Técnicas cirúrgicas para otimizar a reserva ovariana durante a cistectomia laparoscópica para endometrioma ovariano. Este protocolo descreve várias técnicas de poupança de fertilidade realizadas durante a cistectomia para endometrioma ovariano. Essas técnicas demonstram formas de limitar os danos cirúrgicos ao tecido ovariano, permitir uma avaliação completa da anatomia pélvica e identificar e tratar a patologia do trato genital.
O seguinte é demonstrado com um exemplo de paciente obtido com consentimento por escrito informado para uso e publicação de dados médicos, vídeos e imagens relacionadas para fins educacionais e científicos. Este protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa Humana da nossa instituição. Discutiremos o caso de uma mulher de 32 anos desejando fertilidade futura.
Ela tem endometriose comprovada em biópsia a partir de um procedimento diagnóstico prévio, que deixou sua doença incompletamente ressectada e resultou em dor medicamente refratária. Ela foi candidata a uma abordagem minimamente invasiva para ressecção da endometriose. Primeiro passo, a avaliação pré-operatória.
Todo paciente deve preencher uma consulta presencial para obter um histórico completo e exame físico. Além disso, o paciente deve ser examinado para determinar qual estudo de imagem pré-operatório pode ser útil. A ultrassonografia transvaginal é uma modalidade de imagem padrão, pois geralmente fornece visualização e resolução adequadas do útero, beco sem saída posterior, adnexa direita e adnexa esquerda.
Pacientes internados com endometriose, consideram a obtenção de uma ressonância magnética para avaliar a presença de patologia adnexal, adenomyose, hidronefrose e evidências de endometriose profunda infiltrada, o que pode exigir um planejamento cirúrgico adicional. Esses achados podem ser avaliados de forma confiável apenas com ultrassom na maioria dos pacientes com um radiologista experiente e auxílio à preparação intestinal. Determine se o paciente é um candidato cirúrgico apropriado.
As indicações para a cistectomia incluem tamanho superior a quatro centímetros com dor ou infertilidade ou tamanho inferior a quatro centímetros com dor medicamente refratária ou preocupação com a contagem de folículos ou acessibilidade durante a reprodução assistida. O paciente não deve ter outras contraindicações cirúrgicas. Este paciente apresentava lesões de até cinco centímetros mais dor medicamente refratária e, portanto, era candidato à cistectomia.
O paciente deve ser informado sobre os potenciais riscos e benefícios da cirurgia proposta. Uma ressecção mais completa corre o risco de um declínio adicional na reserva ovariana. O paciente deve ser informado das opções de gestão em relação a salpings anormais.
Em casos de endometriose infiltrada profunda, deve-se tratar de morbidade cirúrgica significativa e necessidade de ressecção intestinal. Após uma discussão de consentimento informado, este paciente elege para uma laparoscopia diagnóstica, excisão de endometriose, cistectomia, cromopertubação e possivelmente salpingectomia. Agora iniciamos nossa demonstração de etapas operacionais indicadas durante cirurgias para ressecção de endometrioma com discussão do exame sob anestesia e laparoscopia diagnóstica.
Após um exame sob anestesia, crie um pneumoperton com técnicas padrão, com entrada periumbilicamente ou no ponto de Palmer, como denotado por você e P na figura. Coloque pelo menos duas portas abdominais inferiores adicionais, como mostrado aqui na figura. Primeiro, realize uma laparoscopia diagnóstica para excluir lesões cirúrgicas e identificar anatomia, aderências e possíveis implantes de endometriose na cavidade peritoneal.
Coloque um manipulador uterino e utilize a posição de Trendelenburg íngreme para otimizar a visualização de estruturas pélvicas. Avalie sistematicamente todas as estruturas e espaços pélvicos. Para fins diagnósticos, biópsia todos os possíveis implantes endometriotes.
A endometriose pode ser pontuada para descrever de forma confiável a condição do paciente usando a Sociedade Americana Revisada para o Sistema de Medicina Reprodutiva ou o Índice de Fertilidade de Endometriose, que é mais apropriado para prever os resultados da fertilidade. Muitas vezes, a adesólise é necessária para exposição adequada. A lise das aderências permite o manuseio adequado do tecido.
Uma vez que a colocação da porta seja ideal, prepare-se para dissecar aderências para expor o adnexa. Divida os ovários de beijo e as aderências tubais de lise. Comece com dissecção contundente do tecido saudável proximally, trabalhando para aderências densas e anatomia anormal.
Triangular forças aplicadas para permitir dissecção eficiente. Os agarradores atraumáticos podem aplicar tração a tecidos sensíveis, enquanto o irrigador de sucção pode empurrar, varrer, hidrodissect e aspirar para visualização aprimorada. Continue ao longo de um plano de dissecção até que ele não possa mais ser facilmente desenvolvido sem rodeios.
Use tesouras ou dispositivos de energia como tesouras ultrassônicas para dissecar adesões densas. Certifique-se de que o comprimento do tubal completo seja livre de aderências, incluindo fimbriae. Ao trabalhar nas proximidades de grandes estruturas, o cirurgião deve estar preparado para realizar dissecção retroperitoneal e ureterolise para identificação segura da anatomia antes de dividir estruturas aderentes.
O próximo passo é avaliar a patência do trato genital. Demonstramos isso com cromopertubação. Através do manipulador uterino, injete azul de metileno diluído.
Avalie laparoscopicamente para distensão do tubo falópio e derramamento de corante da fimbriae. Quando a patência tubal não for demonstrada, garanta a fimbriolise satisfatória. Em seguida, use graspers atraumatic para ocluir o tubo de patente proximally.
Isso favorecerá o fluxo de corante através do lado contralateral. Finalmente, o cirurgião pode substituir o manipulador uterino por um cateter dedicado comumente usado durante o histerosalpingograma para reengatar a distensão. Após a identificação e avaliação da patologia tubal, considere a remoção de porções doentes se consistente com o plano cirúrgico.
Aqui, realizamos uma salpingectomia parcial direita após a identificação do ligamento infundibulopelo, rotulado com uma estrela. Expondo o tubo com agarradores, inicie a dissecção do lúmen tubal do mesosalpinx em sua extremidade fimbriata. Limitar a quantidade de imposto de mesosalpinx para preservar conexões vasculares anastomóticas que fornecem tecido ovariano.
Atingindo o istmo, transecte-se através do lúmen tubal completo para completar esta etapa. A paciente deve ser informada de seu estado tubal, bem como a presença de qualquer tecido tubal restante após a cirurgia. O próximo passo é a cistectomia para endometrioma ovariana.
Divida as adesões restantes para libertar o ovário. Qualquer interrupção da parede de cisto de endometrioma produzirá fluido cor de chocolate. Eleve o ovário com agarradores para facilitar a exposição da lesão.
Incisar a porção mais fina do córtex ovariano para expor a parede do cisto. Neste exemplo, o endometrioma é então drenado para identificar o plano de decote. Usando tração e contratração, separe a parede do cisto do parênquim ovariano normal.
Este passo é difícil, pois a parede de cisto aderente é frequentemente removida com tecido ovariano normal. A dissecção eficiente requer uma colocação próxima dos agarradores com força aplicada perpendicular ao plano de dissecção. Isso evitará rasgar.
Neste exemplo, a técnica ideal também teria usado agarradores colocados no lado ovariano, mais próximo do plano de dissecção. Após a excisão completa, avalie o leito operacional para hemostasia. Use irrigação abundante e aspiração para remover hemopertoneum e avaliar para sangramento ativo.
Comece observando o ovário por um a três minutos à medida que a cascata de coagulação endógena é ativada. Se o sangramento continuar, tente agentes hemostáticos tópicos. Considere sutura para lesões vasculares ativamente sangrando.
No exemplo do nosso paciente, aplicamos energia ultrassônica focada, pois nos asseguramos de uma margem segura longe das estruturas genitourinary e gastrointestinal. Os cirurgiões devem minimizar a aplicação de energia a tecidos sensíveis, como o ovário e seu suprimento sanguíneo relacionado. Considere fontes com menor potencial para propagação térmica lateral, como vaporização a laser com dióxido de carbono, energia ultrassônica, seguida de eletrocirurgia bipolar e, por último, monopolar, que tem o maior potencial de dano colateral e lesão inadvertida.
Uma vez assegurada a hemostase, reúna todos os espécimes para recuperação em um saco para reduzir o risco de endometriose do local do porto. A remoção da amostra deve estar sob visualização direta. Dirija-se aos locais restantes de endometriose.
Abordagens e técnicas específicas para isso variam, dependendo do local da implantação. Implantes peritoneais podem ser biópsiados e despojados, enquanto a remoção de doenças profundas que não podem ser raspadas pode exigir coordenação com especialistas, como cirurgiões urológicos ou colorretais. Confirme a hemostasia na cama do agente.
Defeitos fasciais maiores que um centímetro são fechados, seguidos de fechamento da pele. O tempo total de operação foi de 251 minutos. Houve uma perda total estimada de 200 cc's.
O período de recuperação foi descomplicado e o exame histopatológico revelou hidrosalpinx direito com cisto paratubal, endometrioma bilateral medindo 3,7 e 4,5 centímetros, e tecido ovariano. Em conclusão, este é um protocolo detalhado descrevendo as etapas necessárias para realizar uma cistectomia ovariana laparoscópica para endometrioma usando uma abordagem poupadora de fertilidade. O manejo cirúrgico para endometriose é favorecido para o diagnóstico, excisão da doença, que reduz a dor refratária médica, a recidiva e melhora as taxas espontâneas de gravidez.
A cistectomia pode ser útil em pacientes que buscam tecnologias de reprodução assistida. No entanto, a excisão só deve ser realizada se o paciente tiver reserva ovariana adequada no pós-operatório. O cirurgião deve equilibrar a remoção satisfatória da patologia ovariana para tratar os sintomas, limitando os danos iatrogênicos ao parenchyma ovariano normal.
A patência tubal é frequentemente avaliada e o manejo deve ser adaptado aos planos reprodutivos do paciente.
