소개 우리는 심실 복막 션트 삽입 기준을 충족하는 특발성 정상압 수두증 또는 iNPH로 진단받은 72 세 남성의 사례를 설명했습니다. 환자는 진행성 보행 및인지 장애 및 간헐적 인 요실금의 1 년 병력을 보였다. 그의 과거 병력은 고혈압과 방광암의 외과 적 치료에 중요했습니다.
뇌의 자기 공명 영상 (MRI)은 Evans 지수가 0.41 인 심실 비대를 보여주었습니다. 4 년 전에 완료된 MRI 평가는 심실 비대를 나타내지 않았으며 Evans 지수는 0.29였습니다. 그의 신경학적 검사는 그가 낮은 걸음걸이와 초당 0.83미터의 비정상적으로 느린 보행 속도를 가진 넓은 기반 셔플링 걸음걸이를 가지고 있음을 확인했습니다.
그는 골수증의 징후가 없었습니다. 그의 몬트리올 인지 평가(MoCA)는 30점 만점에 22점으로 경증에서 중등도의 인지 장애를 확인했습니다. CSF 제거 증상 반응성을 테스트하기 위해 매시간 CSF 제거와 함께 ELD 시험이라고도 하는 3일 외부 요추 배액을 수행했습니다.
ELD 시험 후 보행 속도는 초당 1.2 미터로 향상되었으며 MoCA 점수는 3 점 증가했습니다. 일시적인 CSF 제거에 대한 긍정적 인 반응을 감안할 때, 환자는 심실 복막 션트 수술을 받았다. 제시된 프로토콜과 비디오는 캘거리 대학 공동 건강 윤리 연구위원회의 지침을 따르고 정보에 입각 한 언론 동의를 얻었으며 환자는이 출판물에 대한 서면 동의를 제공했습니다.
프로토콜 여기에 제시된 외과적 접근법은 모든 심실 복막 션트 삽입 수술에 대해 수행할 수 있습니다. 포지셔닝 및 시술 전 설정 머리를 반대쪽으로 향하게 하여 환자를 도넛 머리 받침에 놓고 어깨 롤을 올려 후두 부위의 노출을 늘립니다. 적절한 신경 항법 프로토콜을 사용하여 수술 전 두개골 MRI 또는 컴퓨터 단층 촬영 또는 CT를 얻습니다.
환자의 수술 전 두개골 MRI 또는 CT를 업로드하고 신경 항법 시스템에 등록하고 신경 항법 워크 스테이션 계획을 완료하십시오. 근위 카테터의 진입점과 대상을 선택합니다. 환자의 두피에 선택한 진입 부위 위치를 표시하십시오.
표준에 따라 환자의 상황에 의해 배제되지 않는 한 우측 후방 접근이 선호됩니다. 거꾸로 된 U 자형 또는 말굽 모양의 절개를 표시하여 진입 점을 통합하십시오. 클리퍼로 절개 부위를 둘러싼 머리카락을 면도하십시오.
국소 마취제로 두피 절개 부위에 침투하십시오. 수술 부위 전체를 2% 클로르헥시딘 글루코네이트와 알코올 용액으로 준비합니다. 번들이라고도하는 엄격한 감염 예방 프로토콜을 준수해야합니다.
수술 드레이핑 전에 모든 스크럽 된 수술 직원은 이중 장갑을 착용해야하며 환자를 드레이핑하는 것이 완료된 후 외부 장갑을 새 쌍으로 교체해야합니다. 항균 절개 드레이프로 수술 부위 전체를 드레이프하면 드레이프를 제자리에 고정하고 수술 팀이 피부와 직접 접촉하는 것을 줄일 수 있습니다. 표준 복강경 드레이프를 적용하고 두개골 방향으로 드레이핑 가장자리까지 개구부를 확장하여 두개골과 흉부 수술 부위가 노출 될 수 있도록합니다.
두개골 노출 15번 메스를 사용하여 말굽 모양의 절개에 점수를 매깁니다. 미세한 단극 소작기를 사용하여 절개를 깊게하고 골막 층을 보존하십시오. 자체 유지 견인기로 피부 가장자리를 수축시키고 중앙에 십자 골막 절개를하여 단극 소작을 사용하여 두개골을 노출시킵니다.
골막 노출 중앙에 약 2cm의 버 구멍을 만들어 밑에있는 경막이 보존되도록하십시오. 피하 원위 카테터 배치 근막 주위 지방층까지 파라 미드 라인 하 xiphisternum 절개를하십시오. 둔기는 두개골 방향으로 2-3 센티미터 동안 피하 조직을 해부합니다.
피하 층 내의 감싸는 플라스틱 덮개 안에 터널링 스타일 렛을 조심스럽게 안내하고 갈비뼈와 쇄골 위에 머물고 피부가 뚫리지 않도록 모든주의를 기울여 두개골 절개 쪽으로 통과시킵니다. 두개골 절개의 하부 측면이 터널러에 의해 관통되면 스타일 렛을 철회하고 플라스틱 덮개를 제자리에 남겨 둡니다. 션트 밸브를 묻을 수 있을 만큼 충분히 큰 플라스틱 덮개 주변의 두개골 조직의 아래쪽 가장자리에 갈레알하 주머니를 만듭니다.
Kelly 겸자로 단극 소작과 무딘 해부를 사용하십시오. 멸균 포장에서 원위 카테터를 꺼내 멸균 식염수에 넣습니다. 원위 카테터를 터널 플라스틱 덮개를 통해 두개골에서 꼬리 방향으로 끼워 션트 구성 요소가 드레이프에 미치는 접촉을 최소화한 다음 플라스틱 피복을 제거합니다.
멸균 식염수로 시스템을 프라이밍하여 공기를 제거하십시오. 밸브 부착 프로그래밍 가능한 션트 밸브를 사용하는 경우 포장에서 꺼내기 전에 그리고 작동 현장으로 전달하기 전에 원하는 설정으로 프로그래밍해야 합니다. 사용 직전에 멸균 포장에서 밸브를 꺼내 멸균 식염수에 넣고 멸균 식염수로 프라이밍하십시오.
밸브의 원위 포트를 원위 카테터의 근위 끝에 부착합니다. 실크 타이로 카테터를 두 번 고정하고 멸균 식염수로 시스템을 프라이밍하여 잔류 공기를 제거합니다. 심실 또는 근위 카테터 삽입 필요하기 직전에 멸균 포장에서 심실 카테터를 꺼내 멸균 식염수에 넣습니다.
중앙에 위치한 작은 원형 두로 절개술을 생성하며, 이는 기본 pia와 거미 막을 통합하는 근위 카테터의 직경과 동일합니다. 이를 위해 미세 팁 또는 바늘 끝, 단극 소작을 사용하십시오. 탐색 스타일렛을 근위 카테터 내에 배치하고 사전 프로그래밍된 궤적을 따라 대상 깊이까지 실시간 탐색을 사용하여 카테터를 동측 심실로 전달합니다.
종종 약 5 센티미터의 깊이에서 CSF 흐름이 있습니다. 그러나 카테터를 약 8-10 센티미터의 깊이로 전진시키는 것이 적절합니다. 목표 깊이에 도달하면 심실 카테터에서 스타일 렛을 제거하고 CSF의 자유로운 흐름이 있는지 확인합니다.
이 시점에서 카테터를 보호하기 위해 부티를 사용하여 카테터를 스냅으로 고정하십시오. 두개골의 바깥 쪽 테이블 가장자리에서 약 2 센티미터를 남겨두고 근위 카테터를 다듬습니다. 근위 카테터의 말단을 밸브의 근위 출구에 부착하고 두 개의 실크 타이로 고정합니다.
밸브를 갈레알하 주머니에 조심스럽게 넣고 밸브 슬리브를 4-0 실크 봉합사로 보존된 골막에 고정합니다. 카테터 꼬임이 없는지 확인하기 위해 복부 절개 부위의 원위 카테터에 부드러운 견인력을 적용합니다. 션트 시스템의 말단부에서 자발적인 CSF 흐름을 확인합니다.
복부 내 또는 원위 카테터 배치 원위 카테터는 복강 내에 복강경으로 배치되며, 이상적으로는 일반 외과 의사가 배치합니다. 15 블레이드 메스로 곡선 회음부 절개를하고 복벽 근막까지 둔기로 해부하십시오. 코커 집게로 양쪽의 근막을 잡고 수직으로 절개하여 복강 안으로 들어갈 수 있도록합니다.
다른 쪽의 절개된 근막을 통해 폴리글락틴 스테이 봉합사 2개를 놓은 다음 뭉툭한 하산 투관침을 삽입합니다. 하산 투관침 접근 포트를 통해 30도 각도의 복강경을 삽입합니다. 5mm 포트를 직접 시야 아래 표준 방식으로 배치하십시오 (일반적으로 왼쪽).이 위치는 복강 간 유착의 밀도와 위치에 따라 다를 수 있습니다.
필요할 수있는 유착의 용해를 수행하십시오. 전기 소작과 복강경 Metzenbaum 가위의 조합을 사용하여 인대의 왼쪽에서 팔시 폼 인대에 작은 구멍을 만드십시오. falciform 인대의 구멍은 카테터의 적절하고 적절한 위치를 허용하기 위해 가능한 한 간과 횡격막에 가깝게 만들어야합니다.
전기 소작 후크를 사용하여 이전에 생성 된 xiphisternum 절개를 통해 횡단 복관을 만들고, 여기서 원위 VP 카테터가 피하 공간을 통해 빠져 나옵니다. 원위 복막 션트 카테터를 11 French Peel-Away 시스 도입기로 만든 경로를 통해 복강 내로 삽입합니다. 카테터가 복강경으로 복강에서 시각화되면 카테터를 잡고 falciform 인대의 구멍을 통해 배치하십시오.
카테터는 환자의 해부학에 맞게 복강경으로 트리밍하고 설명 된대로 카테터를 배치해야합니다. 카테터에는 미리 결정된 길이가 없다는 점에 유의해야합니다. 카테터의 마지막 휴식 장소는 복고-간 공간에 있어야 합니다.
카테터의 최종 위치는 이상적으로 횡격막보다 열등해야하며 동원 된 간보다 우수하고 후방이어야합니다. 그것은 올바른 paracolic 거터보다 즉시 우수해야합니다. 카테터를 통한 CSF 흐름은 복강경으로 직접 시각화하여 확인할 수 있습니다.
5mm 포트를 통해 카테터의 잔여 트리밍 부분을 제거합니다. 카테터의 이동이 발생하지 않도록 복부를 천천히 조심스럽게 수축시킵니다. 그런 다음 모든 악기를 제거하십시오.
상처 봉합 두개골 상처를 겹겹이 쌓아 닫습니다. 3-0 Polyglactin 단순 중단 된 다양한 봉합사를 갈레알층과 피부층에 스테이플을 사용하십시오. 이전에 배치 된 폴리 글락틴 체류 봉합사를 사용하여 복부 근막을 닫은 다음 4-0 poliglecaprone 25 피하 봉합사와 피부 폐쇄를위한 아크릴 접착제를 사용합니다.
수술 용 드레싱을 바르십시오. 대표 결과 수술 첫날,이 비디오에 제시된 환자는 머리의 CT와 복부의 X- 레이를 받았습니다. 머리의 CT는 우측 측심실 내에서 근위 카테터의 최적 배치를 보여주었습니다.
복부 X- 레이는 원위 카테터가 간장 주위 공간에 있음을 보여주었습니다. 환자의 수술 후 3 개월 및 1 년 후 클리닉 평가에서 VP 션트를 배치 한 후 보행 속도는 수술 전 초당 0.83 미터에서 초당 1.4 미터로 향상되었습니다. 그의 MoCA 점수는 수술 전 점수 22에서 30 이상 29로 정상화되었습니다.
여기에 제시된 외과 적 접근법의 타당성과 환자 결과는 7 년간의 전향 적 지속적인 품질 개선 연구에서 조사되었으며, 현재 Journal of Neurosurgery에보고되었습니다. 이 보고서를 요약하면 224 명의 연속 성인 환자가 3 차 센터에 등록되었습니다. 주요 목표는 VP 션트 삽입 실패의 발생률을 줄이기 위해 션트 감염 예방 전략과 함께 두개골 수술 중 탐색 및 복강경 검사의 결합된 역할을 결정하는 것이었습니다.
이 환자 중 115 명은 신경 항법 및 / 또는 복강경 지원없이 VP 션트 삽입을 받았으며 129 명의 환자는 여기에 제시된 수술 적 접근 방식으로 치료를 받았습니다. 션트 감염 감소 프로토콜의 배경에서 신경항법과 복강경 검사를 결합한 결과 전체 션트 실패율이 1년에 37%에서 14%로, 2년에 45%에서 22%, 3년에 51%에서 29%로 감소하는 것과 관련이 있으며 위험 비율은 0.44입니다. 신경 항법을 사용했을 때 근위 카테터 고장은 없었습니다.
원위 카테터 실패의 2년 비율은 신경항법 복강경 유도 복합 수술을 받지 않은 환자의 경우 42%인 반면, 신경항법 복강경 유도 VP 션트 복합 수술을 받은 환자의 경우 20%에 불과했습니다. 결론 성인 VP 션트 수술에서 션트 감염 및 감소 전략, 신경 탐색 및 복강경 기술의 조합은 션트 실패 없는 환자 결과를 크게 개선할 수 있습니다. 이 프로토콜에서 우리는 Omentum에서 떨어진 후-간 공간에 배치를 돕기 위해 원위 카테터를 falciform 인대에 고정하는 것을 포함하여 세 가지 전략을 모두 결합했습니다.
우리는 감염률이 감소하고 시간이 지남에 따라 전반적인 션트 실패 위험이 44% 감소하는 것을 관찰했습니다.
