Une Technique normalisée de réimplantation de la Valve aortique pour épargne Valve aortique Root remplacement

Résumé

Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique a l’avantage de préserver la valve aortique du patient lui-même. La complexité des techniques signalés à ce jour limite leur utilisation à un nombre limité de chirurgiens cardiaques. Ce protocole décrit étape par étape une technique reproductible par un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques.

Résumé

Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, la complexité de valve sparing procédures empêche un certain nombre de chirurgiens cardiaques d’incorporer dans leur pratique. Ce protocole vise à décrire une technique simplifiée et conviviale d’une procédure de remplacement (VSRR) racine aortique valve-épargnant de réimplantation de la valve aortique. Bonne sélection des patients et les limites de la technique sont discutées.

De 54 patients consécutifs, valves aortiques apparaissants normales ont été réimplantés dans une prothèse de polyester disponible dans le commerce avec les sinus préformés par une technique simplifiée et standardisée. Mise en place de la première ligne de la ligne de suture proximale, choix de la taille de la prothèse et l’ajustement de la hauteur des commissures du patient à la hauteur fixe de la portion de sinus de la prothèse ont été légèrement modifiés depuis les techniques de référence avec le afin d’augmenter sa faisabilité pour une utilisation par d’autres chirurgiens cardiaques. La mortalité précoce et morbidité ainsi que survie à 5 ans, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée ont été prélevés chez tous les patients.

La mortalité de 30 jours, re-sternotomie pour saignement, re-sternotomie médiastinite et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ont été très faibles, 1,8 % pour chaque (1 de 54). Aucune implantation de pace-maker permanente patients requis. À 5 ans, la survie, liberté de réopération valve aortique et la liberté de la régurgitation récurrente modérée étaient 97,5 % 95,2 % et 91,6 %, respectivement.

Les résultats à mi-parcours de notre technique normalisée de réimplantation de la valve aortique pour épargne valve aortique racine de remplacement sont très bons et comparer avec des techniques plus complexes, signalés par des chirurgiens expérimentés. En suivant le protocole actuel de la technique de réimplantation standardisés, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques peut exécuter cette procédure avec des résultats comparables de bons.

Introduction

Au cours des vingt dernières années, le traitement chirurgical de l’anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale a évolué grâce à une série d’interventions chirurgicales visant à la conservation de la valve aortique native^1,,^{2, 3,4,5}. Vanne d’épargne remplacement de la racine aortique s’effectue essentiellement par une technique de remodelage ou par réimplantation de la valve aortique à l’intérieur d’un greffon synthétique^1,3,4,6 qui restaure l’anatomie physiologique de la racine aortique². Malgré les avantages évidents de la préservation d’une valve aortique normale pendant le remplacement de la racine aortique, beaucoup de chirurgiens cardiaques remplacer la valve aortique par deux substituts de valve mécanique ou biologique. Selon la base de données de la Society of Thoracic Surgeons, seulement 14 % des patients qui ont subi le remplacement de la racine aortique aux États-Unis entre 2004 et 2010 a reçu une valve d’épargne procédure⁷.

Dans la technique de réimplantation originale, la valve aortique est suturée à l’intérieur d’un greffon synthétique horizontalement serties tubulaire⁸. Bien que cette technique stabilise l’anneau aortique, il élimine les sinus de Valsalva. Afin de recréer les sinus de Valsalva, cette technique a subi plusieurs modifications par son inventeur, mais aussi des autres auteurs⁹. Une variante de cette technique a été proposée par Rama et al., dans lequel les restes de la paroi aortique soutenant les commissures sont suturées dans les ouvertures longitudinales dans le tube polyéthylène téréphtalate greffe⁴.

La technique de retouche permet d’obtenir une reconstruction plus anatomique de la racine aortique mais laisse l’anneau aortique non pris en charge et exposés à dilatation future. Diverses techniques chirurgicales ont été conçus pour adapter la base annulaire aortique dans le remodelage de la racine aortique, notamment sub-commissurale annuloplastie aortique¹⁰et suture circonférentielle annuloplastie¹¹annuloplastie interne ou externe en synthèse partielle ou complète l’anneau¹².

Malgré les excellents résultats rapportés par les auteurs expérimentés, les modifications périodiques et de la complexité de ces procédures entraver leur reproductibilité par les autres chirurgiens cardiaques et ainsi éviter un certain nombre d’adapté aux patients de bénéficier de conserver leur valve aortique propre. Afin d’améliorer la reproductibilité de la technique de réimplantation, nous avons utilisé un greffon synthétique disponible dans le commerce avec une partie du sinus uncrimped, préformés et simplifié de la technique d’implantation. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique standardisée et reproductible avec un accent particulier sur la gestion de la première ligne de la ligne de suture proximale et de l’emplacement des commissures à l’intérieur de la prothèse et le choix de la prothèse taille. Sont présentés les premiers résultats et les résultats à mi-parcours. Bonne sélection des patients pour et les limitations de cette procédure sont discutées.

Protocole

Le protocole suit les directives institutionnelles de la Commission d’éthique de la recherche humaine.

1. la présélection du Patient

1. Identifier les patients avec dilatation des sinus de Valsalva ne dépassant ne pas 60 mm en utilisant le scanner de tomodensitométrie (TDM) ordinateur préopératoire.
2. Ensuite, sélectionnez parmi ces patients, un sous-groupe normal ou presque normal cuspides comparante de valve aortique sur leur échocardiographie préopératoire.
3. Informer le personnel de la possibilité d’une soupape, épargnant la procédure de remplacement de la racine aortique.
4. Prendre la décision finale peropératoire après inspection de la valve aortique. Vérifier l’absence de calcifications des cuspides et/ou épaississement et rétraction de leur marge libre.

2. préparation pour la chirurgie

NOTE : Préparation d’une intervention chirurgicale suit les lignes directrices et recommandations pour les patients de chirurgie cardiaque adulte.

1. Préparer du bloc opératoire et le patient pour la chirurgie comme décrit plus haut¹³.

3. chirurgie

1. Accès au coeur par une sternotomie médiane, comme décrit précédemment¹³ (Figure 1 a).
2. Préparer la racine aortique remplacement.
   1. Prenez l’aorte ascendante à la jonction sino-tubulaire avec une pince de dissection Carpentier. Faire une ouverture horizontale avec un couteau lame #11.
   2. Toutes l’aortotomy sur sa circonférence et horizontalement avec des ciseaux de Metzenbaum.
   3. Après avoir traversé l’aorte, vérifier l’absence de calcifications des cuspides et/ou épaississement et rétraction de leur marge libre. Vérifier l’ostia coronaire.
   4. Disséquer gratuite de tissu environnant l’aspect externe de la non-sinus coronaire vers le bas pour le toit de l’oreillette gauche.
   5. Détachez l’ostium coronaire droite de la paroi aortique avec une tache circulaire généreuse, en laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide (Figure 1 b).
   6. Gratuitement la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire dans les tissus environnants.
   7. Disséquer gratuite l’aspect externe du reste de la paroi aortique du sinus coronaire droite dans le tube de sortie du ventricule droit.
   8. Libérer de l’aspect extérieur de la commissure entre le sinus coronaire non coronaire et gauche vers le bas pour le toit de l’oreillette gauche.
   9. La paroi aortique du sinus coronaire non - laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide de l’accise.
   10. Séparer l’aspect extérieur de la commissure entre le sinus coronaire droite et gauche du tissu environnant. Prendre soin de ne pas pour blesser l’artère pulmonaire.
   11. Détachez l’ostium coronaire gauche de la paroi aortique avec une tache circulaire généreuse, en laissant 5 mm du reste de la paroi aortique attaché à l’insertion de la cuspide (Figure 1 b). Mobiliser l’artère coronaire principale gauche sur son premier 10 mm.
   12. Disséquer gratuite l’aspect externe du reste de la paroi aortique du sinus coronaire gauche du toit de l’oreillette gauche.
   13. Mettre une suture de séjour polypropylène matelas 4/0 sur le dessus de chaque commissure.
3. Commencer l’implantation proximale de la prothèse.
   1. Effectuer la première rangée de l’anastomose proximale par 12 matelas non-pledgeted 2/0 tressé les sutures en polyester. Mettre ces sutures circonférentiellement dans un plan horizontal 1-2 mm en dessous de l’insertion des points de rebroussement et à la base des triangles commissurales à l’exception de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire (Figure 2 a).
   2. Mettre la première suture de matelas à la base du triangle commissurale entre le sinus coronaire gauche et non coronaire. Mettre les sutures de deuxième et troisième 1-2 mm en dessous de l’insertion de la cuspide non coronaire, en direction de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire.
   3. Place la suture suite à côté de la troisième dans le sens de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire en évitant la base du triangle commissurale entre le sinus coronaire droit et non coronaire et donc sans pour autant compromettre la septum membraneux.
   4. Commencer la première suture du sinus coronaire droite 2 mm de la base du triangle commissurale de la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire, ignorant ainsi le septum membraneux (Figure 2 b).
   5. Mettre les sutures suivants du sinus coronaire droite en direction de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite.
   6. Place la suite suture du sinus coronaire droite à la base du triangle commissurale de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite.
   7. Ensuite, passez les sutures équidistants matelas 4 1-2 mm en dessous de l’insertion de la cuspide coronaire gauche pour fixation du sinus coronaire gauche.
   8. Pour choisir la taille de la prothèse, ajouter 4 à 6 mm à la taille d’un sizer valve biologique disponible dans le commerce qui passe confortablement à travers la jonction de la valve aortique-ventriculaire gauche.
   9. Déterminer la hauteur commissurale entre la suture séjour commissurale et la suture des matelas à la base du triangle commissurale. Pour régler les hauteurs commissurales du patient aux sinus préformés de la prothèse, pass le polypropylène 4/0 commissural rester sutures dedans-dehors de la prothèse dans le voisinage de sa jonction sino-tubulaire.
   10. Sachez que la hauteur de la commissure entre le sinus coronaire gauche et droite est souvent légèrement inférieure à celle des deux autres. Garniture sur sa circonférence du cou inférieur de la prothèse 2 mm en dessous de la hauteur mesurée commissurale d’adapter la hauteur des sinus de la prothèse à celle des commissures et doit pouvoir se passer de la première ligne des sutures de matelas par le biais de la prothèse.
   11. Maintenant passer le matelas sutures dedans-dehors dans la prothèse. Glisser vers le bas de la prothèse, plaçant ainsi la valve à l’intérieur (Figure 3 a). Attachez les sutures matelas délicatement et coupez-les.
   12. Commencez la deuxième rangée de l’anastomose proximale par polypropylène 5/trois 0 points de suture, un pour chaque sinus en cours d’exécution.
   13. Commencer la suture en cours d’exécution en polypropylène tout d’abord 5/0 au nadir du sinus coronaire gauche pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre la coronaire gauche et droite et puis th commissure e entre la gauche et du sinus coronaire. Mettre les 2 extrémités sous tension légère.
   14. Continuer avec la suture en cours d’exécution en polypropylène deuxième 5/0 au nadir du sinus coronaire droite pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre la droite et la gauche coronaire et puis jusqu'à la commissure entre la droite et du sinus coronaire. Mettre les 2 extrémités sous tension légère.
   15. Placer la suture en cours d’exécution en polypropylène troisième 5/0 au nadir de la non-sinus coronaire pour fixer le reste de la paroi aortique à l’intérieur de la prothèse par suit en parallèle l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre le sinus coronaire gauche et non coronaire.
   16. Terminer la deuxième rangée de l’anastomose proximale en fixant le reste de la paroi aortique en parallèle à l’insertion de l’aube jusqu'à la commissure entre le sinus coronaire droite et non coronaire. Tie à chaque commissure la suture-deux extrémités ensemble (Figure 3 b).
   17. Vérifier l’absence d’insuffisance aortique en remplissant la prothèse avec du sérum physiologique et application d’aspiration à l’évent placé à travers la veine pulmonaire droite et la valve mitrale dans le ventricule gauche.
4. Reconnecter l’ostia coronaire à la prothèse (Figure 4).
   1. Créer une boutonnière dans le sinus gauche de la prothèse ajustée à la taille du patch ostium coronaire gauche.
   2. D’abord l’anastomose au nadir de la boutonnière sur la prothèse de l’intérieur vers l’extérieur et à l’ostium coronaire gauche de dehors en une suture en cours d’exécution en polypropylène 6/0.
   3. Placer la deuxième maille de 2 mm vers la droite de la première de l’intérieur vers l’extérieur de la prothèse et l’extérieur vers l’intérieur de l’ostium coronaire gauche jusqu'à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose. Placez l’extrémité de la suture sous tension légère.
   4. Continuer la suture en cours d’exécution sur l’arête gauche de l’anastomose d’en dehors de la prothèse et de l’intérieur vers l’extérieur de l’ostium coronaire gauche pour répondre à l’autre extrémité. Nouez les deux extrémités ensemble.
   5. Créer une boutonnière dans le sinus droit de la prothèse ajustée à la taille du patch ostium coronaire droite.
   6. Connectez l’ostium coronaire droite à la prothèse par une suture en cours d’exécution en polypropylène 6/0, commençant par le nadir de l’ostium coronaire droite d’intérieur vers l’extérieur et vers la prothèse de dehors dans.
   7. Continuer la suture à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose et introduire l’extrémité en légère tension.
   8. Compléter l’anastomose en exécutant l’arête gauche de l’anastomose pour répondre à l’autre extrémité. Nouez les deux extrémités ensemble.
5. Effectuer l’anastomose distale (Figure 4).
   1. Commencer l’anastomose au nadir de l’extrémité distale de la prothèse à l’envers et en distale croissant aorte de dehors dans par une suture en cours d’exécution en polypropylène 5/0. Exécutez d’abord vers le haut de la suture à la mi-hauteur de la crête droite de l’anastomose.
   2. Compléter l’anastomose distale en exécutant la suture sur la crête gauche pour répondre à l’autre extrémité. Nouer les extrémités.
   3. Incliner la table d’opération en position de Trendelenburg. Laissez le débit de la pompe réduire à 50 % du plein débit et retirer lentement le collier en croix aortique sous aspiration douce de l’évent ventriculaire gauche.
   4. Reprendre le flux complet de la cardio-pulmonary bypass. Vérifier le champ opératoire pour saignement chirurgical indue.
   5. Réchauffer le patient à 37 ° C et séparer le patient de la dérivation cardio-pulmonaire. Stabiliser la tension artérielle, neutraliser l’héparine de protamine infusée IV dans un ratio de 1:1 (3 mg/kg correspond à 300 U/kg d’héparine).
   6. Vérifiez pour hémostase et mettre le drainage thoracique, selon les besoins. Fermer le coffre en mode standard en reapproximating du sternum avec des fils sternales et des tissus mous avec des sutures résorbables en deux couches,¹³.

4. post-opératoire soins aux patients

1. Après le transfert à l’unité de soins intensifs, fournir au patient les soins postopératoires standard pour une intervention chirurgicale cardiaque le¹³de la racine aortique.

Résultats

Analyse statistique :

Variables continues sont présentées comme moyenne ± écart-type et des variables nominales sous forme de pourcentages. Courbes de Kaplan-Meier sont calculés pour la survie, liberté de réopération valve aortique et de récurrente régurgitation modérée à l’aide d’un logiciel disponible dans le commerce.

Population de patients :

Discussion

Chez les patients présentant anévrisme de la racine aortique avec cuspides aortiques normales ou quasi normale, vanne d’épargne remplacement de la racine aortique est une alternative plus physiologique et donc attractive au remplacement de la prothèse composite de l’aorte et de la valve aortique avec valve mécanique ou d’un tissu. Dans ce protocole, nous décrivons une technique simplifiée de l’épargne valve aortique racine remplacement de réimplantation de la valve aortique. Contrairement à la majorité...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr.	Medtronic	93448
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula	Edwards	NPC014
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Name	Company	Catalog Number	Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm	Maquet	HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm	Maquet	HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm	Maquet	HEWROOT0032
Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrocautery	Covidien	Force FX
Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Polypropylene 6/0	Ethicon	EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Name	Company	Catalog Number	Comments
Micro knife Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Name	Company	Catalog Number	Comments
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Name	Company	Catalog Number	Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro needle holder Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro scisors Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Name	Company	Catalog Number	Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves	GraphPad	Prism 7