Nervenultraschallprotokoll zur Erkennung von dysimmunen Neuropathien

Zusammenfassung

In diesem Artikel wird ein Protokoll für den Nervenultraschall bei Polyneuropathien vorgestellt, um die Diagnose von entzündlichen Neuropathien zu unterstützen.

Zusammenfassung

Der Nervenultraschall wird zunehmend in der Differentialdiagnose der Polyneuropathie als komplementäres Instrument zu Nervenleitungsuntersuchungen eingesetzt. Morphologische Veränderungen der peripheren Nerven, wie z.B. die Vergrößerung der Querschnittsfläche (CSA), wurden bei verschiedenen immunvermittelten Polyneuropathien beschrieben. Die auffälligsten morphologischen Veränderungen im Nervenultraschall wurden für die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) beschrieben. Die CIDP kann von hereditären und anderen Polyneuropathien unterschieden werden, indem das Ausmaß und das Muster der Nervenschwellungen (CSA-Anstieg) gemessen werden. Typische Befunde bei demyelinisierenden entzündlichen Neuropathien sind multifokale Nervenschwellungen mit inhomogener faszikulärer Struktur, während der CSA-Anstieg bei demyelinisierenden hereditären Neuropathien generalisierter und homogener auftritt. Bei anderen nicht-entzündlichen axonalen Neuropathien können Nerven mit normalem oder leichtem CSA-Anstieg auftreten, insbesondere an typischen Einklemmstellen. In diesem Beitrag werden die technischen Voraussetzungen für den Nervenultraschall, ein Untersuchungsverfahren mit einem standardisierten Untersuchungsprotokoll, aktuelle Referenzwerte für die CSA und typische sonographische pathologische Befunde bei Patienten mit entzündlichen Neuropathien vorgestellt.

Einleitung

Neben der klinischen Untersuchung umfasst die Beurteilung einer großfaserigen Polyneuropathie eine elektrophysiologische Untersuchung, um die Beteiligung des motorischen oder sensorischen Systems zu charakterisieren und axonale von demyelinisierende Schäden zu unterscheiden¹. Bei der axonalen Polyneuropathie sind toxische und diabetische Neuropathie die Hauptursachen, während bei demyelinisierenden Polyneuropathien hereditäre oder entzündliche Neuropathien wie CIDP in Betracht gezogen werden sollten ^2,3,4. Häufig verwendete diagnostische Kriterien für CIDP sind die Kriterien der European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS), die 2005 eingeführt und 2010 und 2021 überarbeitet wurden⁵. Diese definieren klinische und elektrophysiologische Kriterien zur Diagnose von CIDP und beschreiben zusätzliche Kriterien wie Nervenbiopsie zum Nachweis von Demyelinisierung oder Entzündung. In einigen Fällen bleibt die Ursache der Neuropathie jedoch trotz einer gründlichen diagnostischen Abklärung unklar. In diesen Fällen bietet der Nervenultraschall eine ergänzende Methode, um die Nerven nicht funktionell, sondern morphologisch zu untersuchen⁶. Mehrere Studien belegen den Einsatz von Nervenultraschall als zusätzliches Instrument bei der Diagnose von CIDP, so dass die 2021 überarbeiteten EFNS/PNS-Kriterien den Nervenultraschall in die Leitlinie⁵ aufnehmen. Der Vorteil des Nervenultraschalls gegenüber anderen bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanzneurographie (MRN) besteht darin, dass er direkt von den behandelnden Neurologen als Hilfsmittel am Krankenbett eingesetzt werden kann; Es ist relativ kosteneffizient. Es kann wiederholt angewendet werden, da es nicht-invasiv und nicht schmerzhaft ist.

Typische Merkmale der CIDP, die im Nervenultraschall beobachtet werden, sind die Vergrößerung der Querschnittsfläche (CSA)^7,8, die auch bei hereditären Polyneuropathien zu finden ist. Bei CIDP betrifft dies einzelne Nervensegmente heterogen ^7,9.

Es wurde eine Vielzahl von Untersuchungsprotokollen veröffentlicht 10,11,12,13,14,15, die versuchen^, normale CSA-Werte zu klären und die geeigneten anatomischen Positionen der Ultraschalluntersuchung zu bestimmen. Einige dieser Positionen ähneln sich in den meisten Untersuchungsprotokollen. Ein allgemein akzeptiertes Protokoll zur Standardisierung des Untersuchungsprozesses und zur Vereinfachung der Interpretation der Messungen existiert jedoch nicht.

Dieser Beitrag demonstriert die Nervenultraschalluntersuchung anhand eines standardisierten Protokolls für Polyneuropathien, stellt verschiedene Referenzwerte für die CSA vor und zeigt typische pathologische Befunde bei Patienten mit entzündlichen Neuropathien.

Technische Voraussetzungen für den Nervenultraschall
Der neuromuskuläre Ultraschall wird im B-Modus (Helligkeitsmodus, zweidimensionales Bild mit Graustufen) unter Verwendung der zusammengesetzten Bildgebung des entsprechenden sonographischen Geräts ^6,16 durchgeführt. Die zusammengesetzte Bildgebung ermöglicht die elektronische Steuerung der piezoelektrischen Elemente in der Schallsonde (Wandler), um die Zielstruktur aus verschiedenen Winkeln¹⁷ zu beleuchten. Die Ultraschallwellen werden aufgrund des histologischen Aufbaus der peripheren Nerven in mehrere Richtungen reflektiert. Dadurch, dass der Schall aus verschiedenen Winkeln kommt, gelangt ein größerer Teil der sonst verlorenen Reflexionen zurück zur Schallsonde (Empfänger) und kann Bilder erzeugen. Für den neuromuskulären Ultraschall wird eine hochauflösende Ultraschallsonde mit 18 MHz Linear-Array-Schallkopf verwendet, für tiefere Nerven wird zusätzlich eine 12 MHz Linear-Array-Sonde (z. B. zur Darstellung des Nervus tibialis und fibularis in der Fossa poplitea) verwendet ^6,16. Schallköpfe mit niedrigeren Frequenzen führen zu einer geringeren räumlichen und lateralen Auflösung, so dass die Differenzierung der Nervengrenzen von den umgebenden Strukturen ungenauer ist. Die optimalen Einstellungen können über eine vom Hersteller bereitgestellte Voreinstellung für die neuromuskuläre Bildgebung konstant gehalten werden. Bei der Untersuchung müssen die Bildtiefe und die Fokuslage an die zu untersuchende Struktur angepasst und ständig an die Lage des Nervs angepasst werden. Die B-Bildverstärkung und die tiefenabhängige Verstärkung können für die Bildoptimierung mit gleichmäßiger Helligkeit eingestellt werden. Blutgefäße befinden sich oft in der Nähe von neuronalen Strukturen und werden oft als Orientierungspunkte verwendet, um die Messungen an der gleichen Position durchzuführen. Um ihr anatomisches Zusammenspiel darzustellen und zwischen Nerven und Gefäßen zu unterscheiden, ist es auch notwendig, die Strömungsgeschwindigkeit und -richtung mittels gepulster Doppler- und farbkodierter Duplexsonographie darzustellen^16,18. Die Pulsfolgefrequenz muss an die zu erwartenden niedrigen Strömungsgeschwindigkeiten in den Blutgefäßen der Extremitäten angepasst werden, oder es muss der Leistungsdoppler für die Farbkodierung¹⁶ gewählt werden.

Nerven reflektieren die Ultraschallwellen unterschiedlich aus verschiedenen Einfallswinkeln, so dass das sonographische Bild in der Echogenität (Anisotropie) ^{variiert16,19}. Das beste Bild wird aus einem orthograden Winkel erzielt, da die Ultraschallwellen in diesem Winkel am stärksten von den Nerven reflektiert werden. Um eine künstliche Anisotropie oder Nervendeformität zu vermeiden, muss die Sonde daher während der Untersuchung in einer neutralen Position gehalten werden, ohne zusätzlichen Druck senkrecht zu den Nerven auszuüben (Abbildung 1). Die Querschnittsfläche (CSA) wird innerhalb des dünnen, echoreichen Epineuriums gemessen (Abbildung 2), um Veränderungen des Epinervengewebes bei der Messung^{zu vermeiden 19}. Weitere Details zum technischen Ultraschall finden Sie in den Referenzen 6,16,17,18,19,20,21.

Protokoll

Alle Prüfungen für diese Arbeit wurden in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien der Ruhr-Universität Bochum durchgeführt.

1. Experimentelle Vorbereitungen

1. Vorbereitung des Patienten
   1. Überprüfen Sie die Kriterien für den Patienteneinschluss: Untersuchen Sie erwachsene Patienten, bei denen eine Polyneuropathie diagnostiziert wurde, bei denen ein entzündlicher Ursprung verdächtig ist.
   2. Überprüfen Sie die Ausschlusskriterien für Patienten: Untersuchen Sie keine Patienten mit offenen Wunden oder Infektionen in den zu untersuchenden Regionen.
2. Instrumentelle Kontrollpunkte
   1. Überprüfen Sie die Unversehrtheit des Ultraschallgeräts und aller verwendeten Materialien (siehe Materialtabelle).
   2. Geben Sie vor Beginn der Ultraschalluntersuchung den Namen und die Details des Patienten in das Ultraschallgerät ein (je nach Gerät).
   3. Wählen Sie eine geeignete Ultraschallsonde (bevorzugt 14-18 MHz) (siehe Materialtabelle) und eine Voreinstellung für den neuromuskulären Ultraschall.
   4. Passen Sie während der gesamten Untersuchung die Tiefe an und konzentrieren Sie sich darauf, eine optimale Bildqualität zu erzielen.
   5. Untersuchen Sie, wann immer möglich, den kompletten Verlauf jedes Nervs in einer Querschnittsansicht.
      HINWEIS: Die für die Untersuchung empfohlenen Nerven sind: Nervus medianus, Nervus ulnaris, Nervus radialis, zervikale Wurzeln, Plexus brachialis und Nervus vagus sowie Nervus tibialis, Nervus fibulär und Nervus suralis (Abbildung 3). Die Untersuchung jedes dieser Nerven wird im nächsten Abschnitt und im Video gezeigt. Die gesamte Ultraschalluntersuchung nach folgendem Protokoll dauert ~30-45 Minuten.

2. Ultraschalluntersuchung

1. Beginnen Sie mit der Untersuchung der Armnerven, während der Patient in einer neutralen Position sitzt und der Arm auf einer Oberfläche, z. B. dem Bein, ruht.
2. Tragen Sie etwas Ultraschallgel auf die Schallkopfsonde, das Handgelenk, den Unterarm, den Ellbogen und den Oberarm auf.
3. Für die Untersuchung des Nervus medianus führen Sie zunächst einen Querscan auf Höhe des Handgelenks durch.
4. Bewegen Sie sich proximal, um dem anatomischen Verlauf des Nervus medianus zum Oberarm zu folgen.
5. Messen Sie die CSA des Nervus medianus an folgenden Stellen: am Eingang des Karpaltunnels (Retinaculum flexorum); am Unterarm (10-15 cm proximal zum Retinaculum flexorum; am Ellenbogen (Ellenbeuge); am Oberarm neben der Arteria brachialis (in der Mitte des Abstandes zwischen Epicondylus medialis und Fossa axillaris).
6. Für die Untersuchung des Nervus ulnaris führen Sie zunächst einen Querscan auf Höhe des Ulnaris des Handgelenks zum Nervus medianus durch.
7. Bewegen Sie sich proximal, um dem anatomischen Verlauf des Nervus ulnaris entlang des Sulcus bis zum Oberarm zu folgen.
   HINWEIS: Bewegen Sie sich in Richtung Oberarm und lassen Sie den Patienten den am Ellbogen gebeugten Arm anheben, um den Sulkus und den Oberarm zu untersuchen.
8. Messen Sie die CSA des Nervus ulnaris an den folgenden Stellen: am Eingang des Guyon-Kanals; am Unterarm (10-15 cm proximal zum Guyon-Kanal); am Ellenbogen (zwischen Epicondylus medialis und Olecranon); am Oberarm (in der Mitte des Abstandes zwischen Epicondylus medialis und Schädelgrube axillaris).
9. Um den Radialnerv zu untersuchen, lässt man den Patienten den Arm vor dem im Ellenbogen gebeugten Bauch halten und den Radialnerv direkt neben dem Oberarmknochen abtasten.
10. Verwenden Sie den Farbduplex-Modus, um Verwechslungen mit der zugehörigen Arterie und Vene zu vermeiden.
    HINWEIS: Der Farbduplex-Modus zeigt den Blutfluss in der Arteria profunda brachii an und kann einen niedrigen Fluss in der entsprechenden Vene anzeigen, während im Radialnerv kein Fluss auftritt. Darüber hinaus kann die Vene durch äußeren Druck komprimiert werden, der Nerv jedoch nicht.
11. Messen Sie die CSA des Nervus radialis an folgender Stelle: Nervus radialis in der Spiralfurche.
12. Fahren Sie mit der Untersuchung des Vagusnervs, der Halsnervenwurzeln und des Plexus brachialis fort.
13. Platzieren Sie das Ultraschallgel in der Mitte des Halses.
14. Um den Vagusnerv zu untersuchen, führen Sie einen Querscan in der Mitte des Halses durch und finden Sie die Halsschlagader.
    HINWEIS: Der Vagusnerv befindet sich direkt neben der Halsschlagader und der Halsschlagader.
15. Messen Sie die CSA des Vagusnervs an folgender Stelle: an der Halsschlagaderscheide auf Höhe der Carotisbifurkation.
16. Für die Untersuchung von Halsnervenwurzeln bewegen C5, C6, C7 die Sonde dorsal und ein wenig auf und ab.
    HINWEIS: Die Halsnervenwurzeln treten zwischen dem vorderen und hinteren Tuberkel des Querfortsatzes auf. C7 ist an der Abwesenheit des vorderen Tuberkels in seinem Querfortsatz zu erkennen, während sowohl vordere als auch hintere Tuberkel bei den anderen Halsnervenwurzeln zu finden sind.
17. Messen Sie entweder die CSA oder den Durchmesser der Halsnervenwurzeln an der proximalsten Stelle, an der die Nervenwurzel über den Querfortsatz austritt: C5; C6; C7.
18. Um den Plexus brachialis zu untersuchen, folgen Sie dem anatomischen Verlauf der Halsnervenwurzeln distal und stellen Sie fest, dass sie Stämme und Schnüre ausführen.
19. Messen Sie die CSA des Plexus an den folgenden Stellen: Intraskalenraum (zwischen anteriorem und medialem Skalenmuskel); Supraklavikulärer Raum (neben A. subclavia).
20. Fahren Sie mit der Untersuchung der Beinnerven fort.
21. Lassen Sie den Patienten mit leicht angewinkelten Beinen zur Seite liegen. Tragen Sie etwas Ultraschallgel auf die Schallkopfsonde, die Kniekehle, das Wadenbein, den Knöchel und den Unterschenkel auf.
22. Zur Untersuchung des Nervus fibularis wird der Wadenbeinkopf ertastet, der Schallkopf direkt dahinter platziert und dann der Verlauf des Nervs bis zur Fossa poplitea verfolgt.
23. Messen Sie die CSA des Nervus fibularis an den folgenden Stellen: direkt proximal des Wadenbeinkopfes; in der Kniekehle.
24. Um den Nervus tibialis in der Fossa poplitea zu untersuchen, finden Sie den Nervus fibularis und die Arteria poplitea in der Fossa poplitea.
    HINWEIS: Der Nervus tibialis befindet sich in den meisten Fällen direkt über der Arteria poplitea.
25. Messen Sie die CSA des Nervus tibialis an folgender Stelle: in der Fossa poplitealis.
26. Zur Untersuchung des Nervus tibialis am Knöchel wird die Sonde direkt hinter dem medialen Knöchel platziert.
    HINWEIS: Der Nervus tibialis befindet sich in den meisten Fällen direkt neben der Arteria tibialis posterior.
27. Messen Sie die CSA des Nervus tibialis an folgender Stelle: auf Höhe des medialen Sprunggelenks.
28. Zur Untersuchung des Nervus suralis wird die Sonde am lateralen Knöchel platziert.
    HINWEIS: Der Nervus suralis befindet sich in den meisten Fällen neben einer oberflächlichen Vene.
29. Folgen Sie dem anatomischen Verlauf des Nervus suralis proximal zum Unterschenkel.
30. Messen Sie die CSA des Nervus suralis an folgender Stelle: zwischen dem lateralen und medialen Kopf des Musculus gastrocnemius.
31. Führen Sie alle Messungen auf beiden Seiten durch.
32. Speichern Sie die Ergebnisse aller Messungen (je nach Ultraschallgerät) und beenden Sie die Untersuchung.
    HINWEIS: Abbildung 3 gibt einen Überblick über alle Messstellen für CSA.

Ergebnisse

Jedes Ultraschalllabor sollte seine CSA-Referenzwerte festlegen, indem es Daten von der gesunden lokalen Bevölkerung sammelt, da spezifische Ultraschallgeräte und Untersucher oder populationsabhängige Variablen in jedem Labor zu leicht unterschiedlichen Ergebnissen führen können. Um jedoch zu zeigen, welche CSA-Werte als normal angesehen werden können, werden Daten von zwei führenden deutschen Nervenultraschallgruppen und eine aktuelle Metaanalyse aller bisher veröffentlichten Referenzwerte 13,14,15,22,23 in

Diskussion

Der Nervenultraschall ist ein hilfreiches zusätzliches diagnostisches Instrument bei Polyneuropathien. Sie kann je nach Ausmaß und Muster der Nervenerweiterung Aufschluss über die möglichen Ursachen einer Polyneuropathie geben. Darüber hinaus wurde beschrieben, dass CSA-Veränderungen im longitudinalen Krankheitsverlauf von Patienten mit CIDP mit dem klinischen Krankheitsverlauf und dem Therapieansprechen korrelieren^33,34,35,36

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a