Usando um protocolo integrado de neuroimagem e neurocirurgia, é possível mesclar diferentes conhecimentos em uma estrutura sinérgica para adaptar uma cirurgia de ressecção tumoral específica do paciente. Utilizando a maniação de ressonância magnética, é possível visualizar a luxação do trato de matéria branca e a distância do tumor. Sua versatilidade na cirurgia de glioma foi estabelecida e também pode ser aplicada em epilepsia focal resistente a medicamentos.
A integração de técnicas avançadas de neuroimagem na cirurgia endonasal endonasal endoscópica para tumores pituitários, diencephalicos e cranianos é eficaz no aumento da segurança cirúrgica, na redução das complicações e na melhoria dos resultados e qualidade de vida dos pacientes. A trografia de ressonância magnética combinada com a tarefa fMRI permite o monitoramento da reorganização estrutural e funcional cerebral após a cirurgia. Além disso, a correlação com os desfechos clínicos é útil para propostas clínicas e de pesquisa.
Tanto a cirurgia endonasal endonasal endoscópica quanto a neuroimagem avançada requerem um longo período de treinamento. Sugerimos uma observação ou uma bolsa em centros de referência terciários acadêmicos nos quais essas técnicas estão sendo implementadas. Através de demonstração visível, é possível fazer as etapas deste método que ainda não foram padronizadas e esclarecer como integrar diferentes conhecimentos.
Usando um scanner de alto campo de protocolo multimodal padronizado, adquira sequências anatômicas de alta resolução e volumétricas usando administração de agente de contraste pré e pós-gadolinium ponderada por T1 e imagens ponderadas por FLAIR T2. Adquira fatias sagiais contínuas fornecendo uma resolução isotrópica de um por um milímetro cúbico de tempo de varredura de cerca de cinco minutos por sequência. Adquira uma sequência de alta resolução de peso T2 para localização da área tumoral para visualização do nervo craniano com a interferência construtiva volumétrica e a dimensão voxel de estado estável de 0,5 por 0,5 milímetros cúbicos e um tempo de varredura de cerca de nove minutos.
Adquira sequências ponderadas por difusão usando imagens de eco planar de tiro único, uma dimensão de voxel de dois por dois milímetros cúbicos, 64 direções de gradiente magnético com um valor B de 2.000 segundos por milímetro quadrado, 98 milissegundos de tempo de eco e 4.300 milissegundos de tempo de relaxamento. Adquira cinco volumes com um valor B nulo no início da aquisição ponderada por difusão com a direção de codificação de fase definida como anterior-posterior e um tempo de varredura de cinco minutos. Em seguida, adquira três volumes com um valor B nulo, mas inverteu a direção de codificação de fase posterior-anterior para corrigir quaisquer distorções de imagem devido à aquisição de imagem echo planar e um tempo de varredura de 42 segundos.
Serão adquiridas fatias contínuas perto do axial. Para segmentação do tumor, carregue as imagens no software ITK-SNAP e inspecione o tumor no t1. nii, talento.
nii, e t1_contrast. imagens nii. Em seguida, selecione o plano anatômico a seguir ao desenhar a lesão.
Para análise tractográfica do tumor segmentado, execute a função fsl-dtifit para modelar a difusividade nas diferentes direções espaciais e obter o fa. nii, md. ii, e v1.
mapas de tensor de difusão nii. Avalie os mapas de imagem do tensor de difusão para avaliar quaisquer valores de difusividade anormais que possam ocorrer na presença de edema ou infiltração do tumor e selecione o seed_image e inclua opções baseadas no conhecimento anatômico a priori para adotar uma abordagem de alvo de sementes. Em seguida, desenhe manualmente regiões de interesse para definir a semente ou o alvo para a tractografia.
Para uma descrição precisa dos parâmetros de imagem do tensor de difusão, use algoritmo de longo trato, como o algoritmo baseado em MATLAB que modela a geometria do tratado de superfície com as propriedades do operador laplaciano. Para visualizar a renderização de volume 3D, no software Surf Ice, clique em arquivo e abra no painel de comando e selecione o arquivo obj. Antes de agendar o procedimento, realize um exame físico neurológico com uma coleta de informações anamnésticas sobre ganho de peso, sensação de fome, monitoramento contínuo da temperatura retal a cada dois minutos durante 24 horas e registro de ciclo de sono/vigília 24 horas.
Com base nos resultados da segmentação tumoral e na relação com as estruturas neurais eloquentes funcionais, discuta a candidatura do paciente à cirurgia em reunião da equipe colegiada para determinar a abordagem cirúrgica mais adequada. Após selecionar o corredor cirúrgico com o risco mínimo de lesão nas estruturas neurais, defina a área de ressecção segura para cada caso, localizando a estrutura neural crítica sob a qual a proximidade da ressecção deve ser presa para evitar danos permanentes. Em seguida, mescle as sequências de ressonância magnética mais relevantes e importe as sequências, incluindo as reconstruções da tractografia, no sistema de navegação neurológica de fase operativa.
Antes de iniciar o procedimento, selecione a modalidade de registro eletromagnético da cirurgia cerebral. Registre o sistema de navegação neurológica no paciente, adotando uma técnica de rastreamento livre ou marcadores externos e controle a precisão do registro alcançado, verificando a posição dos marcadores externos na ressonância magnética importada. Quando o paciente estiver pronto, use um endoscópio de grau zero para colher a aba nasoseptal.
Em seguida, realize uma efenoidectomia anterior e uma septostomia posterior e ethmoidectomia, preservando o turbinado médio possível. Abra o porão e os ossos do tubérculo. Após a coagulação do seio intracavernous superior, faça uma incisão em forma de H na camada dura.
Deixe o tumor pelo plano aracnoidal e desativo centralmente o tumor. Remova a cápsula tumoral das estruturas neurais diencefálicas circundantes e use óptica angular para explorar a cavidade cirúrgica para quaisquer pedaços restantes do tumor. Quando todo o tumor tiver sido removido, use uma camada intracraniana intradural de substituição dural para fechar a abertura osteo-meningeal.
Em seguida, coloque uma camada intracraniana extradraniana de substituição dural andaime com gordura abdominal e eventualmente osso e cubra o fechamento com o retalho nasoseptal. Neste paciente representativo, a ressonância magnética revelou um tumor supravenmar ocupando a cisterna optoquismática e invadindo o terceiro ventrículo com uma morfologia policística irregular. A tractografia da via óptica e os nervos cranianos ópticos bilaterais foram reconstruídos, mas artefatos de suscetibilidade dentro da interface entre os ossos cerebrais e vasos sanguíneos não permitiram uma reconstrução completa das fibras que ligavam o quiasmo óptico aos nervos ópticos.
A investigação do perfil de difusividade do trato piramicular e de um mapa de imagem tensor de difusão de longo trato mostraram a presença de uma hiperintensidade focal flair T2 no nível do membro posterior direito da cápsula interna, correspondendo a um aumento de 5% da medida de difusividade média direita em comparação com o lado esquerdo. Usando uma abordagem transtuberculum de transplante endonasal endonasal endoscópica, o tumor foi centralmente desativo em conjunto com a drenagem de seu componente cístico. O craniofarngioma foi então capaz de ser progressivamente separado das estruturas neurais para adotar o aracnoide como um plano de decote.
Ao final da cirurgia, foi alcançada a remoção completa do tumor com a preservação da anatomia hipotalâmica. O reparo do defeito osteo-dural foi então realizado utilizando-se gordura abdominal e a aba nasoseptal. Três meses após a cirurgia, observou-se uma remoção completa do tumor sem recorrência ou recorrência.
No trabalho pré-operatório, as etapas mais relevantes são: uma aquisição precisa de sequências ponderadas por difusão e segmentação tumoral. Durante a cirurgia, o ponto chave é uma identificação precisa das estruturas neurais. A visualização das estruturas neurais fornecidas por este método pode ser adotada para todas as regiões baseadas no crânio, reduzindo o risco de incapacidades permanentes para muitos outros tumores.
A reconstrução tractográfica de nervos cranianos e vias neurológicas pode facilitar nossa compreensão da relação entre tumores e estruturas, potencialmente fornecendo um preditor de desfecho inovador para os sintomas do paciente.
