Tecnica e criteri di selezione dei pazienti di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica di accesso minimo

Riepilogo

L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio la tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra e centrale inserimento di una canula aortico. Questa tecnica può potenzialmente migliorare il comfort dei pazienti e, riducendo la morbosità postoperatoria, promuovere la riduzione della durata del soggiorno e i costi globali.

Abstract

Stenosi della valvola aortica è diventata la più diffusa malattia di cuore valvular nei paesi sviluppati ed è dovuta all'invecchiamento di queste popolazioni. L'incidenza della patologia aumenta con crescente età dopo 65 anni. Sostituzione della valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano è stato il gold standard di cura del paziente per stenosi della valvola aortica sintomatica. Tuttavia, come il profilo di rischio dei pazienti peggiora, altre strategie terapeutiche sono state introdotte nel tentativo di mantenere gli ottimi risultati ottenuti dal trattamento chirurgico stabilito. Uno di questi approcci è rappresentato da impianto transcatetere della valvola aortica. Anche se i risultati dei pazienti ad alto rischio sottoposti a trattamento per stenosi della valvola aortica sintomatica hanno migliorato con sostituzione di valvola aortica transcatetere, molti pazienti con questa circostanza rimangono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. Al fine di ridurre il trauma chirurgico in pazienti che sono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica, approcci mininvasivi hanno raccolto interesse durante la decade passata. Dall'introduzione di toracotomia anteriore di destra per la sostituzione della valvola aortica nel 1993, mini-toracotomia anteriore di destra e hemi-sternotomy superiore sono diventati gli approcci di incisionali predominanti tra i cardiochirurghi eseguendo un accesso minimo aortico sostituzione della valvola. Al lato la posizione dell'incisione, il sito di incannulamento arterioso rappresenta la seconda pietra miliare delle tecniche di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. I due siti di incannulamento arterioso utilizzate più di frequente includono centrali approcci femorali aortici e periferici. Allo scopo di ridurre il trauma chirurgico in questi pazienti, abbiamo optato per un approccio mini-toracotomia anteriore di destra con una cannula aortica centrale. Questo protocollo descrive in dettaglio una tecnica per la sostituzione della valvola aortica mininvasiva e fornisce consigli per i criteri di selezione dei pazienti, compreso le misure di tomografia cardiaca computer. Le indicazioni e le limitazioni di questa tecnica, come pure le sue alternative, sono discussi.

Introduzione

Tra le lesioni valvola di cuore diagnosticate come emodinamicamente rilevante e clinicamente ricevere particolare attenzione, stenosi della valvola aortica è la più comune patologia valvolare negli Stati Uniti e in paesi sviluppati^1,2. Allo studio cardiovascolare di salute, il 2% dei pazienti aveva frank stenosi aortica, con un chiaro aumento nella prevalenza con crescente età: 1,3% nei pazienti di età 65-75 anni, 2,4% in quelli di 75-85 anni e 4% nei pazienti di età superiore a 85 anni¹. Per pazienti sintomatici che presentano con grave aortica stenosi della valvola, sostituzione della valvola aortica è una classe ho raccomandazione nelle linee guida dell'American Heart Association per la gestione dei pazienti con malattia di cuore valvular³.

Sostituzione valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano completo, (FS) è stato stabilito come il gold standard per il trattamento aortica valvola stenosi con ottimi risultati in termini di morbilità e mortalità⁴. Questi risultati hanno incoraggiato l'estensione delle indicazioni terapeutiche ai pazienti anziani e pazienti con un profilo di rischio più elevato. Un certo numero di strategie di trattamento è stato attuato in questi sottogruppi pazienti a mantenere lo stessi buoni risultati ottenuti dal rimontaggio della valvola aortica chirurgica convenzionale nella popolazione generale. Tra queste modalità di trattamento alternativi, impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è stata introdotta nel 2002 dalla Cribier e colleghi⁵. Realizzata inizialmente in pazienti moribondi, TAVI è emersa rapidamente come il trattamento della scelta per i pazienti con stenosi aortica severa che non sono adatti per la sostituzione chirurgica della valvola aortica convenzionali^6,7, o come una meno invasiva approccio per la chirurgia per i pazienti ad alto rischio^8,9.

Nonostante i risultati migliorati del TAVI in sottogruppi di pazienti selezionati, molti pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica sono ancora candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. In questi pazienti, sostituzione della valvola aortica FS è l'approccio più frequentemente utilizzato dai cardiochirurghi. Tuttavia, varie tecniche di 'mini-invasive' sono state sviluppate con la spiegazione razionale di ridurre il trauma chirurgico¹⁰. Tutte queste tecniche di minimo-accesso hanno mirato a migliorare il comfort del paziente riducendo il dolore post-operatorio e accelerando il recupero del paziente accorciando la degenza in ospedale e potenzialmente risparmio costi globali¹⁰. Tra le strategie di incisional mininvasive hemi-sternotomy superiore (UHS) e anteriore di destra mini-toracotomia (RAMT) sono diventati le tecniche predominante segnalate nella letteratura¹¹. Anteriore di destra mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica è stato inizialmente segnalato da Benetti et al. ¹²e hemi-sternotomy superiore in primo luogo è stata descritta da parecchi autori¹¹. Oltre alle alternative di incisionale, due strategie di perfusione arteriosa sono attualmente utilizzate: i) periferico incannulamento arterioso, che è impiegato più frequentemente di inserimento di una canula aortico ii) centrale.

Malgrado miglioramento riferito gli esiti dei pazienti dopo il rimontaggio della valvola aortica mininvasiva, preoccupazione per gli svantaggi del campo operatorio ristretto e perfusione arteriosa periferica strategie¹³ porta molti cardiochirurghi di non lasciare che i loro pazienti potenziali vantaggi degli approcci di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio questa tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra senza resezione/frattura della nervatura e con inserimento di una canula aortico centrale per la perfusione arteriosa. Seguendo questo protocollo, un maggior numero di chirurghi cardiaci possa eseguire mini-toracotomia anteriore di destra per sostituzione della valvola aortica in determinati gruppi di pazienti. Selezione del paziente e le limitazioni della tecnica sono discusse. I primi risultati sono confrontati con quelli di una coorte di pazienti sottoposti a sostituzione di valvola aortica isolata da sternotomy completo.

Protocollo

Il protocollo segue le nostre linee guida istituzionali del comitato etico di ricerca umana.

1. selezione paziente (tabella 1)

1. Identificare i pazienti che necessitano di sostituzione della valvola aortica isolata¹⁴.
2. Selezionare fra questi pazienti un sottogruppo senza deformità del torace principali (CIFO-scoliosi), precedente storia di irradiazione o chirurgia del torace di destra hemi, necessità di funzionamento di emergenza e il funzionamento per l'endocardite attiva.
3. Eseguire un'esplorazione di tomografia computata (CT) del torace per escludere i pazienti con ascendenti aneurysm aortico ≥4.5 cm.
4. Prendere la decisione finale secondo le misure fornite dal petto CT (Figura 1 e 2 e tabella 1). Scegliere tra il secondo o terzo spazio intercostale, basato su distanze più vicino al sito di inserimento di una canula aortico e l'anello aortico.

2. preparazione per la chirurgia

1. Preparare i pazienti per la chirurgia seguendo le linee guida istituzionali e consigli per i pazienti adulti in cardiochirurgia, come descritto in precedenza¹⁴.
2. Posizionare i cuscinetti al defibrillatore esterno sulla schiena e sul petto a sinistra anteriormente prima Festoni.

3. chirurgia

1. Accesso al cuore tramite una mini-toracotomia anteriore di destra
   1. Incidere la pelle trasversalmente oltre 8 cm con un coltello 18-lama sopra selezionato spazio intercostale, a partire da 1 cm a destra il bordo di destra dello sterno.
   2. Tagliare il muscolo pettorale e gli strati superficiali dei muscoli intercostali usando l'elettrocauterio. Per evitare lesioni al polmone di destra, immettere la pleura destra prima con forbici Metzenbaum. Quindi allargare l'apertura dei muscoli intercostali con l'elettrocauterio.
   3. Preservare il pedicle toracico interno destra liberandola dalla gronda e dei tessuti molli intorno ad esso utilizzando forbici Metzenbaum.
   4. Inserire il riavvolgitore molli la pleura destra e fissarlo sulla ferita. Fare attenzione a non per ferire il pedicle toracico interno destra.
   5. Posizionare il retrattore di accesso minimo sopra il retrattore di tessuti molli e aprirlo delicatamente e gradualmente.
   6. Afferrare il grasso cranialmente sovrastante con forcipe Carpentier e tagliarlo con l'elettrocauterio. Fare attenzione a non per danneggiare il nervo frenico di destra.
   7. Aprire il pericardio sopra l'atrio destro con l'elettrocauterio e posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura al fine di diffondere il pericardio.
   8. Continuare ad aprire il pericardio cranialmente sopra l'aorta ascendente e caudalmente sopra l'atrio di destra. Posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura per diffondere il pericardio.
   9. Controllare la linea di riflessione pericardico distale sopra l'aorta ascendente e la base della radice aortica per preparare per il posizionamento dei cordoni inserimento di una canula aortico.
   10. Verificare l'anatomia della vena polmonare superiore di destra per il posizionamento dello scarico ventricolare sinistra.
   11. Per esporre la parte distale dell'aorta ascendente, spingere delicatamente verso il basso l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montata su una pinza Allis.
   12. Posizionare la prima borsa-stringa per inserimento di una canula aortico appena sotto la linea di riflessione pericardico distale dell'aorta ascendente con sutura in polipropilene 4/0. Completare la preparazione per l'inserimento di una canula aortico con l'aggiunta di una seconda borsa-stringa attorno a quello primo con sutura in polipropilene 4/0.
   13. Dare 300 U.I. di eparina/kg (concentrazione 5.000 U/mL) attraverso la linea di IV.
2. Collegare il paziente al bypass cardiopolmonare
   1. Prima di forare la vena femorale di destra e inserire il filo guida attraverso l'ago nella vena. Ingrandire la pelle apertura con un coltello a lama 11. Dilatare il sito di puntura con dilatatori successivi e introdurre in modo percutaneo la cannula venosa femorale sopra il filo guida sotto controllo ecocardiografico transesophageal (Figura 3).
   2. Delicatamente spingere giù l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montato su una pinza Allis e dell'aorta ascendente in mezzo i cordoni di puntura. Incannulare l'aorta sopra il filo guida.
   3. Avviare il bypass cardiopolmonare e raffreddare il paziente a 30 ° C (Figura 4). Per migliorare il ritorno venoso, lasciare che il perfusionnist applicare pressione assistita negativa di-50 mmHG.
   4. La vena cava superiore verso il lato sinistro di spingere delicatamente e posizionare una borsa-stringa sulla vena polmonare superiore di destra con una sutura in monofilamento di polipropilene 4/0. Inserire lo sfiato ventricolare sinistro attraverso la borsa-stringa per scaricare il cuore sinistro.
3. Preparare per la sostituzione e la resezione di valvola
   1. Morsetto a croce dell'aorta ascendente, appena di sotto della cannula aortica utilizzando una pinza flessibile con un fusto rigido retrattile.
   2. Eseguire un aortotomy invertito-L parallelo e a livello della giunzione sino-tubulare, che si estende fino al seno di Valsalva non coronarica. Ritrarre la cresta inferiore del aortotomy con una pinza di Allis.
   3. In caso di rigurgito aortico, fornire la cardioplegia cristalloidi antegrade direttamente in ostia coronario.
   4. Estendere il aortotomy attraverso il seno non-coronario a 1 cm sopra l'anello aortico. Verifica il ostia coronario di destra e sinistro.
   5. Collocare una sutura in polipropilene 5/0 sul crinale inferiore del aortotomy e risolvere il problema superficialmente alla funzione anteriore del ventricolo destro per migliorare l'esposizione della valvola aortica.
   6. Posizionare un'altra sutura in polipropilene 5/0 sul crinale superiore del aortotomy e fissarlo superficialmente al pericardio per migliorare l'esposizione della valvola aortica.
   7. A sua volta afferrare il cuspide coronario di destro, non-coronario e a sinistro con endo-forcipe ed accise li con endo-forbici. Controllare la valvola mitrale attraverso il aortotomy.
   8. Utilizzare sizer valvola commercialmente disponibili per determinare le dimensioni di etichetta della valvola deve essere inserito. Scegliere un sizer che comodamente passa attraverso la giunzione aorto-ventricolare.
   9. La prima treccia poliestere 2/0 con pledget U-sutura il commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro, usando un endo-ago titolare. Passare la sutura dal ventricolo in modo che il pellet è dal lato del ventricolo.
   10. Il posizionamento del poliestere intrecciato 2/0 con pledget U-suture continuano in senso orario per completare il seno coronario di destra.
   11. Posto in senso orario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture sul seno non-coronario.
   12. Completare le suture anulus ponendo in senso antiorario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture su seno coronarico sinistro, a partire al commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro.
   13. Passare il 2/0 le suture in poliestere intrecciate sull'anello di cucito della protesi valvola utilizzando un porta-aghi Ryder.
   14. Scorrere verso il basso la protesi della valvola e rimuovere il supporto di valvola. Suturare e controllare qualsiasi divario tra loro e anello aortico. Verificare che il ostia coronario di destra e sinistro non siano ostruito.
   15. Tagliare le suture legate utilizzando forbici Metzenbaum. Rimuovere i punti di sutura 5/0 esposizione sul crinale inferiore e superiore del aortotomy.
   16. Nelle vicinanze il aortotomy polipropilene due 5/0 in esecuzione hemi-suture. Posto quello primo sul nadir del aortotomy nel seno non-coronario e legarlo. Poi venire all'angolo della L-aortotomy invertito. Inserire l'estremità della sutura in leggera tensione.
   17. Continuare la chiusura della aortotomy dalla seconda 5/0 in polipropilene in esecuzione hemi-sutura a partire all'estremità sinistra e venire verso il lato destro per incontrare la fine del primo hemi-suturare. Legare le due estremità insieme e tagliarli.
   18. Posizionare i cavi di stimolazione ventricolari il ventricolo di destra prima di sbloccaggio dell'aorta.
   19. Lasciate che il tavolo operatorio inclinazione in posizione Trendelenburg. Ridurre la portata della pompa al 50% del flusso completo. Sotto leggera aspirazione dello sfiato ventricolare sinistro, rimuovere lentamente il cross-clamp aortico¹⁴.
   20. Riprendi il flusso completo di cardio-polmonare di bypass. Controllare l'emostasi della chiusura aortotomy. Rimuovere la ventola ventricolare sinistra e legare la sua borsa-stringa. Verifica per l'emostasi.
   21. Riscaldare il paziente a 37 ° C. Separata bypassare il paziente da cardio-polmonare. Quando viene raggiunta una pressione sanguigna stabile, neutralizzare l'eparina da un infuso di protamina IV in un rapporto di 1:1 (3 mg/kg, corrispondenti a 300 U/kg di eparina)¹⁴.
   22. Preparare per la rimozione della cannula aortica legando giù la prima borsa-stringa. Rimuovere delicatamente la cannula aortica e finitura legando i cordoni, lasciate che l'assistente.
   23. Matrimoniale-garantire l'inserimento di una canula aortico del sito con una sutura in polipropilene a figura di otto 4/0. Tagliare i punti di sutura.
   24. Togliere la cannula venosa femorale e fissare l'emostasi da compressione manuale per 20 min.
   25. Posto uno pericardica e un drenaggio toracico pleurico di destra. Adattare il pericardio con tre vagamente legato intrecciato 2/0 polyglactin i suturare.
   26. Adattare le costole con suture polyglactin intrecciato due 0. Chiudere la ferita a strati in modo standard.

4. paziente post-operatorio

1. In seguito al trasferimento di unità di cure intensive, fornire al paziente le cure post-operatorie standard per interventi chirurgici cardiaci¹⁴.

Risultati

L'analisi statistica è fatto per le variabili continue (presentate come mezzi ± SD) nella tabella 2, tabella 3 e tabella 4 utilizzando il test non parametrico di Mann Whitney. Variabili categoriali sono presentate come percentuali in tabella 2, tabella 3 e tabella 4e vengono confrontate con il test chi-quadrato. Le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando il software disponibile...

Discussione

In questo protocollo, abbiamo descrivere in dettaglio la tecnica di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica isolata ed evidenziare i criteri di selezione dei pazienti per questa procedura. Come per qualsiasi altro intervento terapeutico, la selezione paziente adeguata è la chiave del successo realizzazione della procedura. Le misurazioni di CT ottimale per l'esame dei pazienti per questa tecnica sono precisamente descritti nel presente protocollo e sono basate sull'esperienza e considera...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
FemFlex arterial cannula	Edwards	FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula	Medtronic	96670-125
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor	Estech	EC400220
Soft tissue retractor	Edwards	TRM
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5	Ethicon	MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture	Ethicon	V114H
Braided polyglactin 0 suture	Ethicon	W9996
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Custodiol cardioplegia solution	Dr. F. Köhler Chemie GmbH	B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI	Estech	400-400
SI retractor blade 40W50L	Estech	400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350	Fehling	FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350	Fehling	FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340	Fehling	FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340	Fehling	FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350	Fehling	FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350	Fehling	FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp	Vitalitec	V10143
Intrack insert set double traction	Vitalitec	N10122
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
11 blade knife	Premiere	9311-2PK
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7