Introdução Descrevemos o caso de um homem de 72 anos que foi diagnosticado com hidrocefalia de pressão normal idiopática, ou iNPH, que atendeu aos critérios de inserção de um desvio peritoneal ventricular. O paciente apresentou um histórico de um ano de marcha progressiva e comprometimento cognitivo e incontinência urinária intermitente. Seu histórico médico passado foi significativo para hipertensão e tratamento cirúrgico de câncer de bexiga.
Uma ressonância magnética, ou ressonância magnética, do cérebro mostrou ventriculomegaly com um índice evans de 0,41. Uma avaliação de ressonância magnética concluída quatro anos antes não demonstrou ventriculomega e teve um índice evans de 0,29. Seu exame neurológico confirmou que ele tinha uma marcha de embaralhar largamente com baixa steppage e uma velocidade de marcha anormalmente lenta de 0,83 metros por segundo.
Ele não tinha sinais de mielopatia. Sua Avaliação Cognitiva de Montreal, ou MoCA, foi de 22 de 30, o que confirmou seu comprometimento cognitivo leve a moderado. Um dreno lombar externo de três dias, também conhecido como ensaio ELD, com remoção de CSF por hora, foi feito para testar a resposta dos sintomas de remoção de CSF.
Após o teste do ELD, sua velocidade de marcha melhorou para 1,2 metros por segundo, e sua pontuação moca aumentou em três pontos. Dada a resposta positiva à remoção temporária do CSF, foi oferecida ao paciente cirurgia de desvio ventriculoperitoneal. O protocolo e os vídeos apresentados seguem as diretrizes do Conselho de Pesquisa em Ética em Saúde da Universidade de Calgary e o consentimento da mídia informada foi obtido, e o paciente forneceu consentimento por escrito para esta publicação.
Protocolo A abordagem cirúrgica aqui apresentada pode ser realizada para qualquer cirurgia de inserção de shunt ventriculoperitoneal. Posicionamento e configuração pré-procedimento Coloque o supino do paciente em um encosto de cabeça de donut, com a cabeça virada para o lado contralateral e, em seguida, coloque um rolo de ombro para aumentar a exposição da região occipital. Obtenha uma ressonância magnética craniana pré-operatória ou tomografia computadorizada, ou TC, com um protocolo de neuronavigação adequado.
Faça upload da ressonância magnética ou tomografia craniana pré-operatória do paciente, e registre-se no sistema de neuronavigação e complete o planejamento da estação de trabalho de neuronavigação. Selecione um ponto de entrada e um alvo para o cateter proximal. Marque o local de entrada selecionado no couro cabeludo do paciente.
Pelo padrão, uma abordagem posterior do lado direito é preferida, a menos que seja impedida pelas circunstâncias do paciente. Marque uma incisão em forma de U invertida ou em forma de ferradura para incorporar o ponto de entrada. Raspe qualquer cabelo ao redor da incisão com um cortador.
Infiltrar-se na incisão do couro cabeludo com um anestésico local. Prepare todo o campo cirúrgico com uma solução de gluconato de 2%de clorexidina e álcool. Um protocolo rigoroso de prevenção de infecções, muitas vezes referido como um pacote, deve ser respeitado.
Antes do draping operativo, toda a equipe cirúrgica esfregada deve dobrar a luva, e trocar suas luvas externas por um novo par depois de draping o paciente foi concluído. Drape todo o campo cirúrgico com uma cortina de incisão antimicrobiana, que também pode ajudar a manter as cortinas no lugar e reduzir o contato direto da equipe cirúrgica com a pele. Aplique uma cortina laparoscópica padrão e estenda a abertura em direção craniana às bordas do draping, para permitir a exposição do crânio e dos campos cirúrgicos do tórax.
Exposição craniana Use um bisturi número 15 para marcar a incisão em forma de ferradura. Use uma cauteria monopolar de ponta fina para aprofundar a incisão, certificando-se de preservar a camada periosteal. Retraia as bordas da pele com um retraímento auto-retentor, e faça uma incisão peristeal cruzada no centro para expor o crânio usando cauteria monopolar.
Faça um orifício de rebarba de aproximadamente dois centímetros no centro da exposição periosteal, garantindo que a dura subjacente seja preservada. Colocação de cateter distal subcutâneo Faça uma incisão sub-xiphisternum paramidline até a camada de gordura perifascial. Dissecar o tecido subcutâneo por 2-3 centímetros na direção craniana.
Guie cuidadosamente um estojo de tunelamento dentro de sua bainha de plástico encacionante dentro da camada subcutânea e passe-a em direção à incisão craniana, tomando todo o cuidado para ficar acima das costelas e clavículas, e evitar perfurar a pele. Uma vez que o aspecto inferior da incisão craniana é perfurado pelo túnel, retire o estonteamento, deixando a baia de plástico no lugar. Crie um bolso subgaleal na borda inferior do tecido craniano ao redor da baia plástica que será considerável o suficiente para enterrar a válvula de desvio.
Use cautery monopolar e dissecção contundente com os fórceps Kelly. Remova o cateter distal da embalagem estéril e coloque-o em soro fisiológico estéril. Enfie o cateter distal através da baia de plástico do túnel da craniana até a direção caudal, minimizando o contato dos componentes do desvio para as cortinas e, em seguida, remova a baã de plástico.
Prime o sistema com soro fisiológico estéril para remover qualquer ar. Fixação da válvula Se uma válvula de desvio programável for usada, ela deve ser programada para a configuração desejada antes de ser removida da embalagem e antes de ser passada para o campo operacional. Pouco antes de usar, remova a válvula de sua embalagem estéril e coloque-a em soro fisiológico estéril, e prime-a com o soro fisiológico estéril.
Conecte a porta distal da válvula à extremidade proximal do cateter distal. Fixar o cateter duas vezes com laços de seda, e preparar o sistema com soro fisiológico estéril para remover qualquer ar residual. Inserção ventricular ou de cateter proximal Pouco antes de ser necessário, remova o cateter ventricular de uma embalagem estéril e coloque-o em soro fisiológico estéril.
Crie uma pequena duratomia circular, localizada centralmente, equivalente ao diâmetro do cateter proximal que incorpora a pia subjacente e aracnoide. Use a ponta fina, ou ponta de agulha, cautery monopolar para fazer isso. Coloque o estometro de navegação dentro do cateter proximal e passe o cateter para o ventrículo ipsilateral, usando navegação em tempo real ao longo da trajetória pré-programada até a profundidade do alvo.
Muitas vezes há fluxo de CSF a cerca de cinco centímetros de profundidade. No entanto, é apropriado avançar o cateter para uma profundidade de aproximadamente 8 a 10 centímetros. Uma vez na profundidade do alvo, remova o estomamento do cateter ventricular e confirme que há fluxo livre de CSF.
Neste ponto, fixar o cateter com um estalo, usando botas para proteger o cateter. Corte o cateter proximal, deixando cerca de dois centímetros a mais da borda da mesa externa do crânio. Conecte a extremidade distal do cateter proximal à saída proximal da válvula e fixe-a com duas amarras de seda.
Coloque cuidadosamente a válvula no bolso subgaleal e ancore a manga da válvula ao peristeum preservado com sutura de seda 4-0. Aplique tração suave no cateter distal na incisão abdominal para garantir que não existam dobras de cateter. Confirme o fluxo de CSF espontâneo na extremidade distal do sistema de desvio.
Colocação intraabdominal, ou distal, do cateter O cateter distal é colocado laparoscopicamente dentro da cavidade peritoneal, idealmente por um cirurgião geral. Faça uma incisão periumbilical curvilínea com um bisturi de 15 lâminas, seguida de dissecção contundente até a fáscia da parede abdominal. Segure a fáscia de cada lado com fórceps de coker, e incisá-la de forma vertical para garantir a entrada na cavidade peritoneal.
Coloque 2 Poliglactina fique suturas através da fáscia incisada do outro lado, e, em seguida, insira um hassan trocar sem corte. Insira um laparscópio de ângulo de 30 graus através da porta de acesso Hassan trocar. Coloque uma porta de cinco milímetros em forma padrão sob visão direta, geralmente à esquerda, mas esta posição pode variar dependendo da densidade e posição das aderências interperitoneais.
Realize qualquer lise de adesões que possam ser necessárias. Faça um pequeno furo no ligamento falciforme do lado esquerdo do ligamento, usando uma combinação de tesoura metzenbaum eletrocautel e laparoscópica. O orifício no ligamento falciforme deve ser feito o mais próximo possível do fígado e do diafragma, para permitir o posicionamento adequado e adequado do cateter.
Usando o gancho eletrocauter, crie um túnel abdominal transverso através da incisão sub-xiphisternum previamente criada, onde o cateter VP distal sai através do espaço subcutâneo. Insira o cateter de desvio peritoneal distal na cavidade peritoneal através do caminho criado com um introdutor de baia descascada de 11 franceses. Uma vez que o cateter é visualizado na cavidade abdominal com o laposcópio, agarrá-lo e posicioná-lo através do orifício no ligamento falciforme.
O cateter deve ser aparado laparoscopicamente para se adequar à anatomia do paciente e posicionar o cateter conforme descrito. Deve-se notar que não há comprimento predeterminado do cateter. O local de descanso final do cateter deve ser no espaço retro-hepático.
A posição final do cateter deve ser idealmente inferior ao diafragma e superior e posterior ao fígado mobilizado. Deve ser imediatamente superior à sarjeta paracólica direita. O fluxo de CSF através do cateter pode ser confirmado por visualização direta com o laparscópio.
Remova a porção residual aparada do cateter através da porta de cinco milímetros. Esvazie o abdômen lentamente e com cautela para garantir que não ocorra a migração do cateter. Em seguida, remova todos os instrumentos.
Fechamento da ferida Feche a ferida craniana de forma em camadas. Use 3-0 Poliglactina simples interrompida suturas variadas na camada galeal e grampos para a camada da pele. Feche a fáscia abdominal usando a sutura de permanência de poliglactina previamente colocada, seguida por 4-0 poliglecaprone 25 suturas subcuticulares e adesivo acrílico para fechamento da pele.
Aplique um curativo cirúrgico. Resultados representativos No primeiro dia de pós-operatório, o paciente apresentado neste vídeo foi submetido a uma tomografia da cabeça e raio-X do abdômen. A tomografia da cabeça demonstrou a colocação ideal do cateter proximal dentro do ventrículo lateral direito.
O raio-X abdominal demonstrou que o cateter distal estava no espaço peri-hepático. Na avaliação clínica pós-operatória de três meses e um ano do paciente, após a colocação do desvio de VP, sua velocidade de marcha melhorou de 0,83 metros por segundo para 1,4 metros por segundo. Sua pontuação moca tinha normalizado em 29 sobre 30 de uma pontuação pré-operatória de 22.
A viabilidade e os desfechos dos pacientes da abordagem cirúrgica aqui apresentada foram examinados em um estudo prospectivo de melhoria da qualidade contínua de sete anos, que agora foi relatado no Journal of Neurosurgery. Resumindo esse relatório, 224 pacientes adultos consecutivos foram matriculados em um centro terciário. O objetivo principal foi determinar o papel combinado da navegação intraoperatória craniana e da laparoscopia com uma estratégia de prevenção de infecções de shunt para reduzir a incidência de falha de inserção de shunt VP.
Desses pacientes, 115 foram submetidos à inserção de VP sem neuronavigição e/ou assistência laparoscópica, e 129 pacientes foram tratados com as abordagens cirúrgicas aqui apresentadas. Verificou-se que, com um contexto de protocolos de redução de infecções por shunt, a neuronavigação combinada e a laparoscopia, esteve associada à redução das taxas globais de falha de shunt de 37% para 14% em um ano, de 45% para 22% aos dois anos e de 51% para 29% aos três anos, com razão de risco de 0,44. Não houve falhas no cateter proximal quando a navegação neuronal foi usada.
As taxas de dois anos de falha do cateter distal foram de 42% para aqueles que não foram submetidos à cirurgia combinada orientada à laparoscopia de neuronalo, em comparação com apenas 20% entre os pacientes submetidos à cirurgia combinada de desvio de VP guiada por neurônios. Conclusão Uma combinação de estratégias de infecção e redução de shunt, neuronavigação e laparoscopia na cirurgia de shunt adulto VP pode melhorar significativamente os resultados dos pacientes livres de falhas. Neste protocolo, combinamos todas as três estratégias, incluindo ancorar o cateter distal ao ligamento falciforme para auxiliar a colocação no espaço retro-hepático longe do Omentum.
Observamos uma diminuição da taxa de infecção e uma redução de 44% no risco de falha geral do desvio ao longo do tempo.
