Gostaríamos de agradecer a unidade de Endocrinologia e a equipe da sala operativa para sua ajuda e apoio na gestão destes pacientes. Não temos nenhuma fonte de financiamento para este trabalho, nem conflito de interesses.

O protocolo aqui ilustrado segue as diretrizes do Comitê de ética pesquisa humana no Hospital da Universidade de Lausanne.
Nota: O procedimento explicado aqui está voltado para a abordagem clássica executada para adenomas da hipófise.
1. pré-protocolo
<ol><li>Realize sistematicamente um pré-operatório craniofacial tomografia e ressonância, juntamente com as Avaliações oftalmológicas e endocrinológica.</li>
</ol>2. posicionamento e anestesia
<ol><li>Induzir a anestesia geral e realizar intubação orotraqueal.</li>
	<li>Coloca o paciente em posição supina após intubação orotraqueal e anestesia geral.</li>
	<li>Posicionar a cabeça em um suporte de cabeça e garantir a banda para a neuro-navegação magnética ao redor da cabeça.</li>
	<li>Eleve a cabeça da tabela para 20 ° para melhorar a drenagem venosa e ligeiramente, girar a cabeça, cerca de 30 ° para o neurocirurgião, durante a execução de uma inclinação de cabeça contralateral. Nota: O grau de extensão ou flexão da cabeça do paciente depende o destino cirúrgico: ligeiramente flexionados (15-20 °)17 pela abordagem sella turcica, neutra para cirurgia de base de crânio anterior e flexionados até 45 ° para baixo clival lesões.</li>
	<li>Esterilize o rosto com uma solução de hexaclorofeno sem álcool. Limpar o fossae nasal com uma solução anti-séptica antes que wicking com almofadas de algodão impregnadas com diluído xilocaína 1% com adrenalina (1:1, 000, 000). Nota: Além da anestesia local e vasoconstrição, também este wicking fornece uma retração lateral do corneto para permitir a abordagem endoscópica no meio. Um braço ajustável de exploração pode ser fixado à mesa de operações para ser usado em fases específicas do procedimento cirúrgico (particularmente durante a fase de sellar). No entanto, alguns cirurgiões preferem não corrigir o endoscópio para ter uma visão mais dinâmica do campo cirúrgico. Nesses casos, eles também deixam o endoscópio para o assistente para habilitar o trabalho com as duas mãos ou prendem-se o endoscópio.</li>
	<li>Limpar os quadrantes abdominais bem e cubra o abdômen, deixando uma pequena janela na região peri-umbilical bem como representa um possível local de enxerto de gordura no caso de uma fístula intra-operatória de líquido cerebrospinal (CSF). Nota: Anestesiologistas devem tomar cuidado especial para analgesia profunda morphinic e controlar a pressão arterial média durante a fase nasal do procedimento, para reduzir o sangramento devido a rica inervação da mucosa nasal.</li>
</ol>3. cirurgia
Nota: A escolha do lado da fossa nasal deve ser usado principalmente é determinada pelo nasal lateral de Anatomia (desvio do septo, mega-Corneto, pólipos, cirurgias prévias, etc.), extensões do tumor (abordagem contralateral para uma extensão lateral) e o tamanho do tumor (abordagem binostril para tumores grandes). Na maioria dos adenomas da hipófise, uma abordagem unilateral é suficiente para alcançar uma boa exposição do tumor e suas extensões.
<ol><li>
Fase nasal
	<ol>
<li>Introduza o endoscópio rígido curto do 0 ° (18 cm de comprimento, diâmetro de 4 mm) a narina direita para identificar o inferior e médio turbinados lateralmente e o septo nasal medialmente. Prefiro a abordagem de narina esquerda em caso de desvios do septo, anomalias dos cornetos, ou para extensões específicas do tumor que são detectadas no pré-operatório de imagem.</li>
		<li>Coloque o tubo de endoscópio ou na face superior ou inferior da narina para fornecer espaço suficiente para outros instrumentos entrar na cavidade nasal.</li>
		<li>Gentilmente retrai lateralmente os cornetos superiores e médios com uma espátula sem corte para alcançar um amplo acesso para o óstio esfenoidal ipsilateral. Cuide-se para apoiar os cornetos superiores e médios através de toda a sua extensão com a espátula para evitar fraturas durante a manobra de retração.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase esfenoidal
	<ol>
<li>Coagular a mucosa nasal de maneira linear vertical para cerca de 10-15 mm com um monopolar entre o esfenoide osteum e o choana, para evitar o sangramento da artéria nasoseptal (ramos das artérias esfenopalatina correndo à margem superior da choana).</li>
		<li>Abra a mucosa nasal coagulada com uma espátula sem corte verticalmente até um contato ósseo, correspondente ao vômer, é sentido.</li>
		<li>Siga o vômer anteriormente até sua junção com o septo nasal cartilaginoso e empurrá-lo para o lado esquerdo para expor o óstio esfenoidal contralateral, enquanto tendo o cuidado de permanecer no plano submucosa.</li>
		<li>Expor e remover o rostro esfenoidal com fórceps de osso e um rongeur estendendo-se a ressecção do um óstio ao outro. Esta abertura do seio esfenoidal permite a exposição da superfície de base de crânio do exocranial.</li>
		<li>Remova cuidadosamente a mucosa esfenoidal se interfere com a abertura sellar.</li>
		<li>Remova o septo esfenoidal (geralmente estão presentes múltiplos septos) com ruginas para proporcionar uma ampla exposição da Sela túrcica.</li>
		<li>Analisar cuidadosamente o pré-operatório ressonância magnética (MRI) e/ou tomografia computadorizada para o número e a direção destas septations; Isso é fundamental reconhecer a anatomia relevante. Alguns destes septations podem inserir diretamente sobre as proeminências da carótida e, portanto, devem ser identificados como marcos importantes durante esta fase da cirurgia (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4). Nota: A tomografia foi realizada usando um sistema baseado em linha de 64-detector. Reconstrução tridimensional foi processada usando uma série de dados de fatias finas. O protocolo de MRI foi realizado em uma imagem 3-Tesla. O protocolo incluiu uma sagital ponderada T1 gradiente-eco sequência (MPRAGE) com e sem injeção de contraste, tempo de 160 fatias contíguas, 1mm voxel isotrópico, repetição (TR) 2.300 ms, eco tempo (TE) ms 2,98, campo de visão 256 mm como base para a segmentação, e 3D sequência T2.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Fase SELLAR
	<ol>
<li>Identifica a Sela túrcica anterior e superior do recesso clival na linha média. Nota: Em grandes e/ou invasivos de tumores da hipófise, sellar chão pode ser muito fina ou completamente erodido. A palavra sellar é limitada anteriormente pela depressão que corresponde ao tubérculo selar e lateralmente pela carótida destaques (C3 a C5 segmentos) e pelos recessos optico-carotídeas.</li>
		<li>Após identificação dos destaques carótidas lateralmente, abrir o chão sellar com um cortador de 5 mm de osso grande para costurar ou dobradiça um retalho de osso que pode ser reposicionado no final da cirurgia. Neste momento, amplie a osteotomia sellar lateralmente ou anteriormente com osso ruginas, de acordo com o destino cirúrgico. Nota: Alguns cirurgiões podem preferir abrir o chão sellar com uma broca de diamante e ampliar o osso abertura secundariamente com um pequeno osso rongeur. Este procedimento pode ser mais rápido e é geralmente usado com abordagens estendidas. No entanto, o osso não pode ser reposicionado ao final do procedimento, e deve prestar atenção para perfurar na linha média para evitar lesões na artéria carótida. Use neuronavigation para guiar o procedimento.</li>
		<li>Abra a dura-máter sellar com uma lâmina de micro na linha média para um macroadenoma ou lateralmente em casos de microadenomas lateralized. Se necessário, estender esta abertura dural lateralmente e tomar cuidado para evitar qualquer prejuízo para as artérias carótidas.</li>
		<li>Limitar o risco de violações aracnoides no recesso anterior, realizando uma pequena abertura anterior da dura-máter e push-up a dura-máter com a ponta de sucção para fornecer acesso suficiente para o conteúdo sellar.</li>
		<li>Remova o tecido do tumor com curetas angulares anulares, fórceps e pontas de sucção.</li>
		<li>Após um lavagem salino intra-sellar-out, use o endoscópio de 30º angulado para inspecionar o espaço intrasellar e verificar se há qualquer vestígio, particularmente para os seios cavernosos.</li>
		<li>Pedi uma manobra de Valsalva no final do procedimento de ressecção para detectar uma liquórica antes da etapa de encerramento.</li>
	</ol>
</li>
	<li>
Encerramento
	<ol>
<li>Não coloque qualquer material hemostática dentro do sella se não absolutamente necessário, para permitir uma interpretação mais precisa da RM pós-operatória.</li>
		<li>Obter hemostasia dentro do sella hipofisária com irrigação salina paciente e ligeira pressão com almofadas de algodão.</li>
		<li>Reconstrua o durotomy com um patch de bio-absorvíveis artificial substituto dural que é colocado extradurally e reforçá-lo com uma camada fina de adesivo cirúrgico (por exemplo, bioglue).</li>
		<li>Substituir o retalho ósseo e fixar com adesivo cirúrgico. Nota: Em casos onde o chão sellar é perfurado, rostro desarticulado ou um pedaço de cartilagem, proveniente da parte posterior do septo nasal pode ser usado para fechar o defeito ósseo. Outras opções do uso de materiais sintéticos (por exemplo, placas de tanque) também têm sido descritas.</li>
		<li>Não deixe material artificial no seio esfenoidal, para evitar qualquer reação inflamatória crônica.</li>
		<li>Preste atenção a hemostasia da mucosa nasal, particularmente na região dos nasoseptal ramos das artérias esfenopalatina em ambos os lados, para evitar epistaxe pós-operatória.</li>
		<li>Delicadamente, substitua os cornetos superiores e médios em sua posição original com uma espátula sem corte.</li>
		<li>Se um vazamento de CSF tem sido observado durante o procedimento, embale o sella com um pequeno enxerto de gordura. Não utilize embalagem nasal se estritamente necessário.</li>
	</ol>
</li>
</ol>4. pós-operatórios
<ol><li>Fornece adequada substituição hormonal no período perioperatório. Use hidrocortisona intravenosa durante as primeiras 24 horas (100 mg / dia) e em seguida, fornecer uma substituição oral (variável de caso para caso, mas pelo menos 30 mg por dia durante a internação).</li>
	<li>Duas vezes por dia, ver sangue, osmolalidade urinária e eletrólitos, juntamente com a densidade urinária. Monitore a produção urinária constantemente. Realize um check-up hormonal para avaliar a função da hipófise anterior no 4º dia pós-operatório.</li>
	<li>Mantenha Amoxicilina/Clavulanato 1,2 g duas vezes por dia até o 5º dia pós-operatório. Fornecer tratamento analgésico padrão, enquanto a combinação de paracetamol e AINEs e fornecer tramadol para a dor refratária.</li>
	<li>Constantemente limpa fossa nasal com solução salina para limitar o risco de rinite crostous pós-operatória.</li>
	<li>Explica ao paciente a importância de evitar manobras de Valsalva para permitir uma correcta cicatrização do local da operação durante as primeiras semanas de pós-operatório.</li>
	<li>Realizar uma ressonância magnética no pós-operatório precoce somente se a ressecção é suspeito de ser subtotal, se o aspecto intra-operatório é atípico para os adenomas da hipófise, ou se as complicações são suspeitos. Após os procedimentos padrão, realizar a ressonância magnética cerebral em 3 meses pós-operatório.</li>
	<li>Realizar uma primeira avaliação 3 meses pós-operatório e organizar follow-ups em colaboração com a unidade de Endocrinologia e programá-los de acordo com a patologia e a extensão da ressecção.</li>
</ol>

<ol>
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R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Pure+endoscopic+endonasal+approach+for+pituitary+adenomas:+early+surgical+results+in+200+patients+and+comparison+with+previous+microsurgical+series.">Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series.</a> Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).</li><li>Starnoni, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+treatment+of+acromegaly+according+to+the+2010+remission+criteria:+systematic+review+and+meta-analysis.">Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis.</a> Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).</li><li>Alahmadi, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Impact+of+technique+on+cushing+disease+outcome+using+strict+remission+criteria.">Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria.</a> Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).</li><li>Donegan, D., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Surgical+Outcomes+of+Prolactinomas+in+Recent+Era:+Results+of+a+Heterogenous+Group.">Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group.</a> Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).</li><li>Andereggen, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=10-year+follow-up+study+comparing+primary+medical+vs.+surgical+therapy+in+women+with+prolactinomas.">10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas.</a> Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).</li><li>Onnestam, L., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=National+incidence+and+prevalence+of+TSH-secreting+pituitary+adenomas+in+Sweden.">National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden.</a> J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).</li><li>Malchiodi, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+outcome+of+pituitary+surgery+and+irradiation.">Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation.</a> J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).</li><li>Yamada, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Clinicopathological+characteristics+and+therapeutic+outcomes+in+thyrotropin-secreting+pituitary+adenomas:+a+single-center+study+of+90+cases.">Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases.</a> J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).</li></ol>

Não há conflito de interesses.

Para a maioria dos tumores da hipófise, cirurgia permanece o tratamento de primeira linha no caso de pacientes sintomáticos19,20. Somente para a prolactina (PRL)-segregar os adenomas, a primeira linha de tratamento é agonistas da dopamina e cirurgia é escolhida secundariamente quando o tratamento médico falha21.
Desde a introdução do endoscópio no campo da cirurgia de base de crânio no início dos anos ...

A introdução de técnicas endoscópicas para a cirurgia de base de crânio marcadamente melhorou os resultados da cirurgia de base de crânio quando usado em si mesmo ou como um complemento para abordagens microcirúrgicos padrão. A abordagem endoscópica endonasal foi introduzida inicialmente para tratar lesões sellar1, mas durante as últimas duas décadas as aplicações desta técnica têm expandido graças a avanços tecnológicos significativos e aumento da experiência cirúrgica . A abordagem endoscópica agora é também usada para lesões de base através de abordagens de linha média e paramediana estendidas do crânio anterior e ântero-lateral. Abordagens da base do crânio anterior para o odontoide são agora realizada com segurança em muitos centros especializados com satisfação resultados2,3,4,5.
Na verdade, o endoscópio permite uma visualização direta da lesão através de um acesso natural sem cruzar importantes estruturas neuro-vasculares. Vários clientes têm sustentado a segurança e vantagens relativas de procedimentos endoscópicos sobre abordagens tradicionais de microscópio e afirmou que os principais resultados, tais como a extensão da ressecção do tumor e as mudanças nos níveis hormonais, não eram diferentes entre as duas abordagens. Complicações neurológicas no entanto, tempo operatório e comprimento de internação, bem como desconforto pós-operatório dos pacientes, foram significativamente mais baixo com a abordagem endoscópica6. De acordo com uma publicação provocante, até um cirurgião menos experiente pode conseguir um resultado semelhante com uma técnica endoscópica totalmente como muito experiente cirurgião usando uma técnica microscópica em uma coorte de não-funcionamento adenomas da hipófise7.
A abordagem trans-esfenoidal endoscópica endonasal é na verdade amplamente recomendada para lesões sellar, mesmo em caso de invasão do seio cavernoso ou extensão supra-selar. Se a extensão supra-selar é muito importante, um procedimento de duas-encenado totalmente endoscópica pode ser realizado, enquanto aguarda a descida natural do resíduo8. Se o diafragma está muito apertado ("sinal de cintura"), uma abordagem transcraniana pode ser realizada para abordar o de componente supra-selar9. No que se refere a invasão do seio cavernoso, a técnica endoscópica parece ser superior às técnicas microscópicas para Knosp grau 2 e 3 não-funcionamento adenomas da hipófise10, e a inspeção endoscópica endonasal pode ajudar a detectar o invasão do seio cavernoso-11.
São fatores que podem dificultar uma excisão radical endoscópica: tumores estendendo acima e lateral à artéria interna de supraclinoid ou a presença de "beijando carótidas", uma extensão subfrontal assimétrica, tumores atingindo o forame de Monro ou fibrosos tumores invadindo o parênquima cerebral circundante9. Nestes casos complicados, poderá propor uma abordagem transcraniana combinada ao paciente. Também a pneumatização do seio esfenoidal é um fator importante na determinação da viabilidade da cirurgia porque seios tipo conchal processam a abordagem endoscópica mais desafiador12.
Através da sua experiência pessoal de aproximadamente 500 endoscópica endonasal abordagens para os adenomas da hipófise, os autores aqui descrevem os diferentes estágios da abordagem para tumores da hipófise. A cirurgia pode ser dividida em três etapas principais: a nasal, o esfenoidal e a fase sellar. Eles são realizados através de um procedimento totalmente endoscópico. A coorte descrita aqui incluídos pacientes com micro ou macro-adenomas com uma extensão variável para o seio cavernoso, o Seio esfenoidal, ou o espaço supra-selar. Os adenomas funcionais e não-funcionamento foram incluídos.
Um procedimento totalmente endoscópico pode ser realizado também para uma variedade de outras lesões como meningiomas petro-clival, metástases na hipófise, clival chordomas ou craniopharyngiomas. No entanto, estas patologias frequentemente necessárias abordagens mais amplas e a descrição dessas variantes ultrapassa o objetivo deste trabalho.
Indicação
O procedimento descrito aqui é para os adenomas da hipófise (funcionamento ou não funcionamento). Uma extensão supra-selar não foi uma contra-indicação para o procedimento, nem foram a extensão ou a invasão do seio cavernoso. A pneumatização do seio esfenoidal e a orientação dos septos do seio esfenoidal foram analisadas para o pré-operatório CT-scan. Também a orientação do nervo óptico e artéria carótida interna foram fatores importantes para planejar a estratégia cirúrgica.
Esta técnica cirúrgica também pode ser útil para outros tumores localizados na região sellar como craniopharyngiomas13, fissuras cistos sintomáticos de Rathke, metástases na hipófise14ou linfomas15. Além disso, outras lesões podem ser abordados através da abordagem endoscópica, como meningiomas do diafragma sellar ou o planum esfenoidal, meningiomas da região de petro-clival e clival chordomas5,16e epidermoide ou cistos dermoides da cisterna da prepontine. Nestes casos, no entanto, é necessária uma abordagem mais ampla.

<table>
	<tbody>
		<tr>
			<td>The StealthStation surgical navigation system</td>
			<td>Medtronic</td>
			<td>ENT Fusion Software 9733652</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 0&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132AA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 30&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132BVA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4-mm 18cm 45&#176; rigid endoscope</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28132FVA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Suction Tube</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164XA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Coagulation Cannulas</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MXB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Bipolar Forceps</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164BDB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKA</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKB</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kerrison Bone Punches</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164MKC</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RN</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RO</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RI</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164RG</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164GLL</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ring Curettes</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164GLR</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164M</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Forceps</td>
			<td>Karl Storz</td>
			<td>28164TD</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>High-speed drill</td>
			<td>Midas Rex Medtronic</td>
			<td>1898430</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Hemostatic agent</td>
			<td>Floseal, Baxter</td>
			<td>1503350</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fibrin sealant</td>
			<td>Tisseel, Baxter</td>
			<td>600065</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>CT Lightspeed</td>
			<td>GE medical systems, Milwaukee, WI, USA</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Carestream Vue PACS</td>
			<td>Carestream Health, Rochester, NY, USA</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3-Tesla Siemens Tim Trio scanner</td>
			<td>Siemens AG, Erlangen, Germany</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

endoscopic endonasal trans-sphenoidal approach: minimally invasive surgery for pituitary adenomas

Trans-esfenoidal cirurgia endonasal endoscópica tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de adenomas na hipófise e muitas outras lesões da hipófise. Refinamentos em técnicas cirúrgicas, os avanços tecnológicos e a incorporação de neuronavigation tem processado essa cirurgia minimamente invasiva. As taxas de complicação desta cirurgia são muito baixas, enquanto excelentes resultados consistentemente são obtidos através desta abordagem.
Este artigo enfoca a abordagem cirúrgica passo a passo para os adenomas da hipófise, que é baseada na experiência pessoal e detalha os resultados obtidos com esta cirurgia minimamente invasiva.

Desde 2009, o nosso programa na hipófise evoluiu a um ponto onde uma abordagem totalmente endoscópica endonasal tem sido usada para tratar tumores da hipófise, com excelentes resultados no pós-operatório. De 2009 a 2016, os dois cirurgiões sênior (RTD e MM) operado 473 pacientes com adenomas da hipófise através de uma técnica endoscópica completa. A histologia é detalhada na tabela 1: a maioria destes casos foram não-funcionamento adenomas da hipófise (57%) ...

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Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.

Abordagem endoscópica Endonasal Trans-esfenoidal: Cirurgia minimamente invasiva para Adenomas da hipófise

Endoscopic endonasal trans-sphenoidal surgery has become the gold standard for the surgical treatment of pituitary adenomas and many other pituitary ...

endoscopic-endonasal-trans-sphenoidal-approach-minimally-invasive

Research

JoVE Journal

Neuroscience

18.7K visualizações.  University Hospital of Lausanne. O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.

Vídeo: Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas

Minimally-invasive Technique for Injection into Rat Optic Nerve

The rat optic nerve is a useful model for stem cell regeneration research. Direct injection into the rat optic nerve allows delivery into the central nervous system in a minimally-invasive surgery without bone removal. This technique describes an approach to visualization and direct injection of the optic nerve following minor fascial dissection from the orbital ridge, using a conjunctival traction suture to gently pull the eye down and out. Representative examples of an injected optic nerve show successful injection of dyed beads.

Direct injection into the rat optic nerve is useful for regenerative research. We demonstrate a minimally-invasive technique for direct injection into a rat optic nerve that does not involve opening the skull. Using this method, surgical complications are minimized and recovery is more rapid.

Técnica minimamente invasiva para a injeção em Rat Optic Nerve

The rat optic nerve is a useful model for stem cell regeneration research. Direct injection into the rat optic nerve allows delivery into the central ...

Neurociência

Intramuscular Injections Along the Motor End Plates: A Minimally Invasive Approach to Shuttle Tracers Directly into Motor Neurons

Diseases affecting the integrity of spinal cord motor neurons are amongst the most debilitating neurological conditions. Over the last decades, the development of several animal models of these neuromuscular disorders has provided the scientific community with different therapeutic scenarios aimed at delaying or reversing the progression of these conditions. By taking advantage of the retrograde machinery of neurons, one of these approaches has been to target skeletal muscles in order to shuttle therapeutic genes into corresponding spinal cord motor neurons. Although once promising, the success of such gene delivery approach has been hampered by the sub-optimal number of transduced motor neurons it has so far shown to yield. Motor end plates (MEPs) are highly specialized regions on the skeletal musculature that are in direct synaptic contact to the spinal cord &#945; motor neurons. In this regard, it is important to note that, so far, the efforts to retrogradely transfer genes into motor neurons were made without reference to the location of the MEP region in the targeted muscles. Here, we describe a simple protocol 1) to reveal the exact location of the MEPs on the surface of skeletal muscles and 2) to use this information to guide the intramuscular delivery and subsequent optimal retrograde transport of retrograde tracers into motor neurons. We hope to utilize the results from these tracing experiments in further studies into investigating retrograde transport of therapeutic genes to spinal cord motor neurons through the targeting of MEPs.

The efficacy of intramuscular uptake and retrograde transport of molecules to corresponding motor neurons depends on the location of the injection sites with respect to the motor end plates (MEPs). Here, we describe how to locate MEPs on skeletal muscles to optimise retrograde transport of tracers into motor neurons.

Injecções intramusculares Ao longo das placas Motor End: uma abordagem minimamente invasiva para Shuttle Tracers Diretamente em Neurônios Motores

Diseases affecting the integrity of spinal cord motor neurons are amongst the most debilitating neurological conditions. Over the last decades, the ...

Effects of Transcranial Alternating Current Stimulation on the Primary Motor Cortex by Online Combined Approach with Transcranial Magnetic Stimulation

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) is a neuromodulatory technique able to act through sinusoidal electrical waveforms in a specific frequency and in turn modulate ongoing cortical oscillatory activity. This neurotool allows the establishment of a causal link between endogenous oscillatory activity and behavior. Most of the tACS studies have shown online effects of tACS. However, little is known about the underlying action mechanisms of this technique because of the AC-induced artifacts on Electroencephalography (EEG) signals. Here we show a unique approach to investigate online physiological frequency-specific effects of tACS of the primary motor cortex (M1) by using single pulse Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) to probe cortical excitability changes. In our setup, the TMS coil is placed over the tACS electrode while Motor Evoked Potentials (MEPs) are collected to test the effects of the ongoing M1-tACS. So far, this approach has mainly been used to study the visual and motor systems. However, the current tACS-TMS setup can pave the way for future investigations of cognitive functions. Therefore, we provide a step-by-step manual and video guidelines for the procedure.

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) allows the modulation of cortical excitability in a frequency-specific fashion. Here we show a unique approach which combines online tACS with single pulse Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) in order to "probe" cortical excitability by means of Motor Evoked Potentials.

Efeitos da estimulação da corrente alternada transcraniana no córtex Motor primário por on-line abordagem combinada com estimulação magnética transcraniana

Transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) is a neuromodulatory technique able to act through sinusoidal electrical waveforms in a specific ...

Healthy Brain-pituitary Slices for Electrophysiological Investigations of Pituitary Cells in Teleost Fish

Electrophysiological investigations of pituitary cells have been conducted in numerous vertebrate species, but very few in teleost fish. Among these, the clear majority have been performed on dissociated primary cells. To improve our understanding of how teleost pituitary cells, behave in a more biologically relevant environment, this protocol shows how to prepare viable brain-pituitary slices using the small freshwater fish medaka (Oryzias latipes). Making the brain-pituitary slices, pH and osmolality of all solutions were adjusted to values found in body fluids of freshwater fish living at 25 to 28 &#176;C. Following slice preparation, the protocol demonstrates how to conduct electrophysiological recordings using the perforated whole-cell patch-clamp technique. The patch-clamp technique is a powerful tool with unprecedented temporal resolution and sensitivity, allowing investigation of electrical properties from intact whole cells down to single ion channels. Perforated patch is unique in that it keeps the intracellular environment intact preventing regulatory elements in the cytosol from being diluted by the patch pipette electrode solution. In contrast, when performing traditional whole-cell recordings, it was observed that medaka pituitary cells quickly lose their ability to fire action potentials. Among the various perforation techniques available, this protocol demonstrates how to achieve perforation of the patched membrane using the fungicide Amphotericin B.

The article describes an optimized protocol for making viable brain-pituitary tissue slices, using the teleost fish medaka (Oryzias latipes), followed by electrophysiological recordings of pituitary cells using the patch-clamp technique with the perforated patch configuration.

Fatias de cérebro-hipófise saudáveis para investigações eletrofisiológicas das células da hipófise em peixes teleósteos

Electrophysiological investigations of pituitary cells have been conducted in numerous vertebrate species, but very few in teleost fish. Among these, the ...

Minimally Invasive Endoscopic Intracerebral Hemorrhage Evacuation

Intracerebral hemorrhage (ICH) is a subtype of stroke with high mortality and poor functional outcomes, largely because there are no evidence-based treatment options for this devastating disease process. In the past decade, a number of minimally invasive surgeries have emerged to address this issue, one of which is endoscopic evacuation. Stereotactic ICH Underwater Blood Aspiration (SCUBA) is a novel endoscopic evacuation technique performed in a fluid-filled cavity using an aspiration system to provide an additional degree of freedom during the procedure. The SCUBA procedure utilizes a suction device, endoscope, and sheath and is divided into two phases. The first phase involves maximal aspiration and minimal irrigation to decrease clot burden. The second phase involves increasing irrigation for visibility, decreasing aspiration strength for targeted aspiration without disturbing the cavity wall, and cauterizing any bleeding vessels. Using the endoscope and aspiration wand, this technique aims to maximize hematoma evacuation while minimizing collateral damage to the surrounding brain. Advantages of the SCUBA technique include the use of a low-profile endoscopic sheath minimizing brain disruption and improved visualization with a fluid-filled cavity rather than an air-filled one.

This paper details the surgical protocol for minimally invasive endoscopic intracerebral hemorrhage evacuation using the SCUBA technique.

Evacuação de hemorragia intracerebral endoscópica minimamente invasiva

Intracerebral hemorrhage (ICH) is a subtype of stroke with high mortality and poor functional outcomes, largely because there are no evidence-based ...

A Minimally Invasive Lesion Technique for Muscles Intrinsic to the Odontophore of Aplysia californica

Aplysia californica is a model system for studying the neural control of learning and behavior. This animal has a semi-open circulatory system, making it possible to access many of its internal structures without causing any significant damage. Many manipulations can be easily performed both in vivo and in vitro, making it a highly tractable model for the analysis of behavior and neural circuitry. To better understand the functions of muscles within the feeding grasper, we have developed a technique for lesioning them without opening the main body cavity of the animal or damaging the outer layers of the feeding organ (i.e., the buccal mass). In this technique, the grasper is partially everted, allowing direct access to the musculature. This procedure allows animals to recover quickly and reliably. This has made it possible to lesion the I7 muscles and sub-radular fibers, allowing us to show that both muscles significantly contribute to the opening in vivo.

A Minimally Invasive Lesion Technique for Muscles Intrinsic to the Odontophore of Aplysia californica

Here we present a protocol for minimally invasive surgical lesioning of muscles intrinsic to the feeding apparatus of the marine mollusk Aplysia californica to understand the roles of these muscles during feeding behavior.

Técnica de lesão minimamente invasiva para músculos intrínsecos ao Odontophore de Aplysia californica

Aplysia californica is a model system for studying the neural control of learning and behavior. This animal has a semi-open circulatory system, making it ...

Statistical Modelling of Cortical Connectivity Using Non-invasive Electroencephalograms

Non-invasive electrophysiological recordings are useful for the evaluation of nervous system function. These techniques are inexpensive, fast, replicable, and less resource-intensive than imaging. Further, the functional data produced have excellent temporal resolution, which is not achievable with structural imaging.
Current applications of electroencephalograms (EEG) are limited by data processing methods. Standard analysis techniques using raw time series data at individual channels are very limited methods of interrogating nervous system activity. More detailed information about cortical function can be achieved by examining relationships between channels and deriving statistical models of how areas are interacting, allowing visualization of connectivity between networks.
This manuscript describes a method for deriving statistical models of cortical network activity by recording EEG in a standard manner, then examining the interelectrode coherence measures to assess relationships between the recorded areas. Higher order interactions can be further examined by assessing the covariance between the coherence pairs, producing high-dimensional &#34;maps&#34; of network interactions. These data constructs can be examined to assess cortical network function and its relationship to pathology in ways not achievable with traditional techniques.
This approach offers greater sensitivity to network level interactions than is achievable with raw time series analysis. It is, however, limited by the complexity of drawing specific mechanistic conclusions about the underlying neural populations and the high volumes of data generated, requiring more advanced statistical techniques for evaluation, including dimensionality reduction and classifier-based approaches.

Standard EEG analysis techniques offer limited insight into nervous system function. Deriving statistical models of cortical connectivity offers far greater ability to investigate underlying network dynamics. Improved functional assessment opens new possibilities for diagnosis, prognostication, and outcome prediction in nervous system diseases.

Modelagem estatística da conectividade cortical usando eletroencefalogramas não invasivos

Non-invasive electrophysiological recordings are useful for the evaluation of nervous system function. These techniques are inexpensive, fast, replicable, ...

A Revised Surgical Approach to Induce Endolymphatic Hydrops in the Guinea Pig

Endolymphatic hydrops is an enlargement of scala media that is most often associated with Meniere&#39;s disease, though the pathophysiologic mechanism(s) remain unclear. In order to adequately study the attributes of endolymphatic hydrops, such as the origins of low-frequency hearing loss, a reliable model is needed. The guinea pig is a&#160;good model because it hears in the low-frequency regions that are putatively affected by endolymphatic hydrops. Previous research has demonstrated that endolymphatic hydrops can be induced surgically via intradural or extradural approaches that involve drilling on the endolymphatic duct and sac. However, whether it was possible to create an endolymphatic hydrops model using an extradural approach that avoided dangerous drilling on the endolymphatic duct and sac was unknown. The objective of this study was to demonstrate a revised extradural approach to induce experimental endolymphatic hydrops at 30 days post-operatively by obliterating the endolymphatic sac and injuring the endolymphatic duct with a fine pick. The sample size consisted of seven guinea pigs. Functional measurements of hearing were made and temporal bones were subsequently harvested for histologic analysis. The approach had a success rate of 86% in achieving endolymphatic hydrops. The risk of cerebrospinal fluid leak was minimal. No perioperative deaths or injuries to the posterior semicircular canal occurred in the sample. The presented method demonstrates a safe and reliable way to induce endolymphatic hydrops at a relatively quick time point of 30 days. The clinical implications are that the presented method provides a reliable model to further explore the origins of low-frequency hearing loss that can be associated endolymphatic hydrops.

This article demonstrates an extradural approach to obliterate the guinea pig endolymphatic sac and injure the endolymphatic duct with a fine pick in order to induce experimental endolymphatic hydrops.

Uma abordagem cirúrgica revisada para induzir hidrops endoglicêsticos na Cobaia

Endolymphatic hydrops is an enlargement of scala media that is most often associated with Meniere&#39;s disease, though the pathophysiologic mechanism(s) ...

Adaptable Angled Stereotactic Approach for Versatile Neuroscience Techniques

Stereotactic surgery is an essential tool in the modern neuroscience lab. However, the ability to precisely and accurately target difficult-to-reach brain regions still presents a challenge, particularly when targeting brain structures along the midline. These challenges include avoiding of the superior sagittal sinus and third ventricle and the ability to consistently target selective and discrete brain nuclei. In addition, more advanced neuroscience techniques (e.g., optogenetics, fiber photometry, and two-photon imaging) rely on targeted implantation of significant hardware to the brain, and spatial limitations are a common hindrance. Presented here is a modifiable protocol for stereotactic targeting of rodent brain structures using an angled coronal approach. It can be adapted to 1) mouse or rat models, 2) various neuroscience techniques, and 3) multiple brain regions. As a representative example, it includes the calculation of stereotactic coordinates for targeting of the mouse hypothalamic ventromedial nucleus (VMN) for an optogenetic inhibition experiment. This procedure begins with the bilateral microinjection of an adeno-associated virus (AAV) encoding a light-sensitive chloride channel (SwiChR++) to a Cre-dependent mouse model, followed by the angled bilateral implantation of fiberoptic cannulae. Using this approach, findings show that activation of a subset of VMN neurons is required for intact glucose counterregulatory responses to insulin-induced hypoglycemia.

Described here is a stereotactic procedure that can target challenging and difficult-to-reach brain regions (due to spatial limitations) using an angled coronal approach. This protocol is adaptable to both mouse and rat models and can be applied to diverse neuroscientific applications, including cannula implantation and microinjections of viral constructs.

Abordagem estereotática angular adaptável para técnicas versáteis de neurociência

Stereotactic surgery is an essential tool in the modern neuroscience lab. However, the ability to precisely and accurately target difficult-to-reach brain ...

Role of Diffusion MRI Tractography in Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of benign and malignant lesions through a natural anatomical extra-cranial pathway, represented by the nasal cavities, avoiding brain retraction and neurovascular manipulation. This is reflected by the patients' prompt clinical recovery and the low risk of permanent neurological sequelae, representing the main caveat of conventional skull base surgery. This surgery must be tailored to each specific case, considering its features and relationship with surrounding neural structures, mostly based on preoperative neuroimaging. Advanced MRI techniques, such as tractography, have been rarely adopted in skull base surgery due to technical issues: lengthy and complicated processes to generate reliable reconstructions for inclusion in the neuronavigation system. 
This paper aims to present the protocol implemented in the institution and highlights the synergistic collaboration and teamwork between neurosurgeons and the neuroimaging team (neurologists, neuroradiologists, neuropsychologists, physicists, and bioengineers) with the final goal of selecting the optimal treatment for each patient, improving the surgical results and pursuing the advancement of personalized medicine in this field.

We present a protocol to integrate diffusion MRI tractography in patient work-up to endoscopic endonasal surgery for a skull base tumor. The methods for adopting these neuroimaging studies in the pre- and intra-operative phases are described.

Papel da Ramografia de Ressonância Magnética em Cirurgia de Base do Crânio Endonasal Endoscópica

Endoscopic endonasal surgery has gained a prominent role in the management of complex skull base tumors. It allows the resection of a large group of ...