Dentro da estrutura de pesquisa de Estudos Intensivos Simples, utilizamos exame físico repetido e ultrassonografia para avaliar a função hemodinâmica em estado crítico. As principais vantagens deste protocolo é que ele não é invasivo e rápido, e pode ser realizado por novatos treinados. Embora este método de pesquisa possa ser usado para entrar na perfusão tecidual, a estrutura de pesquisa de Cuidados Intensivos Simples pode ser usada para responder a outras perguntas de pesquisa em outros departamentos ou outros hospitais.
Geralmente, pesquisadores novos nesse método podem lutar. A obtenção das imagens requer prática, embora a imagem se torne mais fácil com o tempo e o treinamento. O demonstrador deste protocolo será o doutorando Bart Hiemstra, que também é coordenador do SICS-I e o paciente será Hidde Pelsma, um dos alunos do nosso mestrado e pesquisador júnior.
Antes de iniciar o exame, coloque um avental plástico e luvas não estéreis depois de desinfetar as mãos e pulsos com 70% de álcool, de acordo com os procedimentos hospitalares padrão. Se o paciente estiver consciente e adequado, faça uma introdução e peça ao paciente permissão para realizar o exame. Após explicar o que deve ser realizado, registre todos os sinais vitais e as configurações adequadas do ventilador de acordo com o protocolo dos monitores disponíveis.
Para determinar a temperatura subjetiva da pele, palpa as extremidades com as mãos para estimar se o paciente está frio ou quente. Para avaliar a circulação periférica, avalie a reperfusão do joelho e do esterno pressionando a pele por dez segundos e deixando de lado e contando o número de segundos até a reperfusão completa e medindo a temperatura periférica. Para cuidados críticos ultrasonografia do coração e pulmões, exponha o peito e coloque novo eletrocardiograma, ou ECG, adesivos na pele conforme necessário, antes de conectar os adesivos à máquina de ultrassom, e esperar que o sinal estabilize.
Em seguida, coloque um volume suficiente de gel de ultrassom no transdutor de ultrassom cardíaco e coloque o transdutor na lateral esquerda do esterno entre o terceiro e o quinto espaços intercostais para obter uma visão de acesso pulmonar parasténal no modo 2D. Ajuste a profundidade conforme necessário para gravar imagens para as medições do trato de saída ventricular esquerda e salve a imagem. Para obter a visão apical de 4 câmaras, ajuste a profundidade para 15 a 20 centímetros, coloque o transdutor sobre o ápice do coração, caudal para a aréola esquerda com a luz da sonda voltada para o axilar esquerdo.
Salve a imagem e role a trackball de modo que o cursor esteja na fronteira entre a válvula tricúspide e a parede do ventrículo direito, para obter a excursão sistólica do plano anular tricúspide. Pressione o botão do modo M para obter a imagem correta e salve a imagem quando forem observadas ondas sinusal definidas. Mova o cursor sobre a válvula tricúspide e diminua a largura da imagem para aumentar o número de quadros por segundo.
Pressione o botão de imagem de velocidade do tecido seguido pelo botão de onda pulsada para obter a imagem correta para a excursão sistólica ventricular direita e salve a imagem. A partir da visão apical de 4 câmaras, incline o transdutor para baixo para obter a visão apical de 5 câmaras e localize a válvula aórtica e o trato de saída ventricular esquerdo na tela. Em seguida, salve a imagem e coloque o cursor bem acima da válvula aórtica.
Para obter a imagem doppler de onda de pulso do trato de saída ventricular esquerda, coloque o cursor exatamente no mesmo local onde o diâmetro do trato de saída ventricular esquerdo foi medido, pressione o botão de onda de pulso e salve a imagem. Para ultrassom pulmonar, altere as configurações do transdutor cardíaco de matriz em fases para uma frequência de 3,6 MHz e uma profundidade de imagem de 15 centímetros e use a luz do transdutor às 12 horas para a correta colocação do transdutor em cada posição de acordo com o protocolo azul. Em seguida, conte e registre, se houver, o número de artefatos de reverberação hiperecóica vertical, ou linhas B, que são observados.
Para a ultrassonografia de cuidados críticos da veia cava inferior e do rim, clique no botão da sonda e use a trackball para alterar a sonda ativa para o transdutor abdominal da matriz curvilínea convexa. Usando o modo 2D com uma profundidade de 10 a 20 centímetros e uma frequência de 2,5 a 5 MHz, coloque o transdutor logo abaixo do processo xifoide e desloque a sonda aproximadamente dois centímetros para a direita do paciente. A veia cava inferior deve se tornar visível, salvo a imagem.
Coloque o cursor logo acima da parede superior da veia cava inferior e fora do lomaen, e pressione o botão de modo M, em seguida, salve a imagem. Usando configurações semelhantes, coloque o transdutor dorsal e caudal da caixa torácica e localize o rim central selecionado na imagem e salve-o. Pressione o botão de cor para obter uma imagem doppler cor do rim, e determine o fluxo na vasculatura renal.
Coloque o cursor sobre qualquer artéria na junção corticomedullary no centro do rim onde o fluxo doppler é claramente visível e ajuste o ângulo do cursor antes de pressionar o botão de onda pulsado. Ajuste a amplitude do sinal e o contraste no modo ativo, se necessário, e salve a imagem. Em seguida, determine se também há sinal de vena suficiente para medições posteriores e salve a imagem.
Quando toda a imagem estiver completa, desconecte todos os cabos, remova o excesso de gel e adesivos ECG do paciente e do transdutor e recupere o paciente. Em seguida, limpe a máquina de ultrassom e use transdutores com lenços desinfetantes aprovados por ultrassom. Todas as imagens devem estar em conformidade com critérios predefinidos para garantir a qualidade.
Para a medição do trato de saída ventricular esquerda, abra o arquivo apropriado no software de ultrassom e pause a imagem quando as válvulas estiverem totalmente abertas. Clique em medir e selecione a dimensão cardíaca do trato de saída ventricular esquerda para iniciar a medição. Quando o cursor aparecer, selecione dois pontos na base da válvula aórtica em cada lado do lomaen da borda interna até a borda interna, durante o sistole inicial e salve a imagem.
Para a medição da saída cardíaca, selecione a imagem da onda de pulso a partir da visão apical de 5 câmaras e ajuste a varredura horizontal para 100 centímetros por segundo. Selecione três ondas ocas bem moldadas com bordas claras que se alinham com o eletrocardiograma e clique na medida usando a trackball para selecionar traço de saída ventricular esquerda cardíaca. Em seguida, trace a linha de forma de onda, começando e terminando na linha de base.
A máquina de ultrassom calculará automaticamente a saída cardíaca. Para a medição da excursão sistólica do plano anular tricúsplica, abra o arquivo de modo M apropriado e coloque o cursor primeiro no ponto mais baixo de uma onda sinusal bem definida e, em seguida, no ponto mais alto. A diferença entre as duas excursões deve aparecer no canto superior esquerdo da tela.
Para a medição da excursão sistólica ventricular direita, clique na pinça e coloque o cursor no pico mais alto de uma curva bem definida. Para determinar o diâmetro inferior da veia cava e a desabarbilidade, selecione o transdutor abdominal e abra a imagem 2D apropriada. Para medir os diâmetros expiratórios e inspiradores da vena cava inferior, abra a imagem do modo M apropriada e clique na pinça e meça o diâmetro durante o final e a expiração antes de salvar a imagem.
Para medir o comprimento dos rins em centímetros, abra a imagem 2D apropriada e clique na pinça para desenhar uma linha que abrange desde o caudal até as extremidades cranianas do córtex renal e registre o comprimento dos rins. Para medir o índice de resistência renal, selecione a imagem de fluxo de doppler arterial apropriada e coloque o cursor primeiro no pico e, em seguida, no ponto mais baixo da onda de fluxo pulsidal na metade positiva do eixo y. Se este sinal não estiver visível na imagem anterior, abra a outra imagem de fluxo de doppler venoso, clique em pinça e coloque o cursor primeiro sobre o pico na velocidade de fluxo máximo e, em seguida, sobre a velocidade de fluxo no nadir.
Estas medidas são usadas para calcular o índice de impedância venosa. Ao realizar esses métodos repetidamente em pacientes gravemente doentes, podem ser observadas alterações na função hemodinâmica. Essas imagens foram obtidas de uma paciente do sexo feminino de meia-idade por meio da ultrassonografia de cuidados críticos.
Eles mostram um aumento na produção cardíaca. A realização de um exame físico estruturado e um ultrassom corporal completo permite uma investigação adequada de problemas hemodinâmicos em pacientes gravemente doentes. É importante informar continuamente o paciente o que você está fazendo, mesmo que ele ou ela esteja sedado, para monitorar sinais vitais e dar acesso aos cuidadores, se necessário.
Após esse procedimento, outros métodos, como a ultrassonografia hepática ou do baço, podem ser realizados para responder a perguntas adicionais sobre a perfusão de órgãos. Não se esqueça que, trabalhando com pacientes gravemente doentes, as restrições de isolamento podem estar em vigor e, portanto, a higiene do pesquisador e da máquina de ultrassom é muito importante. O uso desse método estruturalmente, com uma equipe de pesquisadores entusiasmados, pode ajudar a responder a perguntas-chave considerando instabilidade hemodinâmica e ultrassonografia.
