Введение Мы описали случай 72-летнего мужчины, у которого была диагностирована идиопатическая гидроцефалия нормального давления, или iNPH, который соответствовал критериям для введения желудочкового перитонеального шунта. Пациент имел годичную историю прогрессирующей походки и когнитивных нарушений и прерывистого недержания мочи. Его прошлая история болезни была важна для гипертонии и хирургического лечения рака мочевого пузыря.
Магнитно-резонансная томография, или МРТ, головного мозга показала вентрикуломегалию с индексом Эванса 0,41. Оценка МРТ, завершенная четырьмя годами ранее, не продемонстрировала вентрикуломегалию и имела индекс Эванса 0,29. Его неврологическое обследование подтвердило, что у него была широкая шаркающая походка с низким шагом и аномально медленной скоростью походки 0,83 метра в секунду.
У него не было признаков миелопатии. Его Монреальская когнитивная оценка, или MoCA, была 22 из 30, что подтвердило его легкие и умеренные когнитивные нарушения. Трехдневный наружный поясничный дренаж, также известный как испытание ELD, с почасовым удалением CSF, был сделан для проверки реакции на симптомы удаления CSF.
После испытания ELD его скорость ходьбы улучшилась до 1,2 метра в секунду, а его оценка MoCA увеличилась на три балла. Учитывая положительный ответ на временное удаление ликвора, пациенту была предложена операция вентрикулоперитонеального шунтирования. Представленный протокол и видео соответствуют руководящим принципам Объединенного исследовательского совета по этике здравоохранения Университета Калгари, и было получено согласие информированных СМИ, и пациент предоставил письменное согласие на эту публикацию.
Протокол Хирургический подход, представленный здесь, может быть выполнен для любой операции по установке вентрикулоперитонеального шунта. Позиционирование и настройка перед процедурой Поместите пациента лежа на подголовнике для пончика, повернув голову в сторону контралатеральной стороны, а затем поместите плечевой крен, чтобы увеличить экспозицию затылочной области. Получите предоперационную МРТ черепа или компьютерную томографию, или КТ, с соответствующим протоколом нейронавигации.
Загрузите предоперационную МРТ черепа или КТ пациента, зарегистрируйтесь в системе нейронавигации и завершите планирование рабочей станции нейронавигации. Выберите точку входа и мишень для проксимального катетера. Отметьте выбранное место входа на коже головы пациента.
По стандарту, правосторонний задний подход является предпочтительным, если это не исключается обстоятельствами пациента. Отметьте перевернутый U-образный или подковообразный разрез, чтобы включить точку входа. Сбрите все волосы, окружающие разрез, с помощью машинки для стрижки.
Инфильтрировать разрез кожи головы местным анестетиком. Подготовьте все хирургическое поле 2% хлоргексидина глюконатом и спиртовым раствором. Необходимо придерживаться строгого протокола профилактики инфекции, часто называемого пучком.
Перед оперативной драпировкой весь очищенный хирургический персонал должен удвоить перчатки и сменить свои внешние перчатки на новую пару после того, как драпировка пациента была завершена. Задрапируйте все хирургическое поле антимикробной разрезной драпировкой, которая также может помочь удержать шторы на месте и уменьшить прямой контакт хирургической бригады с кожей. Нанесите стандартную лапароскопическую драпировку и расширьте отверстие в черепном направлении до краев драпировки, чтобы обеспечить воздействие на череп и грудную клетку хирургических полей.
Краниальная экспозиция Используйте скальпель номер 15, чтобы забить подковообразный разрез. Используйте монополярное прижигание с тонким кончиком, чтобы углубить разрез, убедившись, что сохранен периостальный слой. Втягивайте края кожи с помощью самоудерживающегося втягивающего устройства и сделайте крестообразный периостальный разрез в центре, чтобы обнажить череп с помощью монополярного прижигания.
Сделайте отверстие примерно в два сантиметра в центре периостальной оболочки, обеспечив сохранение нижележащей твердой мозговой оболочки. Подкожно-дистальный катетер Сделайте парамидлинальный суб-xiphisternum разрез вплоть до перифасциального жирового слоя. Тупым рассечением подкожной клетчатки на 2-3 сантиметра в черепном направлении.
Осторожно направьте туннельный стиль в его обволакивающую пластиковую оболочку внутри подкожного слоя и проведите его к разрезу черепа, соблюдая все меры предосторожности, чтобы оставаться над ребрами и ключицей и избегать прокалывания кожи. Как только нижний аспект разреза черепа будет пробит туннельером, выньте стиль, оставив пластиковую оболочку на месте. Создайте подгалечный карман на нижнем краю черепной ткани вокруг пластиковой оболочки, который будет достаточно большим, чтобы закопать шунтирующий клапан.
Используйте монополярное прижигание и тупое рассечение щипцами Келли. Извлеките дистальный катетер из стерильной упаковки и поместите его в стерильный физиологический раствор. Проденьте дистальный катетер через туннельную пластиковую оболочку от черепного к каудальному направлению, минимизируя контакт компонентов шунта с шторами, а затем снимите пластиковую оболочку.
Загрунтуйте систему стерильным физиологическим раствором для удаления воздуха. Крепление клапана Если используется программируемый шунтирующий клапан, он должен быть запрограммирован на желаемую настройку перед извлечением из упаковки и перед тем, как он будет передан в операционное поле. Непосредственно перед использованием извлеките клапан из стерильной упаковки и поместите его в стерильный физиологический раствор и загрунтуйте его стерильным физиологическим раствором.
Прикрепите дистальное отверстие клапана к проксимальному концу дистального катетера. Дважды закрепите катетер шелковыми стяжками и загрунтуйте систему стерильным физиологическим раствором, чтобы удалить остаточный воздух. Введение желудочкового или проксимального катетера Непосредственно перед его необходимостью извлеките желудочковый катетер из стерильной упаковки и поместите его в стерильный физиологический раствор.
Создайте небольшую, центрально расположенную, круглую дуротомию, эквивалентную диаметру проксимального катетера, который включает в себя подлежащую пиа и арахноидальную. Используйте для этого тонкий наконечник или наконечник иглы, монополярное прижигание. Поместите навигационный стиль в проксимальный катетер и передайте катетер в ипсилатеральный желудочек, используя навигацию в режиме реального времени по заранее запрограммированной траектории до целевой глубины.
Часто наблюдается ликворный поток на глубине около пяти сантиметров. Однако целесообразно выдвинуть катетер на глубину примерно от 8 до 10 сантиметров. Оказавшись на целевой глубине, выньте стильет из желудочкового катетера, и подтвердите, что есть свободный поток ликвора.
В этот момент зажмите катетер защелкой, используя пинетки для защиты катетера. Обрежьте проксимальный катетер, оставив около двух сантиметров дополнительно от края наружного стола черепа. Прикрепите дистальный конец проксимального катетера к проксимальному выходу клапана и закрепите его двумя шелковыми завязками.
Аккуратно поместите клапан в подгалечный карман и прикрепите втулку клапана к сохранившейся надкостнице с помощью шелкового шва 4-0. Нанесите мягкое вытяжение на дистальный катетер в брюшном разрезе, чтобы убедиться, что не существует изгибов катетера. Подтвердить спонтанное протекание ликвора на дистальном конце шунтирующей системы.
Интраабдоминальное или дистальное размещение катетера Дистальный катетер помещается лапароскопически в брюшинную полость, в идеале общим хирургом. Сделайте криволинейный периумбилический разрез скальпелем из 15 лезвий с последующим тупым рассечением вплоть до фасции брюшной стенки. Захватите фасцию с каждой стороны щипцами кокса и вырежьте ее вертикально, чтобы обеспечить вход в брюшную полость.
Поместите 2 полиглактиновых шва через разрезанную фасцию с другой стороны, а затем вставьте тупой трокар Хасана. Вставьте лапароскоп с углом наклона 30 градусов через порт доступа Hassan trocar. Поместите пятимиллиметровый порт стандартным образом под прямым обзором, обычно слева, но это положение может варьироваться в зависимости от плотности и положения межбрюшинных спаек.
Выполните любой лизис спаек, которые могут потребоваться. Сделайте небольшое отверстие в фальциформной связке с левой стороны связки, используя комбинацию электрокоагулярных и лапароскопических ножниц Метценбаума. Отверстие в фальциформной связке должно быть сделано как можно ближе к печени и диафрагме, чтобы обеспечить адекватное и правильное позиционирование катетера.
Используя электрокоагулярный крючок, создайте поперечный брюшной туннель через ранее созданный подхифифирный разрез, где дистальный катетер VP выходит через подкожное пространство. Вставьте дистальный перитонеальный шунтирующий катетер в брюшинную полость по пути, созданному с помощью 11 французских отслаивающихся ножен. Как только катетер будет визуализирован в брюшной полости с помощью лапароскопа, схватите его и расположите через отверстие в фальциформной связке.
Катетер должен быть обрезан лапароскопически, чтобы соответствовать анатомии пациента и положению катетера, как описано. Следует отметить, что заранее определенная длина катетера отсутствует. Последнее пристанище катетера должно находиться в ретро-печеночном пространстве.
Конечное положение катетера в идеале должно быть ниже диафрагмы и выше и позади мобилизованной печени. Он должен сразу же превосходить правый параколический желоб. Поток ликвора через катетер может быть подтвержден прямой визуализацией с помощью лапароскопа.
Удалите остаточную обрезанную часть катетера через пятимиллиметровый порт. Сдувайте брюшную полость медленно и осторожно, чтобы убедиться, что не происходит миграции катетера. Затем снимите все инструменты.
Закрытие раны Закройте черепную рану послойным способом. Используйте 3-0 Полиглактин простые прерываемые разнообразные швы в галеальном слое и скобы для слоя кожи. Закройте абдоминальную фасцию с помощью ранее размещенного полиглактинового остаточного шва, за которым следует 4-0 полиглекапрона 25 подкутикулярных швов и акриловый клей для закрытия кожи.
Нанесите хирургическую повязку. Репрезентативные результаты В первый послеоперационный день пациент, представленный в этом видео, прошел КТ головы и рентген брюшной полости. КТ головы продемонстрировала оптимальное размещение проксимального катетера в правом боковом желудочке.
Рентген брюшной полости показал, что дистальный катетер находится в перипеченочном пространстве. При трехмесячной и годичной послеоперационной клинической оценке пациента, после установки шунта VP, его скорость ходьбы улучшилась с предоперационных 0,83 метра в секунду до 1,4 метра в секунду. Его оценка MoCA нормализовалась на уровне 29 на 30 с предоперационного балла 22.
Осуществимость и результаты для пациентов хирургического подхода, представленного здесь, были изучены в семилетнем проспективном исследовании непрерывного улучшения качества, о котором в настоящее время сообщается в Journal of Neurosurgery. Резюмируя этот отчет, можно сказать, что 224 последовательных взрослых пациента были зачислены в третичный центр. Основная цель состояла в том, чтобы определить комбинированную роль краниальной интраоперационной навигации и лапароскопии со стратегией профилактики шунтовой инфекции для снижения частоты неудачных вставок шунтов VP.
Из этих пациентов 115 подверглись введению шунта VP без нейронавигации и / или лапароскопической помощи, а 129 пациентов лечились хирургическими подходами, представленными здесь. Мы обнаружили, что на фоне протоколов снижения шунт-инфекции комбинированная нейронавигация и лапароскопия была связана со снижением общей частоты отказов шунтов с 37% до 14% в один год, с 45% до 22% через два года и с 51% до 29% через три года с коэффициентом риска 0,44. При использовании нейронавигации не было сбоев проксимального катетера.
Двухлетние показатели дистальной катетерной недостаточности составили 42% для тех, кто не подвергался комбинированной нейроавигационной лапароскопической хирургии, по сравнению с 20% среди тех пациентов, которые прошли комбинированную операцию по шунтированию VP под руководством нейронавигации лапароскопии. Сочетание шунтовой инфекции и стратегий сокращения, нейронавигации и методов лапароскопии во взрослой хирургии шунта VP может значительно улучшить результаты безотказного лечения пациентов шунта. В этом протоколе мы объединили все три стратегии, включая закрепление дистального катетера к фальциформной связке, чтобы помочь размещению в ретро-печеночном пространстве вдали от сальника.
Мы наблюдали снижение уровня инфицирования и снижение риска общего отказа шунтирования на 44% с течением времени.
