Guida all'immagine basata sulla tomografia computerizzata del fascio di cono per la fusione intercorpale trasforale mini-invasiva

Riepilogo

Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un'immagine-guida per la fusione intercorpale transforaminale minimamente invasiva.

Abstract

La fusione intercorpale dello lombare transforaminale (TLIF) è comunemente utilizzata per il trattamento della stenosi spinale, della malattia degenerativa del disco e della spondyloliste. A questa tecnica sono stati applicati approcci di chirurgia mini-invasiva (MIS) con una diminuzione associata della perdita di sangue stimata (EBL), della durata della degenza ospedaliera e dei tassi di infezione, preservando i risultati con la chirurgia aperta tradizionale. Le precedenti tecniche MIS TLIF comportano una fluoroscopia significativa che sottopone il paziente, il chirurgo e il personale della sala operatoria a livelli non banali di esposizione alle radiazioni, in particolare per complesse procedure multilivello. Presentiamo una tecnica che utilizza una tomografia computerizzata intraoperatoria (CT) per aiutare nel posizionamento delle viti del pedicolo, seguita dalla fluoroscopia tradizionale per la conferma del posizionamento della gabbia. I pazienti sono posizionati nella moda standard e un arco di riferimento è posto nella colonna vertebrale iliaca superiore posteriore (PSIS) seguita da tac intraoperatoria. Ciò consente il posizionamento basato sull'immagine delle viti del cavalletto attraverso un'incisione cutanea di un pollice su ciascun lato. A differenza del MIS-TLIF tradizionale che richiede un'imaging fluoroscopico significativo durante questa fase, l'operazione può ora essere eseguita senza alcuna ulteriore esposizione alle radiazioni al paziente o al personale della sala operatoria. Dopo il completamento della facetectomia e della discectomia, il posizionamento finale della gabbia TLIF è confermato con fluoroscopia. Questa tecnica ha il potenziale per ridurre il tempo operativo e ridurre al minimo l'esposizione totale alle radiazioni.

Introduzione

Il TLIF è una delle diverse opzioni disponibili quando si considera la fusione intercorpale per la malattia degenerativa del disco e la spondylolistesi. La tecnica TLIF è stata inizialmente sviluppata in risposta alle complicazioni associate al più tradizionale approccio PLIF (posteriore mlomolo intercorpale). Più specificamente, il TLIF ha ridotto al minimo la retrazione degli elementi neurali, riducendo così il rischio di lesioni della radice nervosa e il rischio di strappi di durale, che possono portare a persistente perdita di liquido cerebrospinale. Come approccio unilaterale, la tecnica TLIF offre anche una migliore conservazione della normale anatomia degli elementi posteriori¹. Il TLIF può essere eseguito sia aperto (O-TLIF) o minimamente invasivo (MIS-TLIF), e MIS-TLIF ha dimostrato di essere un trattamento versatile e popolare per la malattia degenerativa lombare e spondylolisthesis^2,3,4. Rispetto all'O-TLIF, il MIS-TLIF è stato associato a una diminuzione della perdita di sangue, una degenza ospedaliera più breve e un minor uso di stupefacenti; le misure di esito esito radiografico e riferito dal paziente sono simili anche tra gli approcci aperti e MIS, suggerendo così che il MIS-TLIF è una procedura altrettanto efficace ma potenzialmente meno morbosa^{5,6,7 8,9,10,11}.

Tuttavia, una limitazione frequente della tecnica MIS tradizionale è la forte dipendenza dalla fluoroscopia che espone il paziente, il chirurgo e il personale della sala operatoria a dosi di radiazioni non banali e tempo di fluoroscopia che vanno da 46-147 s¹². Più recentemente, tuttavia, è stato studiato l'uso della navigazione intraoperatoria guidata tcattività, con diversi sistemi disponibili e descritti nella letteratura, tra cui i sistemi di navigazione spinale O-arm/STEALTH, Airo Mobile e Stryker Spinal Navigation. ¹³ del sistema ^{, 14} È stato dimostrato che questo tipo di tecnica navigata si traduca in un posizionamento accurato della vite del pedicolo, riducendo al minimo il rischio di radiazioni al chirurgo^{15,16,17,18, 19.}In questo articolo, presentiamo una nuova tecnica per MIS-TLIF che utilizza il posizionamento della vite del pedone basato sull'immagine seguita dal posizionamento di gabbie e aste con la fluoroscopia tradizionale. Questa strategia ha il potenziale per aumentare la velocità e la precisione del posizionamento della vite del pedicolo riducendo al minimo l'esposizione alle radiazioni sia per il paziente che per il personale della sala operatoria.

Protocollo

Tutte le procedure e le attività di ricerca sono state svolte con l'approvazione del comitato di revisione istituzionale (CHR #17-21909).

1. Preparazione preoperatoria

1. Indurre l'anestesia generale nel paziente, e posizionare il paziente inclini sul tavolo Jackson con sostegno toracico e cuscinetti dell'anca.
2. Prepara e drappa la schiena del paziente nel solito modo sterile.

2. Procedura chirurgica

1. Fare una piccola incisione pugnalata utilizzando una #15-blade sul PSIS contralaterale al lato del TLIF pianificato.
2. Posizionare un ago biopsia attraverso l'incisione pugnalata nell'ilio per raccogliere il midollo osseo aspirato (Figura 1A). Guidare il piano di riferimento di navigazione nel PSIS in una traiettoria che posiziona l'arco di riferimento inferiore e mediale, evitando così interferenze con la traiettoria standard di una vite a piedistallo S1 (Figura 1B).
3. Coprire la ferita con un drappo sterile con l'arco di riferimento esposto ed eseguire una TAC intraoperatoria.
4. Pianificare le traiettorie delle viti del peduncolo utilizzando il sistema di navigazione (Figura 1C); sono generalmente laterali di 3,5 cm alla linea mediana attraverso un'incisione di un pollice su ogni lato per la fusione a livello singolo (1,5 pollici per due livelli e 1,75 pollici per tre livelli).
5. Utilizzare una guida di perforazione navigate e 2-3 mm bit e trapano ad alta velocità per cannulare i pedicle e utilizzare K-wires per contrassegnare queste traiettorie.
6. Posizionare le viti del pedicolo cannulato con torri di riduzione sopra i fili k sul lato opposto al TLIF.
7. Determinare la traiettoria lungo lo spazio del disco utilizzando il primo dilatatore tubolare orientato utilizzando il sistema di navigazione (Figura 1D). Posizionare dilatatori aggiuntivi seguiti dal ritrattore TLIF, che è collegato a un braccio autosufficiente montato sul letto.
8. Confermare il posizionamento del retrattore tramite la navigazione.
9. Eseguire la laminotomia, flavectomia, e facetectomy in modo standard al microscopio.
   1. Utilizzare un trapano ad alta velocità per eseguire la laminotomia e facetectomy; se si desidera solo una laminotomia, evitare di perforare nell'articolazione sfaccettata al fine di preservare l'integrità strutturale della colonna posteriore.
   2. Assicurarsi che il bordo laterale della laminotomia sia l'aspetto mediale dell'articolazione sfaccettata, mentre il bordo mediale della laminotomia dovrebbe essere il bordo mediale della lamina. Utilizzare un ascensore Woodson per sezionare il flavum di legamento dalla dura. Una volta ottenuto questo risultato, utilizzare un rongeur Kerrison da 2 o 3 mm per rimuovere il flavum di legamento.
      NOT: La navigazione consente una decompressione sicura massima senza violazione del cavalletto (Figura 1D, E).
10. Se è necessaria una decompressione controlaterale, inclinare il retrattore attraverso la linea mediana e rimuovere la parte inferiore della lamina contralaterale, il flavum di legamento e la sfaccettatura ipertrofica utilizzando un rongeur Kerrison da 2 o 3 mm.
11. Utilizzare nuovamente la navigazione per identificare la traiettoria lungo lo spazio del disco per facilitare una discectomia sicura e approfondita.
12. Preparare lo spazio su disco con rasoi e distrattori.
13. Dopo aver completato la discectomia, utilizzare la fluoroscopia intermittente per visualizzare il grado di distrazione richiesto durante il posizionamento di prova della gabbia intercorpale per garantire la conservazione delle piastre finali (Figura 2A).
14. Mescolare la matrice ossea cellulare allotrapianto con l'aspirato del midollo osseo autologo raccolto all'inizio dell'operazione e imballare con attenzione nello spazio del disco.
15. Inserire la gabbia intercorpale (polyetheretherketone [PEEK]) e confermare la sua posizione tramite fluoroscopia laterale e anterio-posteriore (AP) (Figura 2B).
16. Una volta completato il TLIF, posizionare le viti del pedicolo rimanenti.
17. Guidare con attenzione un'asta pre-piegata attraverso le teste di vite sotto la fascia lombare dorsale. Utilizzare la fluoroscopia periodica per confermare un'adeguata lunghezza dell'asta.
18. Comprimere delicatamente le aste per indurre la lordosi prima di fissarle con viti a set di bloccaggio.
19. Ottenere una fluoroscopia finale prima della chiusura.
20. Chiudere la fascia toracodorsal e una sutura 0 polyglactin 910, chiudere il tessuto sottocutaneo con 3-0 polyglactin 910 e approssimare i bordi della pelle con strisce di chiusura della pelle. Applicare una medicazione a tenuta stagna.

3. Cura post-chirurgica

1. Ambulate pazienti al giorno postoperatorio 1 con un tutore lombare morbido, e ottenere raggi X in piedi 36 pollici prima della scarica (Figura 2C).
2. Fornire ai pazienti una pompa di analgesia (PCA) controllata dal paziente con morfina o idromorfone durante la notte e ambulate il giorno postoperatorio 1.
3. Transizione dei pazienti ai farmaci per il dolore orale il primo giorno e scarico il giorno postoperatorio 2-3 con follow-up in 6 settimane.

Risultati

Cinquanta pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico con questa tecnica sotto un unico chirurgo (AC). L'età media era di 53 anni (gamma 29-84 anni) con 30 donne e 20 uomini. I pazienti presentavano la seguente patologia: stenosi spinale (n. 45), spondylolisthesi (n. 29), cisti sfaccettate (n.5), scoliosi degenerativa (n. 3) e sindrome dell'equina cauda (n. 1). I sintomi erano mal di schiena e alle gambe in 42 casi, mal di schiena da solo in 2 casi e radiculopatia dell'estr...

Discussione

Esistono diversi passaggi critici per la procedura descritta. Il primo passo critico è il processo di registrazione. L'arco di riferimento deve essere posizionato in osso solido e deve essere orientato in modo appropriato per evitare di interferire con il posizionamento della vite del pedicle S1, se necessario. Il secondo passaggio critico è mantenere la precisione della navigazione dopo l'esecuzione di una TAC intraoperatoria, che può essere eseguita identificando le normali strutture anatomiche e confermando il corr...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump