Лапароскопическая анатомическая резекция седьмого сегмента печени с паренхиматозной транссекцией печени с использованием приоритетного подхода. Знакомство. Плоскость, разделяющую седьмой и восьмой сегменты печени, трудно идентифицировать. Одной из основных проблем является определение анатомической плоскости печени для вскрытия.
На самом деле, на этот счет есть две теории. Первое соображение заключается в том, что дорсальная ветвь ножки печени в восьмом сегменте печени часто разветвляется в области, где правая печеночная вена иннервирует седьмой сегмент печени. Еще одно соображение заключается в том, что граница ишемии между седьмым и восьмым сегментами печени может не полностью покрывать площадь опухоли или обеспечивать достаточные края опухоли.
Таким образом, в настоящее время невозможно создать подходящую границу между седьмым и восьмым сегментами печени путем рассечения только печеночной ножки в седьмом сегменте. Наш центр внедрил метод приоритета паренхимы печени после многолетнего опыта, отдавая приоритет расслоению паренхимы печени, а не отсоединению ножки печени При проведении этих операций все кровоснабжение печени было заблокировано, так как паренхима печени периодически отделялась, и все это без расширения хирургического диапазона. Единственное изменение, которое было внесено, касалось порядка хирургических процессов, что облегчило блокирование входящего печеночного кровотока и снизило вероятность кровотечения при прикорневой диссекции.
Метод приоритета паренхимы печени не зависит от анатомических вариаций, таких как иннервация седьмого сегмента печени дорсальной ветвью ножки печени, пересекающей правую печеночную вену, что является преимуществом для продвижения и использования анатомической операции по резекции печени. Мы представляем случай 54-летнего пациента, поступившего в нашу больницу в сентябре 2022 года, у которого масса печени присутствовала в течение одной недели. Его анамнез выявил гепатит В. Абдоминальная контрастная компьютерная томография показала образование с гетерогенным усилением, расположенное в седьмом сегменте печени.
Измеренное значение альфа-фетопротеина у этого пациента составило 559,6 нанограмм на миллилитр. Шкала Чайлд-Пью показала степень функции печени А, а коэффициент клиренса ICG R15 составил 6,2%. Рак был классифицирован как стадия А в соответствии с алгоритмом BCLC и стадия I в соответствии с алгоритмом CNLC. Кроме того, 3D-реконструкция показала, что дорсальная ветвь восьмого сегмента ножки печени пересекает правую печеночную вену и снабжает седьмой сегмент печени.
Если используется традиционный преференциальный диссекционный подход для достижения ножки печени седьмого сегмента для выявления ишемической линии или используется флуоресцентное окрашивание, диапазон резекции не будет полностью покрывать всю область седьмого сегмента. Таким образом, мы применили подход с приоритетом паренхимы печени для анатомической резекции седьмого сегмента, тем самым избежав ошибок, вызванных этим конкретным изменением в диапазоне резекции. Эта операция применяется ко всем семи сегментным резекциям, содержащим специальные вариации воротной вены. Протокол.
Все методы, описанные в этом исследовании, были одобрены Этическим комитетом Больницы традиционной китайской медицины провинции Гуандун. Показания к хирургическому вмешательству и противопоказания основаны на рекомендациях по диагностике и лечению первичного рака печени CSCO. Критерии включения.
Подтверждено, что образование расположено в седьмом сегменте печени и идентифицируют его как первичную или вторичную злокачественную опухоль или доброкачественное заболевание печени. Убедитесь, что планируемая хирургическая процедура представляет собой резекцию седьмого сегмента печени методом приоритетной паренхимы. Убедитесь, что предоперационная оценка по шкале Чайлд-Пью равна А. Убедитесь, что будущий остаток печени составляет более 40% от стандартного объема печени.
Критерии исключения. Исключите случаи, когда опухоли проникают в воротные или печеночные вены. Исключите случаи с внутрипеченочными или отдаленными метастазами опухоли.
Исключить пациентов с патологией жизненно важных органов, препятствующей введению анестезии и переносимости хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка. Обеспечьте доступность лапароскопических систем визуализации, изображений пневмоперитонеума и ультразвуковых скальпелей.
Убедитесь, что пациент прошел предоперационную подготовку кишечника и оценку предоперационных рисков перед введением анестезии. Пациентам, принимающим аспирин, следует прекратить прием аспирина перед операцией. Внутривенно ввести антибиотики за 30 минут до операции.
Цефуроксим натрия 1,5 грамма разведите в 100 миллилитрах 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Проводят интубацию трахеи под общим наркозом. Установите артериальный катетер и центральный венозный катетер.
Обеспечьте центральное венозное давление на уровне двух-трех миллиметров ртутного столба. Хирургическое положение. Примите пациент в положение лежа на спине с разделенными ногами.
Поднимите правую талию на 15 градусов и следите за тем, чтобы главный хирург стоял между ног пациента. Хирургия. Подготовительный этап. Убедитесь, что хирург вымыл руки перед процедурой.
Продезинфицируйте кожу в месте хирургического вмешательства на 15 сантиметров дважды 5%-ной настойкой йода и трижды 75%-ным спиртом. Положите стерильные полотенца на линию сосков, левую среднеключичную линию, правую среднюю подмышечную линию и двусторонние передние верхние подвздошные отростки, обнажая операционную область. Размещение троакара.
Сделайте разрез в два сантиметра справа от пупка в качестве лапароскопического отверстия. Введите иглу для пневмоперитонеума по методу Вересса для установления пневмоперитонеума. Поддерживайте давление в пневмоперитонеуме на уровне от 12 до 14 миллиметров ртутного столба.
Поместите 12-миллиметровый троакар на четыре сантиметра ниже средней линии правой ключицы от реберного края. Поместите пятимиллиметровый троакар в правую переднюю подмышечную линию на четыре сантиметра ниже края ребра. Впоследствии размещают троакары на расстоянии пяти миллиметров и 10 миллиметров в передней части средней линии грудины и в двух сантиметрах от нижнего края мечевидного отростка соответственно.
Отрегулируйте угол наклона операционного стола так, чтобы голова пациента располагалась выше его ног, высоко справа и низко слева. Рассеките правую печень и подвесьте правую печеночную вену. По размеру и рассекают брюшину перед нижней полой веной и третьим печеночным порталом с помощью ультразвукового ножа после рутинного исследования брюшной полости.
Проведите по нижней полой вене со стороны стопы к стороне головы. Обнажают толстую правую заднюю нижнюю печеночную вену и короткие печеночные вены. С помощью швов перевязать правую заднюю нижнюю печеночную вену, а затем разрезать ее с помощью ультразвукового ножа.
Используйте сосудистые зажимы для перевязки коротких печеночных вен, освобождая задние печеночные туннели. Это позволяет адекватно обнажить переднее интерстициальное пространство нижней полой вены и интерстициальное пространство, прилегающее к нижней полой вене. Отделите правую треугольную связку и коронарную связку печени с помощью ультразвукового ножа с помощью ассистента, выполняющего адекватное воздействие, тем самым полностью освободив нужную печень.
Отделите связку Макуучи с помощью ультразвукового NIF. Потяните правую печень к левой брюшной полости с помощью ассистента, чтобы обнажить корень правой печеночной вены и нижнюю полую вену. Отделите правую печеночную вену тупо углублению печеночной вены и переднее пространство нижней полой вены и подвесьте корень правой печеночной вены с помощью сосудистого идентификационного ремня в качестве маркера для последующей диссекции паренхимы печени.
Отдел печени. Рассеките печеночную паренхиму вдоль оголенного участка печени с помощью ультразвукового ножа и найдите основной ствол правой печеночной вены. Используйте комбинацию тупого и резкого разделения с помощью ультразвукового ножа для рассечения правой печеночной вены.
Найдите отрезанную дорсальную ветвь ножки печени восьмого сегмента перед основным стволом правой печеночной вены и отсоедините ее. Найдите ножку печени седьмого сегмента за главной правой печеночной веной и с помощью Hem-o-lo зажмите ее и отсоедините с помощью ультразвукового ножа или ножниц. Отрежьте паренхиму печени вдоль правой печеночной вены со стороны стопы до стороны головы, при этом корень правой печеночной вены является маркером со стороны головы и нижняя полая вена в качестве маркера с обратной стороны для определения уровня расслоения печени.
Обнажайте главный ствол правой печеночной вены в пределах сегмента печени вдоль правой печеночной вены на протяжении всего процесса. Анестезиологическая бригада должна снизить центральное венозное давление и свести к минимуму поверхностное кровотечение из отверстия CIV, вызванное венозным наполнением. Используйте биполярную электрокоагуляцию при небольших кровотечениях из отверстий CIV.
Большие отверстия CIV часто требуют наложения швов для остановки кровотечения. Обратите внимание на защиту дорсальной ветви восьмого сегмента, которая отходит от правой печеночной вены перед правой печеночной веной, при этом сегментируя паренхиму печени между седьмым и восьмым сегментами. Рассеките печень с правой стороны печеночной вены, оттекающей от дорсальной ветви восьмого сегмента.
Далее отрежьте ветви печеночной вены, которые оттекают обратно к правой печеночной вене, одну за другой. Полностью обнажите правую печеночную вену от главного ствола к корню и отрежьте паренхиму печени с правой стороны правой печеночной вены с основным стволом вены и нижней полой веной в качестве плоскости, чтобы полностью удалить седьмой сегмент печени. Выньте образец.
Положите хирургический образец в мешок для образцов. В зависимости от ситуации удлините разрез рукава А и извлеките образец. Установите дренаж брюшной полости в месте гепатэктомии и дренаж в отверстии Уинслоу.
Сшиваем все надрезы троакара слой за слоем. Послеоперационный уход. После операции заставьте пациента лежать в палате для восстановления после анестезии примерно на один час, пока пациент полностью не придет в себя.
Контролируйте подачу кислорода, чтобы обеспечить оксигенацию пациента в этот период. Верните пациента в палату из операционной, как только он полностью придет в себя. Дальнейшие действия.
Проинструктируйте пациента о необходимости вернуться в больницу через месяц с последующим последующим наблюдением каждые три-шесть месяцев для проведения анализов крови и расширенных компьютерных томографий. Репрезентативные результаты. В этом репрезентативном случае приоритетный подход к паренхиме печени для анатомической резекции седьмого сегмента печени был успешно применен у 54-летнего пациента мужского пола.
Общее время операции составило 110 минут с расчетной интраоперационной кровопотерей 100 миллилитров. Пациентка успешно выздоровела на седьмой день после операции и была выписана из больницы без каких-либо послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, подтекание кишечника, субдиафрагмальная инфекция, водянка правой грудной клетки или печеночная недостаточность. Патологоанатомические результаты показали, что ГЦК и послеоперационная КТ предполагают полную резекцию опухоли.
С января 2019 года по апрель 2023 года 27 пациентам было успешно проведено лапароскопическое анатомическое сечение печени седьмого сегмента паренхимы печени, и ни одна из операций не была преобразована в открытую хирургию. Средний возраст пациентов составил 56,8 плюс-минус 13,0 лет. Средний диаметр опухоли составил 3,24 плюс-минус 1,47 сантиметра.
А средняя продолжительность операции составила 74,5 плюс-минус 49,7 минуты. Средняя кровопотеря во время операции составила 260,9 плюс-минус 391,8 миллилитров. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови во время операции.
Время удаления дренажной трубки составило 7,7 плюс-минус 1,9 дня, а время послеоперационной госпитализации – 8,6 плюс-минус 2,1 дня. Послеоперационный патологоанатомический анализ подтвердил один случай гепатоцеллюлярной аденомы, один случай холангиокарциномы и 25 случаев ГЦК. Все пациенты были успешно выписаны, а у двух пациентов развился правый плевральный выпот после операции, который был вылечен с помощью дренажа торакальной пункции.
Ни у одного пациента не наблюдалось серьезных осложнений, таких как билиарная фистула, субдиафрагмальная инфекция или печеночная недостаточность. После операции 22 пациентам была проведена трансартериальная химиоэмболизация, ТАЦЕ, адъювантное лечение и проведены лабораторные и визуализационные обследования в рутинных амбулаторно-поликлинических условиях. Послеоперационное повторное обследование функции печени показало, что такие показатели, как аланиинтрансаминаза, АЛТ, щелочная фосфатаза, сывороточный билирубин и альбумин плазмы крови, быстро восстановились и нормализовались к пятым суткам после операции.
Погибших в ходе операции не было. Период наблюдения варьировал от одного до 44 месяцев с медианой 13 месяцев. У двух пациентов наблюдался рецидив послеоперационной опухоли.
Подробные данные по всем пациентам приведены в таблице 3. Эта процедура была использована для хирургического лечения всех 27 пациентов, включенных в исследование. По сравнению с традиционной лапароскопической резекцией семи анатомических сегментов печени с приоритетным доступом на печеночной ножке, эта процедура значительно сокращает хирургическое время без увеличения интраоперационного кровотечения, послеоперационной продолжительности госпитализации или возникновения осложнений.
