Bir Domuz Modelinde Perkütan Embolizasyon Bobini Dağıtımı ile Miyokard Enfarktüsü

Özet

İnsanlarda hastalığın doğal sürecini taklit eden miyokard enfarktüsü (MI) hayvan modelleri, patofizyolojik mekanizmaları anlamak ve yeni ortaya çıkan tedavilerin güvenliğini ve etkinliğini test etmek için çok önemlidir. Burada, perkütan embolizasyon bobininin yerleştirilmesiyle oluşturulan bir MI domuz modelini açıklıyoruz.

Özet

Miyokard enfarktüsü (MI) tüm dünyada mortalitenin önde gelen nedenidir. Koroner revaskülarizasyon ve kardiyovasküler ilaçlar da dahil olmak üzere kanıta dayalı tedavilerin kullanılmasına rağmen, hastaların önemli bir kısmında patolojik sol ventrikül remodellenmesi ve MI'yi takiben ilerleyici kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle, diğerlerinin yanı sıra, yaralı miyokardın onarılması ve yenilenmesi için hücresel ve gen terapileri gibi yeni terapötik seçenekler geliştirilmiştir. Bu bağlamda, MI'nin hayvan modelleri, klinik çeviriden önce bu deneysel tedavilerin güvenliğini ve etkinliğini araştırmada çok önemlidir. Domuz gibi büyük hayvan modelleri, domuz ve insan kalplerinin koroner arter anatomisi, kardiyak kinetiği ve MI sonrası iyileşme süreci açısından yüksek benzerliği nedeniyle daha küçük olanlara göre tercih edilir. Burada, kalıcı bobin konuşlandırması ile domuzda bir MI modelini tanımlamayı amaçladık. Kısaca retrograd femoral erişim yoluyla perkütan selektif koroner arter kanülasyonunu içerir. Koroner anjiyografi sonrasında, bobin floroskopik rehberlikte hedef dalda konuşlandırılır. Son olarak, tam oklüzyon tekrarlanan koroner anjiyografi ile doğrulanır. Bu yaklaşım uygulanabilir, yüksek oranda tekrarlanabilir ve geleneksel açık göğüs cerrahisinden ve ardından postoperatif inflamasyondan kaçınarak insan revaskülarize olmayan MI'nin patogenezini taklit eder. Takip zamanına bağlı olarak, teknik akut, subakut veya kronik MI modelleri için uygundur.

Giriş

Miyokard enfarktüsü (MI) tüm dünyada mortalite, morbidite ve özürlülüğün en sık nedenidir¹. Mevcut terapötik ilerlemelere rağmen, hastaların önemli bir kısmında MI'yi takiben advers ventrikül yeniden şekillenmesi ve ilerleyici kalp yetmezliği gelişmekte, bu da ventrikül disfonksiyonu ve ani ölüm nedeniyle kötü prognoz ile sonuçlanmaktadır ^2,3,4. Bu nedenle, yaralı miyokardın onarılması ve / veya yenilenmesi için yeni terapötik seçenekler incelenmektedir ve translasyonel MI hayvan modelleri, güvenliklerini ve etkinliklerini test etmede çok önemlidir. Sıçanlar^5,6, fareler ^7,8, köpekler⁹ ve koyun 10 dahil olmak üzere kardiyovasküler araştırmalar için çeşitli modeller kullanılmış olmasına rağmen, domuzlar, kalp büyüklüğü, koroner arter anatomisi, kardiyak kinetik^, fizyoloji, metabolizma ve MI sonrası iyileşme süreci¹¹ açısından insanlara yüksek benzerlikleri nedeniyle kardiyak iskemi çalışmalarını modellemek için en iyi seçeneklerden biridir^{. 12,13,14,15}.

Bu bağlamda MI domuz modellerinin geliştirilmesi için birçok farklı açık cerrahi ve perkütan yaklaşım mevcuttur. Açık göğüs yaklaşımı, sol lateral torakotomi prosedürünü içerir ve diğerlerinin yanı sıra cerrahi koroner arter ligasyonu 16,17^, miyokard kriyo-hasarı, koterizasyon¹² ve bir hidrolik tıkanıklık¹⁸ veya bir ameroid konstriktör ^19'un koroner arter yerleştirilmesinde yararlıdır. Cerrahi koroner oklüzyon, kalbin geniş erişimine ve görsel değerlendirmesine izin verdiği için kalp dokusu mühendisliği ve hücre tedavisi gibi yeni terapötik seçenekleri test etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır; Bununla birlikte, insan MI'sinin aksine, cerrahi yapışıklıklara, bitişik skarlaşmaya ve postoperatif inflamasyona neden olabilir¹⁷. Miyokard kriyo-hasarı ve koterizasyon kolayca tekrarlanabilir tekniklerdir, ancak insanlarda gözlenen patofizyolojik MI progresyonunu yeniden üretmez¹². Öte yandan, geçici veya kalıcı koroner blokaj üretmek için çeşitli perkütan teknikler geliştirilmiştir. Bunlar transkoroner veya intrakoroner etanol ablasyonu^20,21, balon anjiyoplasti ile oklüzyon 22 veya agaroz jel boncukları²³, fibrinojen karışımları^{9 veya} bobin embolizasyonu ^17,24 gibi trombojenik materyallerin verilmesidir. Balon anjiyoplasti iskemi / reperfüzyon çalışmaları için daha uygun olsa da, koroner bobin dağıtımı revaskülarize olmayan MI'yi modellemek için en iyi seçeneklerden biridir. Bu perkütan yaklaşım uygulanabilir, sürekli olarak tekrarlanabilir ve açık göğüs cerrahisinden kaçınır. Enfarktüs lokalizasyonunun hassas bir şekilde kontrol edilmesini sağlar ve reperfüze edilmemiş bir insan MI'sine benzer bir patofizyoloji ile sonuçlanır. Ayrıca, bobin embolizasyonu akut, sub-akut veya kronik MI'yi modellemek için uygundur; kronik konjestif kalp yetmezliği; veya kapak hastalığı¹⁷.

Mevcut protokol, kalıcı bobin dağıtımı ile bir MI domuz modelinin nasıl geliştirileceğini açıklamayı amaçlamaktadır. Kısaca retrograd femoral erişim yoluyla perkütan selektif koroner arter kanülasyonunu içerir. Koroner anjiyografiyi takiben, floroskopik rehberlikte hedef dal arterine bir bobin yerleştirilir. Son olarak, tam oklüzyon tekrarlanan koroner anjiyografi ile doğrulanır.

Protokol

Bu çalışma, Alman Trias i Pujol Sağlık Araştırma Enstitüsü (IGTP) ve Devlet Yetkilileri (Generalitat de Catalunya; Kod: 10558 ve 11208) ve Laboratuvar Hayvanlarının Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu^25'te tanımlandığı şekilde araştırma ve öğretimde hayvanların kullanımına ilişkin tüm kılavuzlara uygundur.

1. Hayvanların prosedürel olarak hazırlanması

1. Her iki cinsiyetten melez Landrace X Büyük Beyaz domuzları (30-35 kg) kullanın.
2. İşlemden önce hayvanları 12 saat boyunca oruç halinde tutun.

2. Sedasyon, anestezi ve analjezi

1. Hayvanı kas içi (IM) ketamin (3 mg / kg), midazolam (0.3 mg / kg) ve deksmedetomidin (0.03 mg / kg) enjeksiyonu ile sakinleştirin. Yaklaşık 10-15 dakika bekleyin.
2. Domuz yatıştırıldıktan sonra, optimum sedasyonu sağlamak için bir oksijen (% 90-100)-izofluran (% 1-2) karışımı ve bir yüz maskesi ile havalandırın.
3. Kuruluğu önlemek için veteriner merhemini domuzun gözlerine yerleştirin.
   NOT: Her 20 dakikada bir tekrarlayın.
4. İntravenöz olarak (IV) lateral kulak damarına 20 G'lık bir kateter yerleştirin. Anesteziyi indüklemek için propofol (1-2 mg / kg) uygulayın.
5. Domuzun yutma refleksi olmadığında, hayvanı bir endotrakeal tüp kullanarak entübe edin (30-35 kg için 6.5-7.0 büyüklüğünde).
   NOT: Endotrakeal tüpün boyutunu domuzun boyutuna göre ayarlayın. Daha derin bir anestezik düzlemi ve uzamış apneyi önlemek için entübasyon hızlı bir şekilde yapılmalıdır.
6. İntracerrahi analjezi için IV buprenorfin (0.01 mg/kg) uygulayın. Postoperatif analjezi için fentanil transdermal yama (100 μg / s) kullanın.
   NOT: Fentanil yama kasık derisine uygulanır ve ameliyat sonrası ağrıyı sınırlamak için 72 saat boyunca aktiftir. Farmakolojik etkisi doğumdan hemen sonra başlamaz, bu nedenle işleme başlamadan önce uygulayın.
7. Domuzun vasküler girişimsel radyoloji (VIR) odasına taşınması sırasında hava yolu maske torbası ünite ventilasyonu (20 şişirme / dak) yapın.
8. Endotrakeal tüpü bir hava yolu sensörü ve kapnografi kaydı ile donatılmış anestezi makinesine bağlayın.
9. FiO₂ 0.50 ile mekanik pozitif basınçlı ventilasyona 10 mL/kg gelgit hacmi ve 16-20 nefes/dak frekans kullanarak başlayın. İzofluran ile anesteziyi sürdürün (% 1-3).
   NOT: Doğru cerrahi anestezik düzlemi doğrulamak için, hayvan kendiliğinden nefes almamalı veya kornea veya pupilla ışık reflekslerine sahip olmamalıdır.

3. Hemodinamik monitörizasyon ve cerrahi alanın hazırlanması

1. Hayvanı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin ve uzuvları masaya bant veya bandajla sabitleyin.
2. Deneysel prosedür sırasında ST segmenti, T-dalgaları ve kalp atış hızındaki değişiklikleri kaydetmek için elektrokardiyogram (EKG) problarını hayvanın ekstremitelerine deri altından yerleştirin.
3. Dile veya hayvanın dudağının bir köşesine bir nabız oksimetresi ve ön ayaktaki invaziv olmayan basınç manşetini yerleştirin.
4. Rektal / özofagus sıcaklığını bir prob ile ölçün.
5. Sağ femur bölgesini cerrahi sabunla temizleyin, ardından steril koşullar altında 3 kez alternatif antiseptik povidon-iyot çözeltisi ve alkol alın.
6. Cerrahın cerrahi el yıkama işlemini gerçekleştirdiğinden ve steril bir elbise ve steril eldiven giydiğinden emin olun.
7. Hayvanı steril bir cerrahi örtü ile örtün.
8. İğneyi, 6F vasküler kılıfı, 0,035 inç J uçlu teli, 6F JR4 90 cm kılavuz kateteri, 0,014 inç 200 cm kılavuz teli, 150 cm uzunluğunda / 0,017 inç iç çaplı mikrokateteri ve kontrast orta enjeksiyon manifold kitini heparinize edilmiş salin çözeltisi ile hazırlayın ve yıkayın.

4. Vasküler erişim

1. Ultrason eşliğinde ponksiyon ile perkütan bir yaklaşımla sağ femoral arteri delin. Yüzeyel femoral arter ile derin femoral arter arasındaki bifurkasyonu bulun.
2. Transdüseri bifurkasyona 2-3 cm proksimal olarak, ortak femoral artere yerleştirin ve dönüştürücünün merkezini ortak femoral arter ile hizalayın.
3. İğneyi dönüştürücünün merkezine yerleştirin ve arteri yaklaşık 45 ° 'lik bir açılanmada delin. Daha sonra, modifiye edilmiş Seldinger tekniği 26'yı kullanarak^6F vasküler bir kılıf yerleştirin.
   NOT: Önemli spazm veya hematom durumunda, kontralateral femoral artere geçiş.
4. Kateterleri heparinize salin çözeltisi ile yıkayın. (5000 IU fraksiyone edilmemiş heparin/1000 mL, %0.9 NaCL).
5. Heparini kılıftan uygulayın (300 IU / kg).

5. Koroner anjiyografi

1. J-uç telini JR4 kılavuz kateterine yerleştirin ve teli kılıftan yükselen aorta doğru ilerletin ve ardından kateteri kapak yüzeyinin üzerine yerleştirin.
2. Teli çıkarın ve kateteri enjeksiyon manifold sistemine bağlayın. Tüm sistemi temizleyin.
3. Floroskopi altında, kateteri sol ana koroner artere tutun ve sol koroner sistemi görselleştirmek için 10 mL iyotlu kontrast madde enjekte edin (Şekil 1A, C).
   NOT: Koroner diseksiyon riskini önlemek için enjekte etmeden önce arteriyel basınç dalga formunun sönümlenmediğinden emin olmak önemlidir.
4. Anjiyogramları iki ortogonal görünümde gerçekleştirin: sol ön eğik 40 ° ve sağ ön eğik 30 ° projeksiyonlar.
5. Mikrokateter üzerine önceden monte edilmiş 0.014 inçlik bir kılavuz telini floroskopik rehberlikte orta sol ön inen (LAD) veya distal sol circumflex (LCX) koroner artere ilerletin.

6. Bobin implantasyonu

1. Floroskopik rehberlikte, mikrokateteri telden bobin implantının yerleştirilmesi gereken istenen yere ilerletin. LAD tıkanıklığı durumunda, bobin distalini ilk çapraz dala yerleştirin ve LCX için bobin distalini ilk marjinal dala yerleştirin.
   NOT: Proksimal yaklaşımlar (ilk diyagonal veya ilk marjinal dallardan önce) çok düşük sağkalım oranlarına sahiptir.
2. Teli çıkarın ve bobini seçin.
   NOT: En uygun bobin boyutunu ve uzunluğunu seçmek önemlidir. Küçük veya kısa bir bobin, damar lümeninde iyi konumlandırılamayabilir ve kontrast enjeksiyonları veya spontan nedeniyle distal migrasyon riski çok yüksektir, bu da daha küçük enfarktüs boyutuna neden olur. Büyük veya uzun bir bobin, damara proksimal olarak proksimal olabilir ve istenenden daha büyük bir enfarktüs üretebilir. Doğru bobinin seçimi, algılanamayan bobinler kullanılıyorsa, çıkarılamadıkları için özellikle önemlidir. En uygun boyut, embolize edilecek damarın lümeninden 1-2 mm daha büyüktür ve 20-60 mm arasındaki uzunluk genellikle 30-40 kg'lık domuzlar için yeterlidir.
3. Bobini mikrokateter yoluyla verin ve bobinin doğru konumunu görselleştirmek için floroskopi altında yavaşça 5 mL iyotlu kontrast madde enjekte edin.
4. Kılavuz kateterin içindeki mikrokateteri çıkarın ve kontrol enjeksiyonlarını gerçekleştirmek ve ikinci bir bobinin implante edilmesi gerektiğinde artere erişimi sağlamak için kılavuzu bir yan dala yerleştirin.
5. Bobinin tromboz yapmasını ve arteri tıkamasını bekleyin.
   NOT: Arter tıkandığında, elektrokardiyogramda değişiklikler gözlenebilir. Tam arteriyel tıkanıklığı kontrol etmenin bir başka yolu, her 10 dakikada bir iyotlu kontrastın yavaş enjeksiyonlarını yapmaktır (Şekil 1B, D). Arter 20-30 dakika içinde tıkanmazsa, başka bir bobin implantı gerekebilir.

7. İşlemin sonu

1. Arter tıkandıktan sonra, aritmik atakları önlemek için en az 1 saat boyunca sürekli IV lidokain infüzyonu (50-100 μg / kg / dak) uygulayın.
2. Tıkanmaya distal bir akış olmadığından emin olmak için bir anjiyografi yapın.
3. Teli, mikrokateteri ve kılavuz kateteri çıkarın.
4. Kılıfı çıkarın ve 20 dakika boyunca manuel sıkıştırma yapın.

8. Postoperatif prosedür ve hayvan iyileşmesi

1. EKG, rektal sıcaklık, nabız oksimetresi ve kapnografi kullanarak hayvanı tamamen iyileşene kadar izleyin.
   NOT: Ventriküler aritmi durumunda, bir lidokain bolusu (1.5-3.5 mg / kg) uygulayın.
2. Profilaktik postoperatif antibiyotik tedavisi olarak IM tulatromisin (2.5 mg / kg) enjeksiyonu uygulayın. Ameliyat sonrası analjezi için, cerrahi prosedürden önce bir transdermal fentanil yama uygulanır (adım 2.6).
3. İzofluranı kapatın ve hayvan kendiliğinden nefes almaya başlayana kadar mekanik havalandırmayı koruyun.
4. Domuz yutma refleksini geri kazandığında, endotrakeal tüpü çıkarın. NOT: Ekstübasyondan önce ve sonra hayvanın iyi bir SpO2'ye (% 95'ten fazla) sahip olup olmadığını kontrol edin.
5. Hayvanı bireysel bir kafese taşıyın. Hayvanı sıcak su battaniyesinin üzerine yerleştirin ve ameliyat sonrası hipotermiyi önlemek için termal bir örtü ile örtün.
   NOT: Tamamen iyileşene kadar domuzu diğer hayvanların şirketine iade etmeyin.
6. Sternal yatışlığı korumak için yeterli bilinci yeniden kazanana kadar hayvanı izleyin.

9. Postoperatif ağrı değerlendirmesi ve takibi

1. Ameliyat sonrası takip sırasında, solunum hızı, yiyecek ve su alımı, aktivite ve diğer bireylerle etkileşim, cildin görünümü ve renklenmesi ve cerrahi yaranın evrimi dahil olmak üzere hayvanların genel durumunu izleyin.
2. Aşağıdaki puanlama kriterlerine göre günlük bir denetim protokolü uygulayın: - Ağırlık:
   0: Normal
   1: % <10 kilo kaybı
   2:% 10-20 kilo kaybı
   3:> %20 kilo kaybı
   
   - Vücut durumu:
   0: İyi: belirgin olmayan omurlar, pelvik veya omurga kemikleri
   2: Düzenli: spinal segmentasyon kanıtı, palpe edilebilir pelvik kemikler
   3: Zayıflama: son derece belirgin iskelet, örtmek için çok az et veya hiç et yok
   
   - Davranış:
   0: Normal: Ortamınızda etkin ve etkileşimli
   1: Aktivitede hafif düşüş ve daha az etkileşimli
   2: Anormal: aktivitede belirgin düşüş, izole
   3: Anormal: Hareketsiz veya hiperaktivite, olası kendine zarar verme
   
   - Fiziksel görünüm:
   0: Normal: cilt / saç parlak ve gözler parlak
   1: Mumyalama, cilt / saç parlaklık olmadan kaybolur
   2: Kötü cilt/burun salgıları
   3: Kötü cilt, anormal veya kambur duruş
   
   - Davranış bozuklukları:
   0: Yok
   1: Normal hareket edememe
   2: Yiyecek/içeceğe ulaşamayan, diğer hayvanlardan izole
   3: Saklanma / köşeye sıkışma niyeti, uyaranlara cevap vermez (ölmek)
   
   - Klinik bulgular:
   0: Yok
   1: Hipotermi, ateş, hafif solunum yetmezliği
   2: Cerrahi yaranın enfeksiyonu, muko-kanlı sekresyonlarla orta derecede solunum yetmezliği
   3: Kalp yetmezliği, ciddi solunum yetmezliği (siyanoz, açık ağız)
   
   Puan:
   - 1-5: Hayvanları günde bir kez denetleyin.
   - 6-12: Gerekirse destek tedavisi verin.
   - Yukarıdaki parametrelerden herhangi birinde 3 puanı olan veya toplam puanı >12 olan herhangi bir hayvan ötenazi yapılacaktır.
   
   NOT: Hayvanlar, hayvan bakım personeli tarafından günlük olarak ve haftada iki kez araştırma ve veterinerlik ekibi tarafından izlenmelidir.
3. İşlemden ağrı ve sıkıntı beklenmemesine rağmen, herhangi bir hayvan ağrı belirtileri gösteriyorsa, analjezik tedavi verin (tramadol, oral, 2-4 mg / kg, günlük). Herhangi bir hayvan analjezik ilaca cevap vermezse ve kronik ağrı belirtileri gösterirse (çok düşük olasılık), hayvanı anestezik doz aşımı ile ötenazi yapın (sodyum tiyopental, IV, 200 mg / kg).
4. Uygulanan antibiyotik tedavisine rağmen cerrahi yara enfeksiyon belirtileri gösteriyorsa (düşük olasılık), yarayı günlük olarak tedavi edin ve yeni bir antibiyotik rejimi başlatın (sefkinom sülfat, IM, 2 mg / kg, günlük).

10. Ötenazi yöntemi

1. Önceki sedasyon ve anestezi altında, daha önce tarif edildiği gibi, IV sodyum tiyopental doz aşımı (200 mg / kg) uygulayın.
2. Hayati belirtileri izleyerek kardiyorespiratuar arresti ve ölümü doğrulayın (elektrokardiyogram, kan basıncı, kapnografi).

Sonuçlar

MI hayatta kalma oranları ve yeri
Elli yedi domuza LCX marjinal dalında (n = 25; 12 dişi ve 13 erkek) veya koroner arterin birinci ve ikinci çapraz dalları arasındaki LAD'de (n = 32; 16 dişi ve 16 erkek) koroner bobin implantasyonu yapıldı ve 30 gün boyunca takip edildi. LCX marjinal dalında bir MI'ye gönderilen hayvanların hayatta kalma oranı% 80 idi (n = 20). Üç domuz, bobin yerleştirilmeden önce atriyoventriküler (AV) blok ve asistole bağlı ölümcül komplikasyonlar sonucu öl...

Tartışmalar

Bir koroner arterde konuşlandırılan bir bobin, domuzda yeni kardiyovasküler terapötik stratejiler geliştirmek ve test etmek için kullanılabilecek tekrarlanabilir ve tutarlı bir klinik öncesi reperfüze edilmemiş MI modeli sağlar.

Ellerimizde takipteki mortalite %19 ile MI komplikasyonlarına bağlı olarak, çoğunlukla işlemin ilk 24 saati içinde idi. Tüm bu ölümler, reperfüze edilmemiş MI'nin doğal tarihi ile ilgilidir ve çalışmanın birincil sonuçlarıdır. Bu protok...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
6-F JR4 0-71"guiding catheter	Medtronic	LA6JR40	6F JR4 90 cm Guiding catheter
Adrenaline 1 mg/mL	B.Braun	National Code (NC). 602486	Adrenaline
Atropine 1 mg/mL	B.Braun	NC. 635649	Atropine
Betadine	Mylan	NC. 694109-1	Povidone iodine solution
Bupaq 0.3 mg/mL	Richter Pharma AG	NC. 578816.6	Buprenorphine
Dexdomitor 0.5 mg/mL	Orion Pharma	NC. 576303.3	Dexmedetomidine
Draxxin	Zoetis	NC. 576313.2	Tulathromycin
EMERALD Guidewire	Cordis	502-585	0.035-inch J-tipped wire
External defibrillator	DigiCare	CS81XVET	Manual external defibrillator
Fendivia 100 µg/h	Takeda	NC. 658524.5	Fentanyl transdermal patch
Guidewire Introducer Needle 18 G x 7 cm	Argon	GWI1802	Introducer needle
Heparine 1%	ROVI	NC. 641647.1	Heparin
Hi-Torque VersaTurn F	Abbott	1013317J	0.014-inch 200 cm Guidewire
IsoFlo	Zoetis	50019100	Isoflurane
Ketamidor	Richter Pharma AG,	NC. 580393.7	Ketamine
Lidocaine 50 mg/mL	B.Braun	NC. 645572.2	Lidocaine
MD8000vet	Meditech Equipment	MD8000vet	Multi-parameter monitor
Midazolam	Laboratorios Normon	NC. 624437.1	Midazolam
Prelude.6F.11 cm (4.3").0.035" (0.89 mm).50 cm (19.7").Double Ended.Stainless Steel.6F.16	Merit	PSI-6F-11-035	6F Vascular sheath
Propovet Multidosis 10 mg/mL	Zoetis	NC. 579742.7	Propofol
RENEGADE STC-18 150/20/STRAIGHT/1RO	Boston Scientific	M001181370	150 cm length with 0.017-inch inner diameter Microcatheter
Ruschelit	Teleflex	112482	Endotracheal tube with balloon (#6.5)
SPUR II	Ambu	325 012 000	Airway mask bag unit-ventilation (AMBU)
Vasofix 20 G	B.Braun	4269098	20 G Cannula
Visipaque 320 mg/mL USB 10 x 200 mL	General Electrics	1177612	Iodinated contrast medium
VortX-18 Diamond 3 mm/3.3 mm	Boston Scientific	M0013822030	Coil
WATO EX-35	Mindray	WATO EX-35Vet	Anesthesia machine