmaceutical treatments of brain disorders as it limits the passage of molecules from the vasculature into the brain tissue to molecules less than approximately 500 Da in size6. FUS induced BBB disruption (BBBD) is temporary and reversible4 and has an advantage over chemical means of inducing BBBD by being highly localized. FUS induced BBBD provides a means for investigating the effects of a wide range of therapeutic agents on the brain, which would not otherwise be deliverable to the tissue in sufficient concentration. While a wide range of ultrasound parameters have proven successful at disrupting the BBB2,5,7, there are several critical steps in the experimental procedure to ensure successful disruption with accurate targeting. This protocol outlines how to achieve MRI-guided FUS induced BBBD in a rat model, with a focus on the critical animal preparation and microbubble handling steps of the experiment.

Microbubble-mediated focused ultrasound disruption of the blood-brain barrier (BBB) is a promising technique for non-invasive targeted drug delivery in the brain1-3. This protocol outlines the experimental procedure for MRI-guided transcranial BBB disruption in a rat model.

Guiada por MRI rompimento da barreira hemato-encefálica utilizando Ultrassom Focalizado transcraniana em um modelo de rato

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a ...

Medicina

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in the hospitalization of 1.1 million patients2. With an average length of in-patient hospital stay of five days2, pneumonia and influenza comprise significant financial burden costing the United States $40.2 billion in 20053. Under the current Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society guidelines, standard-of-care recommendations include the rapid administration of an appropriate antibiotic regiment, fluid replacement, and ventilation (if necessary). Non-standard therapies include the use of corticosteroids and statins; however, these therapies lack conclusive supporting evidence4. (Figure 1)

Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is a cost-effective adjunctive treatment of pneumonia that has been shown to reduce patients&#8217; length of hospital stay, duration of intravenous antibiotics, and incidence of respiratory failure or death when compared to subjects who received conventional care alone5. The use of manual manipulation techniques for pneumonia was first recorded as early as the Spanish influenza pandemic of 1918, when patients treated with standard medical care had an estimated mortality rate of 33%, compared to a 10% mortality rate in patients treated by osteopathic physicians6. When applied to the management of pneumonia, manual manipulation techniques bolster lymphatic flow, respiratory function, and immunological defense by targeting anatomical structures involved in the these systems7,8, 9, 10.

The objective of this review video-article is three-fold: a) summarize the findings of randomized controlled studies on the efficacy of OMT in adult patients with diagnosed pneumonia, b) demonstrate established protocols utilized by osteopathic physicians treating pneumonia, c) elucidate the physiological mechanisms behind manual manipulation of the respiratory and lymphatic systems. Specifically, we will discuss and demonstrate four routine techniques that address autonomics, lymph drainage, and rib cage mobility: 1) Rib Raising, 2) Thoracic Pump, 3) Doming of the Thoracic Diaphragm, and 4) Muscle Energy for Rib 1.5,11

Pneumonia is one of the top ten leading causes of death in the U.S. Osteopathic manipulative techniques (OMT) may be utilized as an adjunctive therapy in the treatment of pneumonia to enhance biomechanical and immune function; and ultimately, to reduce hospital stay, duration of antibiotics, incidence of respiratory failure, and mortality. In this video-article, we will review randomized controlled studies on the use of OMT in pneumonia patients, as well as demonstrate specific hands-on techniques that are routinely practiced by osteopathic physicians when treating pulmonary infections.

Osteopático manipulativo tratamento como ferramenta adjuvante útil para Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Isolado hepática Perfusão como um tratamento para o fígado Metástases de Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold standard treatment for the high-grade non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). However, since the treatment-related side effects are relevant, newer biological response modifiers with a better benefit/side effects ratio are needed.
The tumour microenvironment can influence both tumour development and therapy efficacy. In order to obtain a good model, it is desirable to implant tumour cells in the organ from which the cancer originates.
In this protocol, we describe a method for establishing a tumour in the bladder cavity of female mice and subsequent delivery of therapeutic agents; the latter are exemplified by our use of Helicobacter pylori neutrophil activating protein (HP-NAP). A preliminary chemical burn of the mucosa, followed by the injection of mouse urothelial carcinoma cell line MB49 via urethral catheterization, enables the cells to attach to the bladder mucosa. After a period, required to allow an initial proliferation of the cells, mice are treated with HP-NAP, administrated again via catheterization. The anti-tumour activity of HP-NAP is evaluated comparing the tumour volume, the extent of necrosis and the degree of vascularization between vehicle- and HP-NAP-treated animals.

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Here the method to establish a syngeneic mouse model of orthotopic bladder tumour to evaluate the anti-tumour efficacy of the bacterial protein HP-NAP is described.

Avaliação da Eficácia da<em&gt; H. pylori</em&gt; Protein HP-NAP como uma ferramenta terapêutica para o tratamento de cancro da bexiga em um Modelo murino Orthotopic

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold ...

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn unresectable metastases into resectable ones. Some patients however, suffer from side effects or progression under systemic treatment. For patients with metastasized uveal melanoma there are no standard systemic therapy options. For patients without extrahepatic disease, isolated liver perfusion (IHP) may enable local disease control with limited systemic side effects. Previously, this was performed during open surgery with satisfying results, but morbidity and mortality related to the open procedure, prohibited a widespread application. Therefore, percutaneous hepatic perfusion (PHP) with simultaneous chemofiltration was developed. Besides decreasing morbidity and mortality, this procedure can be repeated, hopefully leading to a higher response rate and improved survival (by local control of disease). During PHP, catheters are placed in the proper hepatic artery, to infuse the chemotherapeutic agent, and in the inferior caval vein to aspirate the chemosaturated blood returning through the hepatic veins. The caval vein catheter is a double balloon catheter that prohibits leakage into the systemic circulation. The blood returning from the hepatic veins is aspirated through the catheter fenestrations and then perfused through an extra-corporeal filtration system. After filtration, the blood is returned to the patient by a third catheter in the right internal jugular vein. During PHP a high dose of melphalan is infused into the liver, which is toxic and would lead to life threatening complications when administered systemically. Because of the significant hemodynamic instability resulting from the combination of caval vein occlusion and chemofiltration, hemodynamic monitoring and hemodynamic support is of paramount importance during this complex procedure.

Percutaneous Hepatic Perfusion PHP with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

In this manuscript, we describe percutaneous isolated hepatic perfusion with simultaneous chemofiltration as treatment for unresectable liver metastases. This procedure is performed under general anaesthesia in the angiosuite by an experienced team, consisting of an interventional radiologist, a clinical perfusionist and anaesthesiologist.

Percutânea hepática Perfusão (PHP) com melfalano como um tratamento para Unresectable Metástases confinado ao fígado

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Análise de Redes de forame oval Eletrodo Recordings na epilepsia do lobo temporal Os pacientes resistentes a drogas

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

Thalamotomy Ultrasound focalizado guiado por ressonância magnética para os pacientes com Tremor essencial Medicamente refractários

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

Estimulação do nervo vago como uma ferramenta de neuroestimulação adjuvante na depressão tratamento-resistente

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Involving Individuals with Developmental Language Disorder and Their Parents/Carers in Research Priority Setting

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority setting exercise is presented.
iDLD have difficulties with communication skills, such as understanding language, word-finding and discourse. Such difficulties mean existing research priority setting protocols are difficult for iDLD to access, since they require sophisticated communication skills. Thus, a novel protocol for involving iDLD in these exercises is warranted. The same protocol is recommended for use with iDLDPC, to ensure accessibility.
The protocol is presented in 4 steps. Step 1 describes a program of activities delivered by trained, specialist DLD speech and language therapists (SLTs) that prepares iDLD/iDLDPC for involvement. Step 2 outlines an approach to elicit iDLD/iDLDPC&#8217;s opinions on research priorities. Steps 3 and 4 describe methods to analyze and integrate this data at multiple stages of the research priority setting process.
9 trained specialist DLD SLTs delivered steps 1 and 2. 17 iDLDs and 25 iDLDPCs consented to involvement. Opinions from all participants were elicited, and this data was used to influence the process and output of the exercise.
An advantage of this protocol is its accommodation of the heterogeneity in support needs of iDLD/iDLDPC, through a menu of options, whilst also providing a structured framework. Due to the novelty of the protocol, the methods for data integration were developed by the research group. These are potential limitations of the protocol, and may bring the reliability and validity under scrutiny, which are yet to be tested.
This protocol enables meaningful involvement of iDLD/iDLDPC in&#160;research priority setting and could be utilized for people with other kinds of speech, language or communication needs. Further research should evaluate the effectiveness of the protocol and whether it can be adapted for involvement of such populations in other research studies.

A protocol to enable individuals with developmental language disorder (DLD) and their parents/carers to meaningfully participate in a research priority setting exercise is established. The protocol includes a defined program of activities for data collection, and methods to incorporate this data into the broader research priority setting process.

Envolvendo Indivíduos com Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem e seus Pais/Cuidadores no Estabelecimento de Prioridades de Pesquisa

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority ...

The Miniature Pig: A Large Animal Model for Cochlear Implant Research

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, no standard model exists for investigating the electrophysiology and histopathology in patients or animal models with a CI or for evaluating new models of electrode arrays. A large animal model with cochlea characteristics similar to those of humans may provide a research and evaluation platform for advanced and modified arrays before their use in humans. 
To this end, we established standard CI methods with Bama mini-pigs, whose inner ear anatomy is highly similar to that of humans. Arrays designed for human use were implanted into the mini pig cochlea through a round window membrane, and a surgical approach followed that was similar to that used for human CI recipients. Array insertion was followed by evoked compound action potential (ECAP) measurements to evaluate the function of the auditory nerve. This study describes the preparation of the animal, surgical steps, array insertion, and intraoperative electrophysiological measurements. 
The results indicated that the same CI used for humans could be easily implanted in mini-pigs via a standardized surgical approach and yielded similar electrophysiological outcomes as measured in human CI recipients. Mini-pigs could be a valuable animal model to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches before applying them to human beings.

Miniature pigs (mini-pigs) are an ideal large animal model for research into cochlear implants. Cochlear implantation surgery in mini-pigs can be utilized to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches in a living system similar to human beings.

O Porco em Miniatura: Um Modelo Animal de Grande Porte para Pesquisa de Implante Coclear

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, ...