Valutazione funzionale del cuore del donatore durante la perfusione ex situ : approfondimenti dai loop pressione-volume e dall'ecocardiografia di superficie

Riepilogo

Manca un approccio affidabile e non invasivo per la valutazione funzionale del cuore donatore durante la perfusione cardiaca ex situ normotermica (NESP). Descriviamo qui un protocollo per la valutazione ex situ delle prestazioni miocardiche utilizzando l'ecocardiografia epicardica e il metodo del catetere di conduttanza.

Abstract

Il trapianto di cuore rimane il trattamento gold standard per l'insufficienza cardiaca avanzata. Tuttavia, l'attuale carenza critica di organi ha portato all'assegnazione di un numero crescente di cuori di donatori con criteri estesi. Questi innesti marginali sono associati ad un alto rischio di fallimento primario dell'innesto e possono trarre beneficio dalla perfusione ex situ prima del trapianto. Questa tecnologia consente una conservazione estesa degli organi utilizzando la perfusione di sangue ossigenato caldo con monitoraggio metabolico continuo. L'unico dispositivo NESP attualmente disponibile per la pratica clinica perfonde l'organo in uno stato non funzionante scaricato, che non consente la valutazione funzionale del cuore pulsante. Abbiamo quindi sviluppato una piattaforma originale di NESP in condizioni di modalità di lavoro con regolazione del precarico ventricolare sinistro e del postcarico. Questo protocollo è stato applicato nei cuori suini. La valutazione funzionale ex situ del cuore è stata ottenuta con cateterismo di conduttanza intracardiaca ed ecocardiografia di superficie. Insieme ad una descrizione del protocollo sperimentale, riportiamo qui i principali risultati, nonché le perle e le insidie associate all'acquisizione dei loop pressione-volume e della potenza miocardica durante la NESP. Le correlazioni tra reperti emodinamici e variabili ecografiche sono di grande interesse, soprattutto per un'ulteriore riabilitazione dei cuori dei donatori prima del trapianto. Questo protocollo mira a migliorare la valutazione dei cuori dei donatori sia per aumentare il pool di donatori che per ridurre l'incidenza del fallimento del trapianto primario.

Introduzione

Il trapianto di cuore è il trattamento gold standard per l'insufficienza cardiaca avanzata, ma è limitato dall'attuale carenza di organi¹. Un numero crescente di cuori di donatori con criteri estesi (età >45 anni, fattori di rischio cardiovascolare, basso flusso prolungato, disfunzione ventricolare sinistra acuta secondaria a tempesta catecolaminergica) sono assegnati con un aumentato rischio di fallimento del trapianto primario². Inoltre, i cuori donati dopo morte circolatoria controllata (DCD) possono presentare lesioni miocardiche secondarie a ischemia calda prolungata³. Pertanto, è necessaria una migliore valutazione di questi cuori di donatori prima del trapianto, in particolare per valutare la loro idoneità al trapianto di cuore ^4,5.

La perfusione ex situ normomica (NESP) preserva il cuore pulsante utilizzando sangue ossigenato caldo. L'unico dispositivo disponibile in commercio per NESP preserva il cuore in uno stato non funzionante (modalità Langendorff). Questo approccio è stato inizialmente applicato per espandere la conservazione dell'innesto oltre il periodo critico di 4 ore di ischemia fredda⁶. Un altro importante vantaggio di questa tecnologia è quello di fornire una valutazione continua della vitalità miocardica basata sulla concentrazione di lattato nel perfusato⁶. Tuttavia, questa valutazione biochimica non è mai stata correlata con gli esiti post-trapianto fino ad oggi. Allo stesso modo, la modalità Langendorff per NESP non consente la valutazione emodinamica e funzionale del cuore prima del trapianto. Alcuni autori hanno riportato il potenziale beneficio del cateterismo intracardiaco durante la NESP per prevedere il recupero miocardico dopo il trapianto⁷.

Il presente rapporto mira a fornire una metodologia riproducibile per valutare le prestazioni cardiache del donatore durante la NESP. Abbiamo modificato il circuito per consentire la perfusione in modalità di lavoro e, quindi, per l'acquisizione di variabili funzionali non invasive con ecocardiografia epicardica. L'indice di lavoro miocardico, una variabile indipendente dal carico, è stato registrato utilizzando loop pressione-deformazione. Abbiamo studiato le relazioni tra lavoro miocardico e variabili emodinamiche ottenute dal cateterismo intracardiaco per conduttanza.

Protocollo

Il presente protocollo è stato approvato dal comitato etico locale sugli esperimenti sugli animali e dal Comitato istituzionale per il benessere degli animali (APAFIS # 30483-2021031811339219 v1, Comitato etico degli animali dell'Università di Parigi Saclay, Francia). Gli animali sono stati trattati in conformità con le linee guida per la cura e l'uso degli animali da laboratorio sviluppate dal National Institute of Health e con i principi di cura degli animali da laboratorio sviluppati dalla National Society for Medical Research.

NOTA: Le procedure chirurgiche sono state eseguite sotto stretta sterilità utilizzando le stesse tecniche utilizzate per un essere umano. Le procedure sperimentali includevano grandi suinetti bianchi (45-60 kg) e venivano eseguite in anestesia generale.

1. Protocollo di condizionamento e anestesia degli animali

1. Lasciare che gli animali si acclimatino per 7 giorni, con congeneri e arricchimento ambientale, per garantire il benessere degli animali.
2. Non nutrire gli animali 12 ore prima della loro inclusione nel protocollo sperimentale.
3. Eseguire una premedicazione 30 minuti prima della procedura con un'iniezione intramuscolare di una miscela equimolare di tiletamina e zolazepam (10 mg / kg) nei muscoli del collo.
4. Una volta che l'animale è sedato, inserire un catetere nella vena dell'orecchio e indurre l'anestesia generale con un bolo endovenoso di propofol (2 mg/kg) combinato con la somministrazione di atracurio (2 mg/kg).
5. Intubare l'animale con una sonda orotracheale da 7,5 mm.
6. Monitorare l'animale con ECG continuo, CO 2 espiratorio e ossimetria.
7. Mantenere l'anestesia generale con isoflurano inalato (2%) miscelato con supplemento di ossigeno al 40%.

2. Valutazione emodinamica ed ecocardiografica in situ del cuore

NOTA: La valutazione emodinamica viene eseguita con un catetere Swan Ganz, mentre la valutazione funzionale basale del cuore viene eseguita mediante ecocardiografia transtoracica.

1. Inserire per via percutanea una guaina francese 8 (Fr) nel tronco venoso brachiocefalico utilizzando la tecnica Seldinger⁸.
2. Dopo aver de-aired il catetere e impostato la pressione 0, inserire il catetere Swan Ganz nella guaina 8 Fr fino a quando non viene osservato un profilo di pressione polmonare sullo schermo di monitoraggio.
3. Ottenere la pressione di occlusione arteriosa polmonare spingendo il catetere Sawn-Ganz nella circolazione polmonare mentre il palloncino è gonfiato.
4. Valutare la gittata cardiaca utilizzando l'approccio di termodiluizione mediante infusione di 10 mL di soluzione salina fredda (4 °C) nella linea prossimale del catetere Swan Ganz. Ripetere la misurazione tre volte.
5. Valutare la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) utilizzando la tecnica Simpson biplano⁹.
6. Esplorare la valvola aortica e la radice aortica per identificare qualsiasi disturbo strutturale o rigurgito aortico superiore al grado 2 che potrebbe compromettere la perfusione ex situ del cuore attraverso l'aorta ascendente (Figura 1).

3. Descrizione e priming della macchina per perfusione normothermic ex situ (NESP)

NOTA: Un modulo NESP modificato viene utilizzato per eseguire in alternativa la perfusione di Langendorff e la perfusione in modalità di lavoro. In breve, collegare la linea aortica del circuito a una camera di conformità tramite un connettore a Y. Aggiungere un ossigenatore pediatrico e un serbatoio di cardiotomia (70-80 cm di altezza sopra il connettore aortico del modulo) per fornire un postcarico ventricolare sinistro di circa 70 mmHg durante la modalità di lavoro. Collegare un altro serbatoio di cardiotomia (7-10 cm di altezza sopra il connettore aortico del modulo) alla linea di afflusso principale utilizzando un connettore a Y per fornire un precarico dell'atrio sinistro di circa 10 mmHg durante la modalità di lavoro (Figura 2). Il flusso coronarico viene valutato con un sensore di flusso collegato alla cannula polmonare. Una pompa centrifuga, un ossigenatore a membrana e una macchina riscaldatore-raffreddatore sono collegati al circuito (Figura 2). Per le descrizioni delle soluzioni, fare riferimento alla Tabella 1.

1. Innescare il circuito di perfusione con la soluzione di adescamento (Tabella 1).
2. Impostare la potenza della pompa a 1500 ml/min.
3. Aggiungere il sangue recuperato dal maiale donatore (1200-1500 ml) nel circuito.
4. Impostare il miscelatore del gas per ottenere una pressione parziale dell'ossigeno >250 mmHg.
5. Collegare la soluzione di manutenzione e la soluzione adrenalinica (Tabella 1) al circuito e impostare l'uscita iniziale rispettivamente a 5 mL/h e 0,1 mL/h.
6. Impostare la temperatura del perfulato a temperatura ambiente (RT) prima del posizionamento del cuore nel modulo di perfusione.
7. Durante la modalità di lavoro, collegare una siringa di dobutamina con una concentrazione di 2,5 mg/ml (uscita tra 0,04-0,12 mg/h).

4. Approvvigionamento cardiaco e strumentazione per la perfusione cardiaca ex situ normotermica

1. Approvvigionamento di cuore
   1. Posizionare l'animale in posizione supina e continuare a mantenere l'anestesia generale.
   2. Eseguire una sternotomia mediana e aprire il pericardio.
   3. Sospendi il pericardio con quattro suture di soggiorno.
   4. Posizionare le suture in polipropilene 4-0 sull'atrio destro e sull'aorta ascendente per fissare gli incannulamenti con lacci emostatici.
   5. Dopo infusione di eparina (300 UI/kg) e un'attenta dissezione della radice aortica, inserire una cannula venosa a doppio stadio nell'atrio destro per la raccolta del sangue e una cannula a lume singolo nell'aorta ascendente per l'infusione di cardioplegia.
   6. Isolare la vena cava superiore e inferiore con lacci emostatici silastici.
   7. Collegare la cannula venosa a una sacca per la raccolta del sangue contenente 10.000 UI di eparina non frazionata.
   8. Posizionare il corpo del maialino nella posizione Trendelenburg per migliorare il drenaggio del sangue nella sacca di raccolta.
   9. Dopo aver completato la raccolta del sangue, bloccare l'aorta ascendente, infondere cardioplegia Del Nido nella radice aortica (Tabella 1) e controllare che l'aorta ascendente sia sotto pressione (nessun rigurgito aortico).
   10. Scaricare l'atrio destro e sinistro aprendo rispettivamente la vena cava inferiore e la vena polmonare destra, mentre la vena cava superiore è bloccata da un laccio emostatico.
   11. Una volta completata l'infusione di cardioplegia, ligate la vena emiaziggos sinistra con due punti di polipropilene 4-0.
   12. Procedere all'approvvigionamento cardiaco, mantenendo 2 cm del tronco polmonare insieme alla parete posteriore dell'atrio sinistro.
   13. Verificare che non vi sia forame ovale pervio ispezionando il setto atriale e chiuderlo se necessario utilizzando suture in polipropilene 4-0.
2. Strumentazione del cuore prima della NESP
   1. Porre il cuore in una soluzione salina a 4 °C e separare l'aorta ascendente dal tronco polmonare. Verificare che la valvola aortica e gli osti coronarici non siano feriti.
   2. Inserire quattro punti di sutura (4-0 polipropilene) 5 mm sotto la sezione distale dell'aorta ascendente e inserire la cannula per infusione nell'aorta. Stringere un morsetto attorno all'aorta per fissare la cannula.
   3. Inserire una cannula di drenaggio nel tronco polmonare e fissare con una sutura in polipropilene 3-0.
   4. Chiudere la vena cava inferiore e superiore con suture in polipropilene 5-0.
   5. Chiudere la parete posteriore dell'atrio sinistro con una sutura in polipropilene 4-0.
   6. Inserire una cannula di sfiato sinistra attraverso la parete posteriore della parete dell'atrio sinistro e intrappolare un laccio emostatico intorno.
   7. Inserire una cannula di precarico nell'appendice atriale sinistra e intrappolare un laccio emostatico.

5. Collegamento alla macchina NESP e rianimazione del cuore

NOTA: Prima della strumentazione del cuore, assicurarsi che i materiali necessari per la rianimazione siano disponibili accanto al circuito di perfusione, in particolare un defibrillatore con sonde interne e un pacemaker esterno con elettrodi epicardici. Assicurarsi che la linea di pressione sia collegata alla linea aortica e che il sensore di uscita sia posizionato sulla linea di flusso coronarico. La linea di postcarico deve essere bloccata, così come la linea di precarico del circuito della modalità di lavoro.

1. Ridurre il flusso della pompa a 200 ml/min.
2. Collegare il cuore al connettore aortico dopo aver disazionato il connettore. Assicurarsi che il cuore sia collegato in modo appropriato al modulo di perfusione in modo che le pareti ventricolari inferiori e l'atrio sinistro e destro siano di fronte all'operatore. Evitare di torcere l'aorta ascendente per prevenire il rigurgito aortico.
3. Regolare la pressione aortica a 30 mmHg a RT.
4. Durante la rianimazione, eseguire un massaggio cardiaco regolare fino a ripristinare il ritmo sinusale.
5. Aumentare lentamente il flusso della pompa entro 15-25 minuti con incrementi di 50 ml / min per ottenere una pressione aortica di 65 mmHg. Allo stesso tempo, aumentare la temperatura del perfusato con incrementi di 2-4 °C fino a raggiungere i 37 °C.
6. Una volta che la pressione aortica è a 65 mmHg e la temperatura del perfusato è a 37 °C, erogare una scossa elettrica a 5 J se necessario, e ripetere fino a quando il ritmo sinusale è ripristinato.
7. Fissare un elettrodo epicardico sulla parete posteriore ventricolare destra e collegarlo a un pacemaker esterno. Ritmo del cuore a 80 BPM per overdrive ritmo spontaneo.
8. Collegare la cannula polmonare alla linea di flusso coronarico.
9. Eseguire campioni di sangue arterioso e venoso per analisi gassose e biochimiche del perfuffato. Registrare la concentrazione iniziale di lattato e correggere i disturbi biochimici per raggiungere i seguenti obiettivi: glucosio >1 g / L, K + 3,5-5,5 mmol / L, Ca² + 1,0-1,20 mmol / L, pH 7,35-7,45, Na ⁺ 135-145 mmol / L e HCO3- ^20-24 mmol / L.
10. Regolare il flusso della pompa per raggiungere una pressione aortica media di 65-75 mmHg e un flusso coronarico di 650-850 ml / min.
11. Eseguire l'analisi dei gas del sangue artero-venoso ogni 15 minuti per garantire che l'estrazione miocardica del lattato sia efficace. Se il lattato venoso è superiore al lattato arterioso, aumentare la pressione aortica media a 80 mmHg diminuendo la soluzione di mantenimento e controllare la concentrazione di lattato 15 minuti dopo. Se la clearance del lattato artero-venoso è ancora compromessa, aumentare il flusso coronarico a >850 ml e controllare la concentrazione di lattato 15 minuti dopo.

6. Modalità di lavoro

NOTA: L'efficiente clearance artero-venosa del lattato si ottiene di solito entro 30 minuti dall'inizio della perfusione di Langendorff. La modalità di lavoro può quindi essere avviata collegando la cannula di precarico al serbatoio di precarico (questa linea è stata precedentemente bloccata durante la modalità Langendorff). Allo stesso modo, la linea di postcarico è collegata alla linea aortica (Figura 2). Impostare il sensore di flusso sulla linea di postcarico per misurare la gittata cardiaca.

1. Aprire la linea di precarico e regolare il flusso della pompa per garantire un riempimento stabile del serbatoio di precarico. Durante questo periodo, l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro sono progressivamente pieni di sangue.
2. Aprire la linea di postcarico aortica e bloccare la linea principale del circuito utilizzato per la perfusione di Langendorff. Il serbatoio di postcarico viene progressivamente riempito. Garantire il drenaggio del serbatoio mediante una linea di troppo pieno che riporta il perfufuto al serbatoio principale del circuito.
3. Iniziare l'infusione di dobutamina a 0,04 mg/min.
4. Eseguire l'analisi dei campioni di emogas arterioso e venoso per garantire che l'estrazione miocardica del lattato sia ancora efficace.
5. Una volta che la gittata cardiaca è stabile, eseguire la valutazione emodinamica invasiva insieme alle misurazioni ecografiche epicardiche.

7. Valutazione del circuito pressione-volume (PV) con il metodo della conduttanza

NOTA: Tutte le fasi di calibrazione devono essere eseguite in modalità di lavoro.

1. Posizionamento del catetere PV nel ventricolo sinistro
   1. Pulire il catetere di conduttanza pigtail 7 Fr con soluzione salina e collegarlo all'interfaccia hardware.
   2. Spingere delicatamente il catetere nella guaina introduttrice 8 Fr precedentemente inserita attraverso il tetto dell'atrio sinistro per essere allineata con la valvola mitrale.
   3. Non appena il catetere attraversa la valvola mitrale, regolare la posizione appropriata, considerando i segnali ottimali di pressione e volume. Se c'è troppo rumore, spostare delicatamente il catetere di conduttanza per migliorare la qualità dei loop.
2. Calibrazione del catetere ad anello fotovoltaico
   1. Calibrazione della pressione
      1. Una volta che il catetere di conduttanza è posizionato in modo appropriato nel ventricolo sinistro, aprire l'interfaccia di calibrazione sul software e calibrare il valore della pressione utilizzando il software di acquisizione per le misurazioni della conduttanza.
      2. Avviare la registrazione, selezionare 0 mmHg di pressione e 100 mmHg sull'interfaccia di controllo e registrare per 5 s ciascuno.
      3. Quindi, interrompere la registrazione e aprire l'interfaccia di calibrazione della pressione. Abbinare il segnale corrispondente al livello di pressione.
      4. Una volta calibrato, verificare che il segnale corrisponda ai valori ottenuti dal monitoraggio invasivo della pressione arteriosa.
   2. Calibrazione del volume
      1. Calibrazione della conduttanza
         1. Aprire l'interfaccia di controllo sul software per le misure di conduttanza.
         2. Avviare la registrazione, uno dopo l'altro, selezionare i volumi suggeriti dall'interfaccia di calibrazione.
         3. Lascia che l'interfaccia registri per 5 s ciascuno, quindi interrompi la registrazione.
         4. Utilizzare la traccia dei dati ottenuta e aprire l'interfaccia di calibrazione del volume.
         5. Abbinare la traccia corrispondente al livello di pressione.
      2. Calibrazione del volume parallelo
         1. Il tessuto cardiaco circostante conduce elettricità e contribuisce al segnale del volume complessivo. Rimuovere questo volume parallelo per una misurazione accurata del volume (calibrazione post-elaborazione).
         2. Per valutare il volume parallelo in questa configurazione (parete miocardica), iniettare 10 cc di soluzione salina ipertonica (4%) nella linea dell'atrio sinistro una volta.
         3. Non ripetere l'operazione per evitare l'ipernatriemia.
3. Calibrazione del fattore di correzione del campo
   1. Inserire il valore del volume della corsa ottenuto dalle misurazioni ecografiche.
      NOTA: Il fattore alfa sarà calcolato considerando il rapporto tra i volumi di ictus ottenuti mediante misurazioni ecografiche o cateterismo di conduttanza.
4. Raccolta dati FV
   1. Interrompere la stimolazione epicardica del cuore per evitare interferenze con il segnale di conduttanza. Registrare i dati in uno stato stazionario quando il segnale è stabilizzato (Figura 3)
   2. Selezionare una serie di 10 cicli consecutivi e aprire il software di analisi. Il software fornirà automaticamente il lavoro di corsa, il lavoro di corsa pre-reclutabile, il massimo dP / dt, il minimo dP / dt e l'indice tau.
   3. Per ottenere la relazione pressione-volume sistolica finale e la relazione pressione-volume diastolica finale, registrare il segnale durante l'occlusione di precarico. Bloccare gradualmente la linea di perfusione atriale fino a quando la riduzione del precarico è efficace (Figura 4). Quindi rilasciare lentamente il morsetto.

8. Valutazione ecocardiografica epicardica del cuore in uno stato di lavoro

1. Acquisizione di loop ad ultrasuoni
   1. Posizionare tre elettrodi epicardici ECG collegati alla macchina per ecocardiogramma.
   2. Applicare un drappo sterile intorno al cuore e utilizzare una sonda transesofago.
   3. Applicare la sonda alla parete superiore dell'atrio sinistro e ruotare manualmente il trasduttore fino ad ottenere una vista a quattro camere (Figura 5).
   4. Avviare il software di acquisizione ecocardiografica per la valutazione delle prestazioni miocardiche utilizzando la modalità X-plan.
   5. Quindi, eseguire il motore della sonda ad ultrasuoni per ottenere viste a tre e due camere. L'analisi di queste viste consente di misurare la frazione di eiezione del ventricolo sinistro e la tensione longitudinale globale⁹.
2. Valutazione dell'indice di lavoro miocardico (MWI)
   1. Procedere all'acquisizione di viste a quattro, tre e due camere e registrare la pressione arteriosa simultanea (Figura 6).
   2. Valuta la deformazione longitudinale globale utilizzando queste viste e il software MWI aperto. Utilizzare la pressione sanguigna invasiva rilevata dal sensore esterno sul circuito di perfusione durante l'acquisizione del loop.
   3. Notifica manualmente al software i tempi esatti di apertura e chiusura delle valvole aortica e mitrale.
      NOTA: il software MWI fornirà automaticamente MWI globale, lavoro costruttivo, lavoro sprecato e lavoro efficace.

Risultati

Abbiamo qui descritto un protocollo NESP in uno stato di lavoro monoventricolare, utilizzando un modulo di perfusione cardiaca modificato solitamente impiegato nella pratica clinica per la perfusione Langendorff del cuore del donatore prima del trapianto. Questo modello di maialino di NESP utilizzando l'attuale modulo personalizzato è stato sviluppato nel 2019. Le modifiche del circuito furono minori, poiché la maggior parte del circuito di perfusione fu riutilizzato per esperimenti. Il cappuccio del modulo forniva una...

Discussione

Ci sono alcuni passaggi critici da considerare nel protocollo NESP. La valutazione preliminare in situ del cuore è rimasta importante, soprattutto considerando la valvola aortica che non dovrebbe presentare un significativo rigurgito aortico (grado 2 o superiore); in caso contrario, la rianimazione del cuore sarà compromessa durante il periodo di Langendorff a causa della compromissione della perfusione coronarica e dell'ischemia miocardica. L'avvio del WM dopo la perfusione di Langendorff è stata una manovr...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3T Heater Cooler System	Liva Nova, Châtillon, France	IM-00727 A	Extracorporeal Heater Cooler device
4-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S15B	sutures
5-0 polypropylene suture	Peters, bobigny, France	20S10B	sutures
Adenosine	Efisciens BV, Rotterdam, Netherlands	9088309	Drugs for the ex-vivo perfusion
Adrenaline	Aguettant, Lyon, France	600040	Drugs for the ex-vivo perfusion
Atracurium	Pfizer Holding France, Paris, France	582547	Drugs for the induction of the anesthesia
DeltaStream	Fresenius Medical Care, L’Arbresle, France	MEH2C4024	Extracorporeal blood pump
EKG epicardial electrodes	Cardinal Health LLC, Waukegan, Illinois, USA	31050522	EKG detection electrodes
External pacemaker	Medtronic Inc. Minneapolis, Minneapolis, USA	5392	Pacemaker device
Glucose 5%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400891780017	Drugs for the priming solution
Heart Perfusion Set, Organ Care System	Transmedics, Andover, MA, USA	Ref#1200	Normothermic ex-vivo heart perfusion device
Intellivue MX550	Philips Healthcare, Suresnes, France	NA	Permanent monitoring system
Istat 1	Abbott, Chicago, Ill, USA	714336-03O	Blood Analyzer machine
Labchart	AD Instruments Ltd, Paris, France	LabChart v8.1.21	Pressure Volume loops aquisition software
Magnesium	Aguettant, Lyon, France	564 780-6	Drugs for the cardioplegia
Magnesium Sulfate	Aguettant, Lyon, France	600111	Drugs for the cardioplegia
Mannitol 20%	Macopharma, Mouvoux, France	3400891694567.00	Drugs for the cardioplegia
Methylprednisolone	Mylan S.A.S, Saint Priest, France	400005623	Drugs for the priming solution
Millar Conductance Catheter	AD Instruments Ltd, Paris, France	Ventri-Cath 507	Pressure Volume loops conductance catheter
MWI software	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	software used for the Ultrasound echocardiographic machine
Orotracheal probe	Smiths medical ASD, Inc., Minneapolis, Minneapolis, USA	100/199/070	probe for the intubation during anesthesia
Potassium chloride 10%	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	3400892691527.00	Drugs for the cardioplegia
Propofol	Zoetis France, Malakoff, France	8083511	Drugs for the induction of the anesthesia
Quadrox-I small Adult Oxygenator	Getinge, Göteborg, Sweden	BE-HMO 50000	Extracorporeal blood oxygenator
Ringer solution	B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany	DKE2323	Drugs for the cardioplegia
Sodium Bicarbonate	Laboratoire Renaudin, itxassou, France	3701447	Drugs for the cardioplegia
Sodium chloride	Aguettant, Lyon, France	606726	Drugs for the priming solution
Swan Ganz Catheter	Merit Medical, south jordan, utah, USA	5041856	Right pressure and cardiac output probe
Tiletamine	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia
Transesophagus probe (3–8 MHz 6VT)	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic transesophagus probe
Vivid E95 ultraSound Machine	General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA	NA	Ultrasound echocardiographic machine
Xylocaïne 2%	Aspen, Reuil-malmaison, France	600550	Drugs for the cardioplegia
Zolazepam	Virbac France, Carros, France	3597132126021.00	Drugs for the induction of the anesthesia